ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОЖОГОВЫХ РУБЦОВЫХ КОНТРАКТУР ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННЫМИ КОЖНО-МЫШЕЧНЫМИ ТРАНСПЛАНТАТАМИ.

А.Г. Пухов, И.Н. Артемьев, А.А. Медведев, П.В. Попугаев, Е.В. Макаров.

Методика оперативного лечения с помощью васкуляризиро-ванных(свободных) лоскутов, помимо разнообразного применения во многих областях хирургии, открыла новые возможности и в ком-бустиологии.

Не поддающиеся ранее радикальному лечению послеожоговые трофические язвы и обширные рубцовые контрактуры в области суставов, теперь во многих случаях не являются пожизненным дефектом, доставляя больным значительные страдания, начиная от чисто косметических изъянов до снижения качества жизни.

С момента образования отделения пластической хирургии и до сегодняшнего дня больные с последствиями глубоких ожогов составляют одну из самых стабильных групп пациентов. В наше отделение госпитализируются только те больные, которым производились неоднократные попытки пластики местными тканями, закончившиеся неудачно, либо в случаях когда очевидно, что кроме пересадки лоскута больному помочь невозможно.

В отделении реконструктивной, пластической и эстетической хирургии Челябинской областной клинической больницы за 7 лет лечилось 83 ожоговых больных. Рубцовые деформации после глубоких ожогов в области суставов, требующие пластики свободным лоскутом встречались у 30 пациентов. У 14 из них имелись признаки изъязвления рубца. В 10 случаях была поражена подколенная область (в 3 из них с двух сторон), в 8-область локтевого сустава, в 3-кисть, в 5-область шеи и в 4 случаях другие локализации. У двух пациентов, в особенно запущенной стадии, при гистологическом обследовании были выявлены признаки малигнизации язвы.

В случаях не требующих пересадки свободного васкуляризированного лоскута удалось ограничиться пластикой местными тканями или ротированными васкуляризированными лоскутами.

Основой успеха оперативного лечения выраженных послеожо-говых Рубцовых деформаций в области суставов является радикальное иссечение пораженной ткани и замещение её на здоровое кожно-мышечное покрытие. Попытки применения (на раннем этапе нашей деятельности) расщепленного кожного трансплантата при грубых послеожоговых деформациях в области суставов не давали стойкого положительного функционального результата, в связи с чем применение изолированного дерматомного лоскута в лечении данной патологии, по нашему мнению, крайне ограничено.

Методика лечения с использованием васкуляризированного трансплантата состоит из нескольких этапов, выполняемых в течении одной операции. Иссечение рубцовых тканей производится на всю глубину, насколько позволяют подлежащие структуры. При необходимости производится редрессация сустава. Необходимо учитывать при планировании операции, что после разгибания сустава дефект тканей может увеличиться более чем в два раза. Выделяется ближайший сосудисто-нервный пучок способный обеспечить хорошее кровоснабжение лоскута. Производится забор васкуляризированного трансплантата, его фиксация в ране и включение в кровоток. В нашем отделении наиболее часто используется торако-дорзальный лоскут и лоскут передней зубчатой мышцы. Первый из них, в основном, за счет своих размеров до ( 12x17 см. различной формы), второй за счет своей уплощенной формы, что позволяет достичь хороших косметических результатов. В каждом конкретном случае выбор лоскута определяется многими параметрами: локализацией рубцов и сосудисто-нервного пучка, размерами пораженной зоны, возрастом и полом пациента, направлением движений в суставе и т.п. В различных условиях может быть использован лоскут m.gracillis, лоскут m .dorsalis pedis, лоскут m .attissimus dorsi н т.д. Если производится забор только мышечной части лоскута, то в последующем осуществляется закрытие его расщепленным дерматомным трансплантатом. В необходимых случаях, после завершения пересадки может понадобиться гипсовая иммобилизация сустава. Срок госпитализации в среднем составляет 14 дней, но уже с 3-6 дня начинаются сеансы лечебной физкультуры для восстановления функции сустава.

Из осложнений в раннем послеоперационном периоде отмечался частичный некроз дерматомного лоскута. В двух случаях - нарушение кровоснабжения лоскута, которые разрешались при ревизии сосудистого пучка. В одном случае произошел некроз лоскута, потребовавший повторного оперативного лечения. За период работы отделения не было ни одного случая рецидива Рубцовых деформаций в области суставов.

Учитывая опыт лечения грубых послеожоговых рубцовых деформаций в области суставов васкуляризированными трансплантатами мы можем рекомендовать данную методику как метод выбора.