ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Доцент Г.А. Редькин, кандидат мед. наук П.П. Павленко, А.Г. Редькин

Постоянное увеличение числа больных с патологией печени привело в настоящее время к тому, что по данным Всемирной организации здравоохранения болезни печени, как причина смерти населения земного шара в структуре смертности вышли на 8-е место.

Среди всех заболеваний печени особое место отводится циррозу печени как наиболее тяжелому заболеванию, приводящему к инвалидизации больного.

Особые трудности при лечении больных циррозом печени возникают при осложнении цирроза печени синдромом портальной гипертензии.

В клинике госпитальной хирургии ЧГМА на базе 1 хирургического отделения ОКБ (областной гематологический центр) с 1973 по 1997 г.г. находилось на лечении 546 больных с синдромом портальной гипертензии, у большинства из них (491 человек) причиной нарушения внутрипеченочной гемодинамики был цирроз печени.

Хирургическое лечение цирроза печени с синдромом портальной гипертензии продолжает оставаться одной из трудных областей хирургической гепатологии, что обусловлено многообразием клинических проявлений и отсутствием эффективных операций.

Начиная с 1973 г. в клинике использовались два принципиально отличающихся метода: наложение сосудистых порто-кавальных анастомозов и операции разобщения воротной и верхней полой вен путём прошивания вен пищевода и ветвей, идущих к ним.

Известно, что шунтирование вен портальной системы с системой нижней полой вены является наиболее эффективным методом лечения портальной гипертензии. Нами выполнены вено-венозные анастомозы у 57 больных (прямой порто-кавальный анестомоз, центральный или дистальный сплено-ренальный анастомоз, Н-образный мезентерико-кавальный анастомоз). В послеоперационном периоде умерло 10 больных (их них 9 человек с внутрипеченочным блоком портального кровообращения). Причинами смерти больных были рецидив кровотечения вследствие тромбоза анастомоза или прогрессирование печеночной недостаточностью.

В случаях невозможности наложения сосудистых анастомозов (технические трудности; анатомические особенности анастомози-руемых сосудов) производилась деваскуляризация нижней трети пищевода и верхней трети желудка в сочетании со спленэктомией, гемиэзофаготомией и прошиванием вен желудочно-пищеводного перехода - 54 больных.

После операции умерло 10 больных, причем только у 2-х наблюдался рецидив кровотечения.

С 1986 г. ,чтобы в последнем этапе операции исключить вскрытие просвета пищевода и желудка, что увеличивает риск возникновения гноино-септических осложнений, применяем для воротнонепарного разобщения сборную модель эндопротеза (разработанного в нашей клинике), позволяющей применять её эндоскопически (модификация операции Фосшульте). Разобщение дополняется пара-гастроэзофагальной деваскуляризацией по Сигиура. Обычно в завершение операции мы выполняем фундопликапию по одной из методик.. Эндоскопическая деконструкция эндопротеза в основном выполняется на 3-4 сутки. Погибло четверо больных из 20 прооперированных по данной методике от прогрессирования печеночной недостаточности.

Особые трудности возникали при лечении больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и кардии желудка, что обусловлено прежде всего высокой смертностью среди больных данного контингента, особенно среди лиц, страдающих циррозом печени (из 149 больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода у 129 причиной портальной гипертензии был цирроз печени). Лечение всегда начинали с комплекса консервативных мероприятий, включающий применение зонда Блекмора, гемостатическая терапия, коррекция нарушений гемокоагуляции и профилактика рецидива кровотечений. Остановлено консервативно кровотечение у 99 больных, из них в ближайшие 1-3 недели оперировано 64 человека. В послеоперационном периоде умерло 9 пациентов (рецидив кровотечения, печеночная недостаточность, гнойные осложнения). Из 35 неоперированных больных от печеночной недостаточности умерло 6 человек (у всех цирроз печени).

Консервативное лечение оказалось неэффективным у 50 человек, умерло 15 больных (невозмещенная кровопотеря, прогрессирование печеночной недостаточности). 35 пациентов оперированы не высоте кровотечения (умерло 18 больных).

У больных с диуретикорезистентным асцитом (62 человека) операцией выбора считали перитонеовенозное шунтирование. По мере накопления, асцитическая жидкость поступает через шунт из брюшной полости в правое предсердие. Чтобы не было заброса крови в брюшную полость, между венозной и брюшной частями устанавливается искусственный клапан, который обеспечиьает односторонний ток асцитической жидкости.

Данная операция позволяет достичь стойкий лечебный эффект (улучшалось самочувствие больного, значительно снижались дозы диуретиков, увеличивался диурез, уменьшалась окружность живота,).

Опыт работы областного гепатологического центра показал, что лечение больных с синдромом портальной гипертензии должно проводиться к специализированных лечебных учреждениях.