ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ — РЕЗЮМЕ ПЯТИЛЕТНЕГО ОПЫТА.

А.Н. Тарасов, Н.А. Устинов, В.Н. Фомин, Т.А. Шапошникова,

Е.А. Полторак, Б.Х. Сарсенбаев, Н.ф. Зинич, Ю.А. Чухарев

Последние несколько лет повсеместно отмечено лавинообразное нарастание количества лапароскопических холецистэктомий (ЛХ). Это связано с предварительными отличными результатами этой операции. Однако, все чаще стали появляться работы, посвященные осложнениям ЛХ . Дискуссия о степени безопасности данного варианта оперативного доступа далека от завершения. Специфика интра-и послеоперационных осложнений и методы их снижения освещены недостаточно.

Анализу подвергнуты результаты 794 ЛХ , выполненных в 1994-1998 годах. Экстренно оперировано 21,5% больных с сочетанным хо-ледохолитиазом 37,6% , выраженным ожирением 26,4%. Сочетанные операции грыжесечение, тубэктомия, биопсия печени, удаление поверхностных образований и гемангиом печени, произведены у 12,4% больных. Операции у 759 пациентов выполнены под интратрахеаль-ным наркрзом и у 35 под перидуральным обезболиванием. Сочетание наркоза и местной анестезии всех точек проведения лапаропор-тов выполнено у 57 пациентов. У основной массы больных гемостаз осуществляли электрокоагуляцией.

Интраоперационные осложнения отмечены во время 17,6% операций. Основное количество их было связано с перфорацией желчного пузыря. В современной литературе это не рассматривается как осложнение. Однако, анализ послеоперационного течения показал, что средняя продолжительность послеоперационного лечения у этих больных на 0,8 к/дня больше. Преимущественно это было связано с большей продолжительностью послеоперационной лихорадки. Частота формирования инфильтратов 2,6% и абсцессов 0,03% брюшной полости у этой категории больных была достоверно (Р<0,05) выше, в сравнении с неосложненными операциями - 0,7% и 0% соответственно. Случайные перфорации полых органов (0,06%) имели место в течение первого года освоения этой методики операции. Эти осложнения были своевременно замечены и одномоментно устранены после лапаротомного расширения доступа. Наиболее серьезные осложнения, приведшие к возникновению желчеистече-ния, желчного перитонита и механической желтухи в послеоперационном периоде были обусловлены: повреждением общего желчного протока 0,6% , дефектами наложения клипс на пузырной проток -0,7%, коагуляцией стенки пузырного протока ниже места наложения клипсы 0,06%. Это потребовало выполнения повторных операций, чаще лапаротомий, у отдельных больных - неоднократных в различные сроки раннего послеоперационного периода.

Клинически значимые кровотечения имели место у 1,2% больных. Наиболее частым источником их было ложе желчного пузыря. При этом остановка кровотечения проводилась не только посредством электрокоагуляции ложа , но и введением гемостатических препаратов, что существенно облегчало его остановку и санацию брюшной полости. Объем интраоперационной кровопотери не требовал проведения гемотрансфузионной терапии, но существенно удлинял операцию и увеличивал количество септических осложнений в области пупочной раны и брюшной полости.

Септические осложнения в пупочной ране отмечены у 7,3% оперированных, клинически значимые у 0,6% . Соотносительный анализ этих осложнений с интраоперационной перфорацией желчного пузыря достоверных различий не выявил (Р<0,05). По всей видимости, большее значение для возникновения раневых осложнений имеет хирургическая техника ушивания раны и качество гемостаза в ней. Использование местной анестезии достоверно уменьшило потребность в послеоперационном обезболивании и частоту инфильтратов в области проведения лапаропортов.

Эмболия легочной артерии 0,3% и респираторные осложнения 1,3% достоверно чаще отмечены при выполнении операции под ин-тратрахеальным обезболиванием. (0% и 0,02% соответственно) в сравнении с перидуральной анестезией.

Антибактериальная терапия проводилась у больных подвергнутых ЛХ избирательно - при наличии деструктивного холецистита, перфорации желчного пузыря и (или) повышенной кровоточивости. Сравнительный анализ послеоперационного течения у 64 пациентов получивших интраоперационно 1г цефалоспорина в/в при наличии интраоперационных осложнений с 56 больными, которым интраоперационная антибактериальная терапия не проводилась показал, что частота септических осложнений, длительность послеоперационной лихорадки и стационарного лечения у них достоверно ниже.

Исходы послеоперационных осложнений были непосредственно связаны со сроками их диагностики и коррекции. Так, при обнаружении отклонений от обычного послеоперационного течения во время первого послеоперационного дня, уточнение ситуации требует выполнения УЗИ, КТ и (или) повторной лапароскопии при которой патология может быть устранена. При своевременном выполнении повторных вмешательств дальнейшее послеоперационное течение не отличалось от такового после первичной операции.

При наличии послеоперационного желчеистечения у 5 пациентов патология устранена при повторной лапароскопии адекватным дренированием подпеченочного пространства и коагуляцией дополнительных желчных протоков в ложе желчного пузыря.

Поздняя диагностика интраоперационных осложнений(3 пациента) привела к возникновению разлитого перитонита, потребовавшего выполнения повторных санационных лапаротомий и значительно осложнила восстановление проходимости холедоха.

Анализ 5-летнего опыта результатов ЛХ показал, что количество и тяжесть послеоперационных осложнений зависят от:

Опыта хирургов

Сроков коррекции возникших осложнений

Качества и особенностей анестезии

Рациональной антибактериальной терапии.