ОПЫТ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЗАСТАРЕЛЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КРЕСТООБРАЗНЫХ СВЯЗОК КОЛЕННОГО СУСТАВА ПО МАТЕРИАЛАМ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ЗА 1992-1996 ГОДЫ.

С.А. Лесин

Коленный сустав занимает первое место по частоте повреждений связочного аппарата. По данным литературы /Гиршин С.Г. 1993г. Клименко Г.С. 1992г. .Никитин В.В. 1985г./такие повреждения составляют до 50% всех травм суставов, вследствие того, что, во-первых, коленный сустав является самым большим суставом человека, во-вторых, это опорный сустав, испытывающий значительные, порой запредельные нагрузки, в-третьих, сустав имеет сложную конфигурацию, движения в нем происходят в трех взаимноперпендикулярных осях и плоскостях. В зависимости от механизма травмы возможны изолированные или множественные повреждения капсулы, связок или других структур, при чем по современным данным крестообразные связки являются наиболее часто повреждаемой стабилизирующей структурой коленного сустава. В дальнейшем при отсутствии адекватной диагностики и лечения такие повреждения переходят в разряд застарелых и сопровождаются развитием у большинства больных хронической посттравматической нестабильности коленного сустава, требующей оперативного лечения.

В клинике в течении 1992-1996 годов проведено хирургическое лечение 81 больного с застарелыми повреждениями крестообразных связок коленного сустава. Из них лиц мужского пола было 46/57%/, женского 35/43%/, возраст которых составил от 15 до 58 лет. У всех пациентов отмечались клинические признаки субкопенсированной или реже декомпенсированной посттравматической нестабильности коленного сустава. Большинство больных поступило в ЧОКБ после безуспешного длительного консервативного лечения в больницах по месту жительства, 3-м из наших пациентов ранее была произведена менискэктомия, 5-м лавсано- или аллопластика крестообразных связок, 2-м другие операции на коленном суставе не приведшие к устранению хронической нестабильности последнего. Двое больных оперированы в клинике повторно по поводу разрыва у одного и несостоятельности у второго аллотранспланта, последний пациент реоперирован третий раз - произведена внесуставная аллопластика - вновь с неудовлетворительным результатом. Один из пациентов перенес с промежутком в два года операции аллопластики передних крестообразных связок на обоих коленных суставах. Среди наших пациентов было занято физическим трудом 34 человека, умственным 31, инвалидов и неработающих-16.

Все больные госпитализированы в плановом порядке и после клинико-лабораторного и стандартного рентгенологического обследования оперированы под прос^мг>икг вой или спинальной анестезией. Ревизия полости коленного сустава выполнялась через удлиненный парапателлярный доступ, хирургическое пособие заключалось в резекции поврежденных менисков, санации хрящевых покровов суставных поверхностей, пластике поврежденных связок консервированным аллосухожилием м/берцовой мышцы с костным фрагментом, которое проводилось через сформированные по стандартной методике в бедренной и б/берцовой костях каналы с заклиниванием костного фрагмента в канале мыщелка бедренной кости и вшиванием дистальной части трансплантата в состоянии натяжения при согнутом по ц углом 120 градусов коленном суставе в его фиброзную капсулу.

Выявленные на операции требующие хирургической коррекции причины хронической нестабильности коленного сустава, разделены на следующие группы.

Таблица 1.

Изолированные повреждения: Всего: 43/53%/

Передней крестообразной связки/тип А/- 28 Задней крестообразной связки/тип В/-12 Обе крестообразные связки / тип АВ /- 3 Сочетанные простые повреждения Всего 3 Крестообразные связки + внутренний мениск ПКС+внутр. мениск / тип А1 /-'23 ЗКС+внутр.мениск/ тип В1 /- 2 Всего 26/32%/

Обе КС+вн.мениск/тип АВ1/-1 Крестообразные связки + наружный мениск ПКС+ наружный мениск / тип А2 /- 2 ЗКС+ наружный мениск / тип В2 /-1 Всего 4 /5»/

Обе КС+ наружный мениск/тип АВ2/-1 Крестообразные связки+оба мениска ПКС+ оба мениска/тип А1-2/-1 Всего 1 /1,5'

Сочетанные сложные повреждения Тип С ПКС+внутр. боковая связка/тип АС/- 3 ЗКС+внутр. боковая связка/тип ВС/-1 Обе КС+ внутр. боковая /тип АВС/-1 Всего 7/8,51 ПКС+внутр. боковая+внутр. мениск/тип АС1/- 2 В послеоперационном периоде внешняя иммобилизация как правило не применялась. Осложнений в раннем периоде, влияющих на исход лечения не отмечено. В стационаре пациент получал курс магнитотерапии и ЛФК, и после снятия швов выписывался на амбулаторное лечение по месту жительства со следующими рекомендациями: продолжать занятия ЛфК и физиолечение, ходьба без нагрузки на оперированную ногу в течении 6 недель при помощи костылей, после восстановления активного свободного сгибания в коленном суставе до прямого угла дозированная нагрузка на ногу, переход на ходьбу с тростью. Срок восстановления трудоспособности в зависимости от рода профессиональной деятельности от 8 до 12 недель после операции.

Для оценки отдаленных результатов лечения был использован метод заочного анкетирования. 65 бывшим пациентам были разосланы по почте разработанные в отделении анкеты "оперированного на коленном суставе". Критериями функциональных исходов были избраны: А. степень выраженности болевого синдрома. Б. объем активных движений. В. наличие или отсутствие синовита. Г. стабильность сустава. Д. восстановление трудоспособности. Е. оценка больным результата операции. Каждый из этих показателей по результатам анкетирования оценивался в баллах: Пункт А:1 -плохо-1 балл, 2-удовлетворительно-б баллов,З-хорошо-11 баллов, 4-отлично-12 баллов. Пункты Б, В, Г, Д, Е: 1-плохо-1 балл, 2-хорошо-Н баллов, 3-отлично-1 2 баллов. Интегральный показатель восстановления функции коленного сустава/ИПВ/являлся суммой шести составляющих показателей, градация оценочных баллов которых-1 2, 11,6,1-была подобрана таким образом, чтобы при определении ИПВ сохранялась монотонность оценочного ряда при максимальном соответствии реальных результатов лечения показателям ИПВ.

Таким образом общий результат лечения /ОР/ считается отличным, если каждый из критериев функции был оценен пациентом на “отлично"/ИПВ-72 балла/. ОР определяем как хороший, когда каждый из использованных критериев оценен не ниже чем на "хорошо" /ИПВ-66-71 балл/ Удовлетворительную оценку используем, когда основной параметр самооценки-интенсивность болей-оценен больным на "удовлетворительно", при прочих хороших и отличных оценках /ИПВ 61-66/. Наконец общий результат лечения считаем плохим, если хотя бы один из критериев оценен "неудовлетворительно" /ИПВ менее 61 балла/.

С помощью данной методики прослежены и оценены результаты хирургического лечения застарелых повреждений крестообразных связок коленного сустава у всех ответивших на вопросы анкеты 35 пациентов /см. таблицу 2/,через 1 год/9 пациентов/,2 года/8/,Згода/6/,4 года/7/ и 5 лет/5 пациентов/.

Таблица 2.

Группа Общий результат лечения повреждений отл./726/ хор./71-666/ удовл./65-616/ плохо/менее 616/

Итого

тип А 3 3 - 2/1 после п.о./ 8 тип В - 3 1 2/1 после п.о./ 6 тип А1 6 4 - 3/2 после п.о./13 тип В1 - 1 - - 1 тип АВ2 - - 1 - 1

тип А1-2 - 1 - - 1

тип АС - 1 - 3/1 после п.о./ 4

тип ВС-1 - 1 - - 1

Всего:

абс. число- 9 14 2 10 35

Проценты- 26% 40% 5,5% 28,5% 100%

При анализе неудовлетворительных результатов лечения следует учитывать, что четверо больных из этой группы оперировались повторно на фоне явно декомпенсированной нестабильности коленного сустава, а у одной пациентки плохой результат связан с имевшимся в результате первичной травмы выпадением функции малоберцового нерва.

Выводы:

1.            Метод аллопластического восстановления застарелых повреждений крестообразных связок коленного сустава может быть методом выбора для устранения хронической посттравматической нестабильности при изолированных /тип А, тип В/ и сочетанных простых /тип А1, тип В1/ повреждениях, его применение не показано при сочетанных сложных повреждениях /тип С/ или при повторных операциях.

2.            Применение данной методики оперативного лечения в сочетании с артроскопическими методами ревизии коленного сустава и контроля за правильностью проведения и натяжения аллотрансплантата, а так же усовершенствование методов фиксации дистального конца аллосухожилия /например интерферрентным винтом/, несомненно позволит улучшить результаты лечения застарелых повреждений крестообразных связок.

Резюме

Опыт хирургического лечения застарелых повреждений крестообразных связок коленного сустава по материалам травматологического отделения Челябинской областной клинической больницы за 1992-1996 годы. С.А. Песин.

Проведен анализ лечения 81 больного с хронической посттравматической нестабильностью коленного сустава, проведенного с помощью однотипного хирургического вмешательства-аллопластического восстановления крестообразных связок .Используя собственную классификацию повреждений, после изучения отдаленных результатов лечения у 35 пациентов, сделаны выводы по уточнению показаний и усовершенствованию техники оперативного пособия.