ОШИБКИ, ОПАСНОСТИ И ОСЛОЖНЕНИЯ В ДЕТСКОЙ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

И.А. Абушкин, А.Н. Котляров, Л.Б. Новокрещенов, М.З. Имамов,

В.А. Яковенко, Н.М. Ростовцев.

Лечение детей с заболеваниями толстой и прямой кишок являются одним из сложных разделов детской хирургии. Ошибки, допускаемые как педиатрами, так и детскими и общими хирургами на этапах диагностики и лечения, часто ведут к инвалидности ребенка, а подчас и к его гибели. В основу нашего доклада положен опыт лечения детей с данной патологией в ДХО ЧОКБ за последние пять лет (1993-1998 годы).

Всего с 1993 по 1998 год мы лечили 122 ребенка в возрасте от1 дня до 15 лет с различными заболеваниями толстой и прямой кишок. Аноректальные аномалии составили наиболее многочисленную группу. Атрезия прямой кишки и заднего прохода составляла наблюдалась у 32 детей. Высокие атрезии прямой кишки были у 7 детей, из них у 4 со свищом в мочевой пузырь, у 2 - в уретру и у 1 ребенка - во влагалище. Промежуточная атрезия прямой кишки наблюдалась у 2 детей со свищом в преддверие влагалища. Наибольшую группу составили дети с низкой атрезией прямой кишки (23 ребенка) Из них у 6 детей свищ отсутствовал, еще у 6 больных свищ открывался в преддверие влагалища и у остальных 11 детей - на промежность.

Диагностика низкой атрезии прямой кишки со свищом на промежность казалось бы не создает каких-либо трудностей, однако и здесь допускается ошибка, когда промежностный свищ принимают за эктопию ануса. Мы наблюдали 4 таких детей. Следует помнить, что эктопия ануса не ведет к нарушению эвакуации из прямой кишки. В то же время, даже относительно широкий промежностный свищ затрудняет опорожнение прямой кишки и за 1-2 года может привести к вторичному мегаколону с последующим увеличением объема операции. Пальцевое исследование прямой кишки при промежностном свище всегда выявляет истончение передней полуокружности наружного сфинктера с 10 до 2 «часов» и уменьшение так называемой «передней» промежности (промежутка между анусом и задней комиссурой больших половых губ).

Диагностика бессвищевой формы атрезии прямой кишки и ануса так же проста. Но, к сожалению, в родильных домах не всегда у новорожденных проверяют наличие всех физиологических отверстий и только с развитием клиники низкой кишечной непроходимости назначается очистительная клизма и выясняется, что поставить ее невозможно. Уровень стояния слепого мешка прямой кишки определяется по наличию в нем газа исследованием по Вангенстину. Чтобы газ дошел до дистальной части прямой кишки нужно не менее 18 часов от рождения. Слишком раннее рентгенологическое исследование ведет к гипердиагностике высокой атрезии прямой кишки и к неоправданному увеличению объема исследования.

Промежностная проктопластика при низкой атрезии прямой кишки без свища на первый взгляд несложна. Однако недостаточная мобилизация кишки во время операции ведет в последующем к рубцеванию вновь сформированного ануса. Поэтому даже при гладком течении послеоперационного периода такие дети должны наблюдаться хирургом и при необходимости получать профилактическое бужирование ануса. Мы наблюдали ребенка после промежностной проктопластики с выраженным рубцовым сужением ануса до 3 мм, мегаколоном, резкими изменениями леватора ануса. Для восстановления данных нарушений потребовалось наложение сигмостомы с последующей сфинктеролеваторопластикой и закрытием свища сигмовидной кишки.

При наличии свища на промежность экстренной операции не требуется. Если свищ узок, то он, чаще всего, легко бужируется до необходимого диаметра. Плановую операцию в таких случаях мы выполняем в возрасте около года. Хотя в настоящее время во многих отделениях хирургии новорожденных идет тенденция к омоложению сроков операции до 3-4 мес. Последние 2 года мы не просто рассекаем свищ, удаляем избыток слизистой и подшиваем ее (операция Соломона), но, учитывая, что всегда имеется расщепление передней полуокружности подкожной и частично поверхностной порций наружного сфинктера ануса - мы производим полное их восстановление, т.е аносфинктеропластику. Особенно считаем важным этот момент для девочек, т.к. полноценная «передняя» промежность с достаточной мышечной и кожной перемычкой важна как для процесса рождения, так и для полноценной половой жизни. Операции в данном объеме при данной патологии выполняет только А. Репа, но при этом мышцы рассекаются сагиттально сзади, что мы считаем ненужным при таком уровне атрезии прямой кишки.

Гораздо больше сложностей представляет собой лечение атрезии прямой кишки со свищом в прддверие влагалища. При плохом опорожнении кишечника через этот свищ мы не советуем проводить его бужирование, т.к. последнее увеличивает диаметр свища только за счет разрыва его передней тонкой стенки, интимно связанной с задней стенкой влагалища, что в дальнейшем затрудняет пластическую операцию. В этих случаях на первый момент достаточно сделать больной масляную клизму через свищ. В дальнейшем показано наложение раздельной сигмостомы на проксимальный отдел кишки как этап подготовки к радикальной операции. Свищ в преддверие влагалища в ряде случаев сочетается с расположением дистального отдела прямой кишки на уровне леватора ануса, так называемая промежуточная атрезия прямой кишки. При таком варианте порока развития мобилизации прямой кишки ср стороны промежности может быть недостаточно, фиксация низведенной кишки к коже . мышцам промежности с натяжением чревата прорезыванием швов, подтягиванием кишки вверх, развитием парапроктита и рецидивом свища, что мы наблюдали у одной больной. В этих случаях необходимо расширить объем операции вплоть до внутрибрюшной мобилизации сигмовидной кишки.

Высокая атрезия прямой кишки чаще всего сочетается с ректовезикальным или ректоуретральным свищом, а у девочек еще со свищем во влагалище. При такой патологии, как и при ректовестибулярных свищах (о чем говорилось выше), оперативное лечение начинается с наложения колостомы. Радикальные операции при данной патологии у новорожденных дают высокую летальность и плохие конечные результаты.