СПОСОБ ОДНОМЕНТНОЙ ФАЛЛОПЛАСТИКИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ТРАНССЕКСУАЛИЗМА

А.Г. Пухов, А.А. Медведев, И.Н. Артемьев, Е.В. Макаров, П.В. Попугаев

В нашей практике мы используем методику создания неофаллоса из свободно пересаженного лучевого лоскута в форме "ракетки", позволяющего одномоментно создать тело неофаллоса и полноценно функционирующую уретру.

Длина неофаллоса ограничена размерами предплечья, но, в принципе, в большинстве случаев позволяет добиться длины 12-13 см, что полностью удовлетворяет пациентов, позволяя получить необходимый косметический и функциональный результат. Лоскут выкраивается по передней стороне предплечья в форме "ракетки". Дистальная часть, из которой формируется неоуретра, располагается вокруг радиальной области предплечья (в проекции лучевой артерии).

Лоскут расположен вокруг васкулярных связок так, что нет угрозы перекручивания артерии вокруг себя. У взрослых уретральная часть лоскута шириной около 3,5 см. При этом, она немного шире на проксимальном и дистальном концах, чтобы создать эффект "мушкетона" для увеличения объёма псевдоголовки и увеличения диаметра анастомоза неоуретры с естественным мочеиспускательным каналом и для увеличения диаметр неоуретры. Проксимальная, широкая часть лоскута, определяется так, чтобы полностью окутать неоуретру и шире неоуретры в 3 раза.

Питание лоскута осуществляется за счёт лучевой артерии, венозный отток - за счёт одной или двух подкожных вен, а иннервация -за счёт кожных ветвей лучевого и срединного нервов.

После отсечения сосудов лоскут сворачивается, формируется неоуретра и тело неофаллоса. Мобилизуется дистальный отдел естественного мочеиспускательного канала. Для увеличения длины неофаллоса мы формируем начальный отдел неоуретры из преддверия влагалища, накладывая анастомоз неоуретры лоскута с удлинённым за счёт преддверия естественным мочеиспускательным каналом. Де-эпителизированный клитор помещается вглубь неофаллоса. Сосудистые анастомозы неофаллоса накладываются с ветвями бедренной артериии и с ветвями большой подкожной вены. Чувствительная иннервация осуществляется за счёт срамного нерва. Одномоментно формируем головку путём циркулярной деэпителизации.

Упругость вновь образовавинного органа обеспечивается за счёт имплантации силиконовых протезов, однако, эту процедуру мы предпочитаем откладывать на второй этап операции после окончательного проживления лоскута, хотя и не видим принципиальных противопоказаний для одномоментной имплантации.

Дефект тканей на предплечье частично удаётся закрыть местными тканями, частично - дерматомным лоскутом. Каких-либо функциональных нарушений верхней конечности мы не наблюдали. Косметически предплечье полностью удовлетворяло всех пациентов.

Такой лоскут, взятый на лучевой артерии (возможен также забор аналогичного лоскута на локтевой артерии) позволяет приблизить анатомические структуры созданного фаллоса к естественным. Уретра, спроектированная вокруг лучевой (или локтевой) артерии обеспечена хорошим питанием, в том числе в области уретро-неоуретрального анастомоза, что позволяет значительно снизить риск стенозирования уретры.

Деэпителизированная "петля" и "мушкетон" создают венечную борозду и, соответственно, увеличивают объём и выделяют форму головки. Данный метод может быть успешно применен не только у транссексуалов, но и у травмированных пациентов с оптимальными результатами.

В течение 1,5 лет были оперированы 12 пациентов - транссексуалов, нуждающихся в фаллопластике. Возраст пациентов составлял от 22 до 40лет. Двое из этих пациентов состояли в браке и имели приёмных детей. 8 пациентов до радикального вмешательства предпринимали неоднократные суицидальные попытки. Двое пациентов ранее были оперированы в другом центре, занимающимся этой же проблемой, но использующим методику с применением "филатов-ского стебля". У этих двух пациенте фаллос был сформирован из кожно-жирового лоскута, нечувствительного, с обеднённым кровообращением. Кроме того, неофаллос располагался на передней брюшной стенке в надлобковой области, причиняя пациентам большие неудобства, и, наконец, размеры (очень большие), конфигурация и внешний вид неофаллоса совершенно не устраивали пациентов. Поэтому, одному из них была выполнена операция по принятой у нас методике с последующим отсечением ранее сформированного кожно-жирового лоскута, а другому произведено формирование неоуретры из свободного васкуляризированного лучевого лоскута с имплантацией его в фаллос, сформированный ранее из филатовско-го стебля.

У всех пациентов наблюдалось полное приживление трансплантата. Частичное краевое инфицирование раны, которое в целом не повлияло на процесс заживления, отмечено у 4 пациентов.

Основной проблемой, с которой мы столкнулись в послеоперационном периоде, была несостоятельность уретронеоуретрального анастомоза. У 8 пациентов отмечено появление уретровагинальных свищей, у шести из которых потребовалось их оперативное закрытие по общепринятым в оперативной урологии методикам. У двоих пациентов свищи постепенно закрылись самостоятельно.

С другим осложнением - стенозом уретро-неоуретрального анастомоза мы столкнулись в 3-х случаях, что было до применения методики с использованием "мушкетона". В этих случаях у одного пациента потребовалась эндоскопическая резекция стенозирующего рубца, а у двух других стенозы удалось ликвидировать путём обычного бужирования уретры.

ОБСУЖДЕНИЕ

При выборе методики фаллопластики мы исходили из необходимости решения целого ряда деликатных задач. Основными моментами, на которые мы обращали внимание, были следующие:

-              операция, по возможности, должна быть одноэтапной

-              дефект в донорской зоне должен быть минимальным

-              сформированный неофаллос должен иметь тактильную и эрогенную чувствительность

-              обязательным должно быть создание неоуретры

-              должны быть обеспечены достаточные размеры неофаллоса

-              фаллос должен быть эстетически приемлем как для пациента, так и для его партнёра.

Несмотря на длительное изучение проблемы фаллопластики, множество предложенных методов и их разновидностей, эта проблема, по-прежнему, остаётся актуальной и далёкой от своего разрешения.

Полученные нами результаты от применения методики одномоментной фаллопластики с использованием свободного васкуляризированного радиального трансплантата позволяет нам предположить, что эта методика в настоящее время на современном этапе развития пластической хирургии даёт возможность получить результаты, близкие к оптимальным.