ЯТРОГЕННЫЕ ПОВРЖДЕНИЯ ВНЕПЕЧЕНОЧНЫХ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ ПРИ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ

Доцент Г. А. Редькин, Н .Г. Плеханова, В .Н. Фомин, кандидат мед .наук П.П. Павленко, Н .ф. Зинич, НА. Устинов, А.Г. Редькин, М .Е. Дольников

Проблема хирургического лечения повреждений желчных протоков при холецистэктомии и сформировавшейся вследствие этого рубцовой структуры была и остается одной из сложных в желчной хирургии. Вот почему она всегда в повестке республиканских конференций, международных конгрессов по гепатопанкреатобиллиарной хирургии.

Клиника госпитальной хирургии ЧГМА совместно с коллективом хирургов 1 хирургического отделения ОКЕ с 1980 г. начала выполнять реконструктивные и восстановительные операции при случайных повреждениях желчных протоков как при "свежей" травме, так и при рубцовых стриктурах их. За этот период прооперирован 81 больной. У 12 из них повреждение протоков произошло в нашей клинике, а у 69 в больницах г. Челябинска и области. Мужчин 18 человек и 63 женщины в возрасте от 21 до 75 лет. Средний возраст больных составил 49,7. В 73 наблюдениях внепеченочные желчевыводящие пути повреждены при холецистэктомии (у 48 больных острый холецистит и у 25 хронический), а у 8 человек при резекции желудка.

Причины способствующие случайному повреждению протоков, известны: воспалительные изменения и рубцовые сращения в области печеночно-дуоденальной связки; кровотечение во время операции; аномалия впадения пузырного протока и сосудистая аномалия; легкая холецистэктомия (чрезмерная тракция за шейку желчного пузыря, при этом гепатикохоледох "складывается", принимая вид пузырного протока.

Большое значение имеет своевременная диагностика повреждений.

Ранние клинические проявления полного пересечения и резекции протоков характеризовались наружным желчеистечением (чаще),развитием желчного перитонита, механической желтухи. При полной перевязке протока клиника механической желтухи доминировала.

В случаях обнаружения повреждения гепатикохоледоха во время операции (42 больных) ранение ушивалось сразу же в ходе операции у 25 человек: пристеночное ранение (4) атравматической иглой на скрытом дренаже; при диастазе концов поврежденных протоков до 2 см (21) накладывался билио-билиарный анастомоз атравматической иглой на наружном дренаже-каркасе, проведённом через отдельный разрез холедоха (18) или на скрытом дренаже (3).

В последующем 19 больным потребовались реконструктивные операции с применением транспеченочного сменного дррнажа, вследствие рубцовой стриктуры протока. Наступило выздоровление у 4-х человек с пристеночным повреждением, у одного - резекцией и у одного - с полным пересечением протока.

Наружное дренирование гепатикохоледоха выполнено 12 больным, впоследствии все они оперированы повторно через 15             2

месяца накладывался билио-дигестивный анастомоз на сменном транспеченочном дренаже.

При диастазе концов поврежденных желчных протоков более 2-3 см. выполняли билио-дигестивное шунтирование на наружном дренажа.

Умер один больной от перитонита. Повторная операция потребовалась двум - развилась рубцовая стриктура анастомоза.

У 39 больных повреждение желчных протоков осталось незамеченным во время операции и диагностировано от 3-х суток до 5 недель. Всем им после продолжительной подготовки накладывался билио-дигестивный анастомоз на наружном дренаже, но чаще на сменном транспеч'еночном дренаже (30). Рубцевание анастомоза наступило у 5 больных (при первой операции проводилось дренирование по Фолькеру). Все они повторно оперированы с установлением транспеченочного дренажа. Умерло 5 больных (сепсис, перитонит).

В послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, ежедневное промывание сменного транспеченочного дренажа антисептиками, антибиотиками, дренаж меняли через 3-4 месяца и он оставался в просвете желчеотводящего анастомоза не менее 2-х лет.

Отдаленные результат» лечения прослежены у 48 из 75 человек: хороший результата у 37 (жалоб не предъявляют, не было желтухи, повышения температуры, озноба); удовлетворительный - у 8 (держалась умеренная желтуха в связи с активным билиарным циррозом печени при хорошей проходимости желчеотводящего анастомоза). У 3-х больных результат неудовлетворительный (периодически желтуха, клиника холангита) потребовало повторной операции - бужирования рубцово-суженного анастомоза с установлением вновь транспеченочного сменного дренажа.

Выводы:

1.            Случайное повреждение внепеченочных желчных протоков, если оно обнаружено во время операции, требует немедленного их восстановления путем наложении гарвичного шва (диастаз концов поврежденного протока до 2 см) или билио-дигестивное шунтирование (диастаз более 2-х см) на наружном дренаже при условии большого опыта хирурга в желчной хирургии или наружного дренирования (наложение полного желчного свища) с последующей реконструктивной операцией в специализированных учреждениях.

2.            Реконструктивные желчеотводящие операции с применением сменных транспеченочных дренажей у больных с рубцовыми стриктурами желчных путей устраняют опасность рецидива рубцовой стриктуры.