ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ ВЕНОЗНЫМ ТРОМБОЗОМ ПРИ ПОЗДНЕМ СРОКЕ БЕРЕМЕННОСТИ.

А. А. Фокин, Л. П. Вербовецкий, Л. А. Орехова,

В. Э. Гужин, А. Г. Кузнецов, С. А. Пискунов.

Методы профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей возникает у 8,3-11,2% от числа беременных женщин в поздние сроки беременности и нередко приводит к тромбоэмболии легочной артерии ( ТЭЛА ) , угрожая жизни матери и ребенка.

Столь высокая частота возникновения венозного тромбоза в данной группе больных связана с анатомо-физиологическими изменениями в организме женщины, особенно выраженными в третьем триместре беременности.

Существуют различные подходы к лечению. Мы придерживаемся активной тактики направленной на своевременную профилактику тромбоэмболии легочной артерии. За период с января 1990 года по март 1998 года в нашем отделении наблюдались 32 беременные женщины в возрасте от 17 до 39 лет со средним сроком беременности - 32 недели. У всех пациенток зарегистрирован острый тромбоз подвздошно-бедренного венозного сегмента, в том числе у 12 из них с поражением нижней полой вены. 9 человек имели однократную или рецидивирующую тромбоэмболию легочной артерии . Всем больным в экстренном порядке выполнялась ретроградная каваилиография, позволившая установить флотирующий тромб в 12 случаях, причем в одном из них флотирующий тромб располагался выше почечных вен.

В 31 случае имплантирован кавафильтр ниже почечных вен.

Всем женщинам после имплантации кава-фильтра проводилась медикаментозная терапия, включая гепарин.

Все женщины на протяжении от 1 дня до 12 недель после кава-фильтрации разрешились от беременности. В трех случаях самостоятельные роды и в 28- путем кесарева сечения.

Одна женщина, с эмбологенным тромбозом нижней полой вены (НПВ), распространяющимся выше почечных вен, была оперирована. Одновременно выполнено кесарево сечение и тромбэктомия из НПВ с её пликацией ниже почечных вен.

В ближайшем и отдаленном периоде эпизодов ТЭЛА не отмечено. В одном случае произошёл тромбоз кава-фильтр с развитием синдрома НПВ. У остальных больных имеются проявления постгром-бофлебитического синдрома пораженной конечности различной степени выраженности.

На основании нашего опыта мы считаем, что показания к ретроградной каваграфии и имплантации кава-фильтра при большом сроке беременности должны быть расширены. Всем больным с подозрением на венозный тромбоз илиокавального сегмента в экстренном порядке должна проводится ретроградная каваграфия для определения характера тромбоза и распространенности тромба в проксимальном направлении. Илиофеморальный тромбоз, даже без признаков эмбологенности и ТЭЛА, при позднем сроке беременности, является основанием для кава-фильтрации. Мы исходим из того, что прогрессирующая беременность и роды создают повышенную опасность ТЭЛА. Выполнение кавафильтрации при наличии большой беременности каких-либо технических особенностей не представляет. Вместе с тем требует осторожности и точного соблюдения правил вмешательства. При распространении тромбоза выше почечных вен считаем целесообразным выполнение одномоментно кесарева сечения и тромбэктомии из нижней полой вены с кавапликацией.

В преобладающем большинстве случаев имплантация кава-фильтра не сказывается на течении беременности. Исключение составили 3 пациентки , у которых кава-фильтрация спровоцировала роды в первый или второй день.

Мы считаем имплантацию кава-фильтра эффективным и достаточно безопасным средством предотвращения ТЭЛА у больных в третьем триместре беременности, осложнившейся острым тромбозом илиокавального сегмента, с последующим родоразрешением путем выполнения кесарева сечения. Это позволяет без дополнительных осложнений для женщины доносить и родить ребенка.