РЕКОНСТРУКЦИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ИШЕМИИ КОНЕЧНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ МНОГОЭТАЖНОГО ПОРАЖЕНИЯ АРТЕРИЙ

А.А. Фокин, Л.А. Орехова, Л.П. Вербовецкий,

В.Э. Гужин, Д.А. Шлейков, А. Г. Кузнецов

До настоящего времени остается актуальной проблема объема рева-скуляризационного вмешательства при сочетанных окклюзиях аорто-подвздошной зоны и артерий нижних конечностей, которые нередко приводят к тяжелой ишемии. Нами проведено ретроспективное изучение и критическое сравнение результатов применения различной хирургической тактики у больных с подобного рода артериальной патологией при III и IV стадиях хронической ишемии одной или обеих нижних конечностей. Учитывались наличие у больного сопутствующих заболеваний, его пульсовой статус, стадия заболевания, данные ультразвукового и ангиографического исследований.

Во всех случаях выполнялась различного вида реконструкция аорто-подвздошного региона. У 171 пациента на 232 конечностях ограничились включением в кровоток глубокой артерии бедра. У 37человек на 37 конечностях произведено одновременное, а у 12-на 12конечностях отсроченное восстановительное вмешательство в бедренно-берцовом отрезке. У 102 больных прослежены отдаленные результаты в сроки от 1 года до 10 лет. После профундопластики благоприятные ближайшие и отдавленные результаты составили 85,0% и 66,8%, при тотальной коррекции соответственно 87,6% и 52,4%.

Реконструируя аорто-подвздошный регион при выраженной ишемии конечности, мы являемся сторонниками преимущественного включения в кровоток только глубокой артерии бедра. В случае стенозирования очень важно адекватное восстановление ее проходимости.

Необходима эндартерэктомия с продольным вскрытием просвета артерии не ближе первой крупной бифуркации, с освобождением устьев перфорантных ветвей. Косой анастомоз с протезом или вшивание боковой заплаты позволяет расширить просвет артерии. Для успеха профундопластаки как минимум имеет значение проходимость первой порции подколенной артерии и ее ветвей.

О достаточности реваскуляризации через глубокую артерию бедра у больных с III и IV стадиями ишемии судим не ранее, чем через 1-2 недели после операции. Если улучшения состояния конечности не наступило, то принимаем решение о реконструкции второго сосудистого сегмента. Одновременная двухэтажная операция оправдана при удовлетворительном состоянии пациента, наличии некроза на стопе и проходимости хотя бы одной из берцовых артерий и, конечно, нереконструктабельном состоянии глубокой артерии бедра. Располагает к этому также и короткая проксимальная окклюзия поверхностной бедренной артерии, которую можно удалить путем эндартерэктомии.

Тотальная коррекция в силу усложнения и удлинения времени операции повышает риск ее для пациента. Нельзя отрицать, что дополнительная инфраингвинальная реконструкция улучшает реваскуляризацию и увеличивает шансы на сохранение более полноценной конечности. Вместе с тем во многих случаях целесообразность периферической реконструкции в данной ситуации вызывает сомнение.

Около 1/3 их закрывается в ближайшие недели, а большинство спустя 12-24 месяца. При этом не исключается дополнительное повреждение берцовых артерий и усиление недостаточности кровообращения в конечности. По нашему мнению, при восстановлении кровотока по глубокой артерии бедра спонтанное течение нижележащей окклюзии более благоприятно, чем ее устранение, особенно путем эндартерэктомии.