ВЫЯВЛЕНИЕ ПОЛИФАСЦИКУЛЯРНОГО СТРОЕНИЯ АВ - СОЕДИНЕНИЯ ПРИ ПОМОЩИ ПРОГРАММИРОВАННОЙ ЧПЭС.

В.Г. Шалтанис.

Из обследованных нами за 1997 год 27 больных с провоцирующейся устойчивой пароксизмальной реципрокной АВ узловой тахикардией (ПРАВУТ) обратил на себя внимание 13-летний пациент X., у которого в ходе исследования были отмечены своеобразные колебания ряда электрофизиологических параметров.

Чреспищеводное ЭфИ проводилась по стандартному протоколу. Применялась программированная ЧПЭСлп с минимальным шагом сцепления тестирующего стимула 10 мс. Выявлен феномен дискретного проведения по АВ соединению. Этот феномен обусловлен блокадой проведения возбуждения по быстрому бета - пути и замедлением проведения по медленному альфа - пути. Так как бета - путь, блокированный антероградно, сохраняет способность проводить импульсы ретроградно - создаются условия для возникновения ПРАВУТ. При этом на зарегистрированном пароксизме тахикардии интервал Р'К- отражает время антероградного проведения в цепи ге-еп1гу, интервал RP(VA) - ретроградного.

У данного больного при интервале "задержки" StrSt2 = 340 ms регистрировалось внезапное скачкообразное замедление проведения по АВ узлу (St2-R2 = 360 ms) и инициация ПРАВУТ. При дальнейшем уменьшении интервала сцепления St,-St2 до 310 ms было отмечено второе увеличение интервала StrR2flo 400 ms и появление другого типа ПРАВУТ. При интервале сцепления St,-St2 = 290 ms регистрировался вновь "разрыв" проведения по АВ узлу (интервал St2-R2 = 440 ms) и инициировался третий вид ПРАВУТ. Первый пароксизм купировался залпом частой ЧПЭСлп =200 имп/мин, последующие - вагусными пробами Вальсальвы.

Первый тип тахикардии имел следующие параметры: интервал RP1 (VA) = 60 ms; интервал Р'К = 300 ms; цикл тахикардии (RRTax) составил 360 ms. Зона рецидивирования тахикардии (ЗТ) равнялась 30 та. В данном случае предсердный экстрастимул St2 вначале проводился по быстрому бета - пути; при достижении ЭРП быстрого пути (340 ms) импульс проводился по медленному альфа - пути, а ретроградное проведение по быстрому пути замыкало цепь re-entry.

Второй вариант ПРАВУТ характеризовался следующими показателями: RP' = 60 ms; P‘R= 340 та; RRTax = 400 ms; ЗТ = 30 ms. По-видимому, антероградно импульс проводился по второму медленному каналу, а ретрогадно - по быстрому.

При третьем виде ПРАВУТ антероградным звеном был третий медленный путь (P'R = 370 та), а ретроградным - единственный быстрый путь (КР‘ = 60 та). RRTax =430 ms; ЗТ = 20 та.

Таким образом, у данного больного был вероятно единственный быстрый путь, ЭРП которого составил 340 ms, и три медленных канала, ЭРП которых соответствовали 320, 290 и 270 ms. Провоцировались 3 типа ПРАВУТ, отличавшихся по частоте только за счет разного антероградного проведения (300, 340 и 370 ms).

Приведенное наблюдение подтверждает предположение ряда исследователей (Сулимов В.А., 1986, Чирейкин Л.В., Татарский Б А, Шубик Ю.В., 1996), что у части больных с ПРАВУТ возможно существование множественных путей проведения в самом АВ узле.