Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) при акушерских кровотечениях — очень сложный и постоянно пересматривающийся вопрос, что связано с созданием новых трансфузионных и инфузионных сред, изменением представлений о допустимых и целесообразных объемах ИТТ, объемной скорости трансфузий и др. Обширная и разноречивая литература по ИТТ при геморрагическом шоке также затрудняет действия практического врача. Между тем правильный подход к лечению акушерских кровотечений невозможен без изучения современного состояния этого вопроса.

Трансфузионно-инфузионные среды для лечения геморрагического шока Консервированная кровь и ее компоненты. Консервированная кровь — цельная кровь донора, сохраняющая в течение определенного времени все свои основные свойства. Стабилизацию крови осуществляют с помощью консерванта (разные рецепты глюкозоцитратной смеси) или путем замораживания ее при низких температурах. В клинической практике используют в основном жидкую донорскую кровь, традиционно стабилизированную консервантом. Эту кровь на протяжении многих десятилетий считали лучшей трансфузионной средой при массивных кровопо-терях. Однако в последние годы отношение к трансфузии цельной крови изменилось: она пригодна для переливания в течение небольшого срока, стабилизатор (цитрат натрия) и продукты обмена клеток крови оказывают неблагоприятное влияние на организм реципиента, в связи с наличием огромного количества разнообразных антигенов эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, антигенов и антител плазмы неизбежно возникают реакции иммунологической несовместимости.

Свойства консервированной крови ухудшаются пропорционально срокам хранения. Нарушается функция эритроцитов, они приобретают сферическую (прегемоли-тическую) форму, теряют свои фосфорорганические соединения (АТФ), которые обеспечивают их приживаемость в кровотоке и функциональную полноценность. Несмотря на непрекращающиеся. процессы гликолиза в эритроцитах, способствующие синтезу АТФ, к 21-му дню хранения крови уровень АТФ составляет только 70% от исходного, что соответствует 70% приживаемости эритроцитов в кровотоке реципиента [Аграненко В. А., 1982]. В связи с этим срок 21 день является пределом, допустимым для переливания консервированной крови. Следует отметить, что приживаемость эритроцитов также зависит от исходного состояния реципиента. Она тем хуже, чем массивнее кровопотеря и тяжелее шок. Гликолиз эритроцитов консервированной крови ведет к постоянному потреблению глюкозы и синтезу молочной кислоты, в результате чего увеличивается степень ацидоза.

По мере хранения крови эритроциты теряют К, но в них повышается содержание Na, Са, что также приводит к их необратимости. Ухудшаются гемостатические свойства консервированной крови:              прогрессивно снижа-

ется концентрация фибриногена и других прокоагулянтов, повышается фибринолитическая активность плазмы.

К концу первых суток происходит интенсивное разрушение тромбоцитов, снижается фагоцитарная активность лейкоцитов и биологическая активность крови вследствие быстрого разрушения витаминов и гормонов.

Токсическое действие на организм оказывает цитрат натрия. Он способствует усилению нарушений функции жизненно важных органов, угнетению сократительной функции миокарда, развитию аритмий и сосудистого спазма. Токсическое действие цитрата натрия зависит от объема и скорости трансфузии: для консервации 200 мл крови необходимы 1 —1,25 г цитрата натрия. Имеет значение степень компенсаторных возможностей организма: при шоке снижается интенсивность окислительных процессов, в том числе окисление цитрата натрия.

На организм, особенно на миокард, неблагоприятно влияет низкая температура консервированной крови. Е. А. Вагнер и В. М. Тавровский (1977) указывают, что на согревание 500 мл консервированной крови требуется 10% суточного основного обмена организма. Это очень существенно для больного на фоне кровопотери и травмы.

Частой причиной посттрансфузионных осложнений является иммунологическая несовместимость крови донора и реципиента. Эритроциты содержат более 100 различных антигенов, которые объединены в 17 антигенных систем. Около 10 из них имеют практическое значение при гемотрансфузиях. Наиболее изучены системы AB0 и Rh-Hr.

В системе AB0 самым слабым является антиген 0(H), который обнаруживается лишь при специальных исследованиях. Очень сложным является антиген А, который имеет 12 разновидностей, но наиболее значимы антигены Ai (имеется у 88% лиц с группой А) и Аг (у 12%). Существование этих подгрупп антигена А является причиной ошибок при определении групп крови: антиген Ai обеспечивает быструю и крупнозернистую агглютинацию, что позволяет сразу правильно отнести эритроциты к группе А. Антиген Аг обусловливает отсроченное (через 4—6 мин) появление мелкозернистой агглютинации. В связи с этим при рано проведенной и недостаточно внимательной оценке агглютинации в этом случае можно отнести кровь реципиента группы А или АВ к группе 0, или В. Обнаружены также около 7 разновидностей антигена В, но они не имеют большого практического значения. Система Rh-Hr объединяет 33 антигена, из которых наибольшее практическое значение имеют 6. По номенклатуре Винера их обозначают как Rho, rh', rh", Hr0, hr', hr", по более распространенной номенклатуре Фишера — Рейса как D, С, Е, d, с, е. При переливании крови, несовместимой по системе Rh-Hr, и беременностях основным источником иммунизации является антиген Rho(D). В зависимости от наличия или отсутствия этого антигена в эритроцитах реципиентов делят на Rh-положительных и Rh-отрицательных. Наличие других антигенов этой системы при таком делении не учитывают. При оценке Rh-принадлежности донорской крови недостаточно определить наличие антигенов Rh-Hr: донорская кровь считается Rh-отрицательной, если в ее эритроцитах отсутствуют три антигена — Rho(d), rh'(C), rh"(E). Только при переливании такой крови Rh-отрицательному реципиенту исключается опасность его сенсибилизации к антигенам системы Rh-Hr.

В настоящее время установлено, что лейкоциты содержат те же антигены, что и эритроциты. Кроме того, имеется свыше 90 антигенов, специфичных только для лейкоцитов. Те же антигенные системы содержатся и в тромбоцитах.

Причиной тяжелых посттрансфузионных осложнений могут быть плазменно-белковые факторы. Кроме естественных агглютининов а и р к антигенам А и В у лиц преимущественно группы 0 в крови в высоком титре имеются иммунные антитела анти-А и анти-В, что обусловлено производившимися ранее трансфузиями иногруппной крови и плазмы (внутривенными, внутримышечными) или беременностью плодом группы А или В у матери группы 0. Иммунные антитела содержат около 10% лиц с группой 0: Введение такой крови «универсального донора» реципиенту группы А или В будет способствовать интенсивному разрушению его собственных эритроцитов и развитию гемолитической анемии. В связи с этим понятие «универсальный донор» в настоящее время заменено понятием «опасный донор» —,донор с кровью группы 0 (I), которая не может быть перелита лицам с кровью групп А, В и АВ.

При оценке эффективности трансфузий цельной донорской крови с точки зрения их непосредственного влияния на организм установлено, что они не только не нормализуют периферическое кровообращение, а, наоборот, повышая вязкость крови, ухудшают капиллярный кровоток, способствуют выходу перелитых эритроцитов из активной циркуляции (секвестрация), увеличению объемов медленно циркулирующих и нециркулирующих эритроцитов, их агрегации, высвобождению из стромы кровяного тромбопластина, что ведет к формированию микросгустков и сладжей. Эти изменения периферического кровообращения при переливании гомологичной (донорской) крови получили название «синдром гомологичной крови». Ведущее значение в его развитии принадлежит тромбоцитарно-лейкоцитарному и плазменно-белковому факторам: антигенам лейкоцитов и тромбоцитов, иммунным антителам, антигенам плазмы. Забивая периферические сосуды печени, почек, легких, миокарда, мозга, перелитые эритроциты способствуют развитию тяжелой функциональной недостаточности этих органов и их значительных морфологических изменений — застойного полнокровия, мелкоочаговых кровоизлияний, микроинфарктов, очагов некробиоза.

Следствием развития синдрома гомологичной крови являются снижение фагоцитарной активности ретикуло-эндотелиальной системы, гипоксия и ишемия миокарда, снижение артериального давления, гемолиз, анемия и др. [Федоров Н. А. и др., 1981; Федоров Н. А., Матвиенко В. П., 1981, и др.]. В восстановительном периоде отмечено также нарушение функции внешнего дыхания, развитие пневмоний. Такие осложнения получили название «посттрансфузионное легкое». В развитии нарушения легочного кровообращения большое значение имеют микросгустки консервированной крови, число которых прогрессивно увеличивается по мере ее хранения: в 1 мл све-жезаготовленной крови содержится около 500 микросгустков, в 1 л — около 500 000, через 2 нед число микросгустков в 1 мл достигает 10 000 [Зильбер А. П., 1982]. Фильтры задерживают лишь часть микросгустков, поэтому при переливании 6—7 ампул крови неизбежно развивается «посттрансфузионное легкое» [Snyder Е. et al., 1982].

Переливание массивйых доз консервированной крови способствует появлению кровоточивости, усилению имевшегося ранее кровотечения. Это также связано с нарушением микроциркуляции (развитием синдрома ДВС) и функциональной активности тромбоцитов. По данным G. Witzke и W. Abdulla (1979), трансфузия крови, даже хранившейся всего 3—5 дней, превышающая 50% ОЦК, обусловливает развитие коагулопатии потребления и активацию фибринолиза. Введение больших доз донорской крови способствует развитию синдрома массивных трансфузий, который представляет собой комплекс ранних и поздних осложнений, развивающихся у реципиента: нарушение функции паренхиматозных органов, гемостаза и свертывания крови, а также иммунологические нарушения [Петровский Б. В., Гусейнов Ч. С., 1971].

Массивными трансфузиями считают введение в течение короткого периода времени (24 ч) объема крови, превышающего ОЦК на 40—50%, или объема, равного 150% от учтенной кровопотери либо соответствующего 40 мл на 1 кг массы тела. Отличительной особенностью массивных трансфузий является их высокая объемная скорость. Летальность от синдрома массивных трансфузий пропорциональна срокам хранения и дозе перелитой крови. С. Artz и соавт. (1955) установили следующую зависимость между потреблением крови и летальностью: при переливании 4750—7100 мл летальность равна 16%, 7105—9500 мл — 25%, более 9500 мл крови — 53%.

Н. А. Федоров и Б. Е. Мовшев (1980) выделили следующие изменения, происходящие в организме реципиента в связи с массивным переливанием донорской крови: 1) гемолитическая анемия с уменьшением ОЦК и сокращением срока циркуляции перелитых эритроцитов. Особенно интенсивно разрушаются эритроциты при переливании длительно хранившейся крови; 2) сердечнососудистая недостаточность, которая проявляется как в острой недостаточности миокарда, так и в острой сосудистой недостаточности; 3) морфологические изменения в жизненно важных органах, сопровождающиеся отеком, расстройством крово- и лимфообращения; 4) нарушения микрокровотока с внутрисосудистой агрегацией эритроцитов, нарушением реологических свойств крови, скорости кровотока, секвестрацией и перераспределением крови в органах; 5) усиление кровоточивости; 6) угнетение и блокада ретикулоэндотелиальной системы, нарушение экскреторной функции печени, развитие тяжелой токсемии.

Таким образом, при переливании консервированной гомологичной крови развиваются серьезные осложнения в организме реципиента, причем тяжесть посттрансфу-зионных осложнений находится в прямой зависимости от объема трансфузии, сроков хранения вводимой крови, исходного состояния реципиента, в частности наличия у него соматических заболеваний, длительности и степени выраженности гиповолемии, сроков начала замещения кровопотери.

Эритроцитная масса (ЭМ) представляет собой концентрированную массу клеток крови, отделенных от плазмы. ЭМ содержит 65—80% эритроцитов и только 20—35% плазмы. Процесс старения эритроцитов в ЭМ такой же, как и в цельной донорской крови, поэтому срок ее хранения тоже составляет 21 день. В связи с уменьшением объема плазмы ЭМ содержит меньше цитрата натрия, белковых антигенов и антител. Хотя в ней фактически отсутствуют плазменные прокоагулянты, переливание ЭМ способствует повышению свертывающих свойств крови за счет прокоагулянтов эритроцитов. В последние годы потребление ЭМ увеличилось: переливания ЭМ составляют 2/з всех трансфузий. Число пост-трансфузионных осложнений при переливании ЭМ в 2 раза меньше, чем при трансфузиях цельной крови, — соответственно 0,31 и 0,67% [Гаериш Ф., 1981].

Эритроцитная взвесь (ЭВ) представляет собой эритроцитную массу, полностью лишенную плазмы и взвешенную в растворе. Ресуспендирующими растворами для ЭВ являются глюкоза с цитратом натрия, жела-тиноль, реополиглюкин и др. Взвесь эритроцитов в коллоидных растворах (желатиноль, желатиноль с реополи-глюкином в соотношении 1:1) является хорошей транс-фузионной средой для лечения геморрагического шока, оказывает длительное гемодинамическое действие, восстанавливает кислотно-основное состояние крови, обеспечивает хорошее потребление тканями кислорода [Мельникова В. Н. и др., 1982]. В связи с отсутствием в ЭВ плазмы при ее введении еще реже возникают пост-трансфузионные осложнения. При введении ЭВ меньше риск заражения вирусным гепатитом и другими инфекционными заболеваниями, возбудители которых передаются с плазмой.

К препаратам ЭВ относится взвесь отмытых эритроцитов (ОЭ). Помимо белков плазмы, из нее удалены лейкоциты и тромбоциты, т. е. те ингредиенты, которые способствуют развитию синдрома гомологической крови.

К недостаткам ЭВ относятся большие расходы на ее получение [Goldfinger D., Lowe С., 1981] и непродолжительный срок годности (8—15 дней). В настоящее время ведутся исследования, цель которых — продлить срок жизни (омоложение) отмытых эритроцитов с помощью добавления в консервант аденина, фосфата и других веществ [Табилова Н. Н. и др., 1983, и др.].

В связи с высокой концентрацией эритроцитов ЭМ и ЭВ ухудшают реологические свойства крови, повышают ее вязкость, поэтому при введении этих препаратов необходимо добавлять гемодилютанты — солевые кристал-лоидные растворы, растворы коллоидов.

Плазма крови — жидкая часть крови, состоящая из 90% воды, 8% белков, 2% органических и неорганических соединений. В плазме содержатся гормоны, витамины, ферменты и другие комплексы.

Для трансфузий выпускают три препарата плазмы: плазму нативную (жидкая, замороженная), концентрат нативной плазмы и сухую плазму. Все препараты плазмы содержат большое количество белков, в том числе прокоагулянтов. Показания к применению препаратов плазмы — геморрагический шок, синдром ДВС.

Жидкая нативная плазма — препарат, полученный после ее отделения от форменных элементов крови. Препарат расфасовывают во флаконы по 50— 250 мл, применяют в день изготовления.

Концентрат нативной плазмы — также препарат нативной плазмы, но с более высоким содержанием белка (100 г/л). Препарат выпускают во флаконах по 125—150 мл. Срок годности до б мес при хранении в замороженном виде (—25°С).

Сухая плазма — высушенный препарат нативной плазмы того же состава. Выпускают в емкостях по 50—500 мл. Срок хранения 5 лет. Растворяют изотоническим раствором хлорида натрия непосредственно перед употреблением.

Кровезамещающие растворы. Кровезамещающие растворы — препараты, которые до известного предела могут заменить функцию потерянной крови.

Следует подчеркнуть, что лечебный эффект кровезамещающих растворов шире, чем следует из этого определения. Кровезаменители используют как дезинтоксика-ционные средства, корректоры водно-солевого обмена, для парентерального питания и при многих патологических состояниях.

Кровезаменители позволяют быстро корригировать дефицит ОЦК, что является первоочередной задачей при геморрагическом шоке, так как при этом предотвращается развитие необратимых изменений микроциркуляции в связи с гиповолемией. Обладая сродством к клеточным мембранам, многие кровезаменители уменьшают агрегацию эритроцитов и способствуют редепонированию крови, тем самым стабилизируя ОЦК. Они ограничивают иммунологические нарушения, связанные с гемотрансфузией, и проявления синдрома гомологичной крови, а потому столь же незаменимы.при шоке, как и кровь.

В целом же инфузия кровезаменителей имеет следующие цели: 1) поддержание нормального объема и состава внеклеточной жидкости, в том числе ОЦК; 2) нормализация электролитного баланса с учетом суточной потребности в электролитах и их патологических потерь;

3)            коррекция сдвигов кислотно-основного состояния;

4)            нормализация гомеостатических и реологических свойств крови; 5) поддержание нормальной макро- и микроциркуляции; 6) профилактика и лечение нарушений функций сердца, легких, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, эндокринных желез; 7) обеспечение адекватного метаболизма, т. е. возмещение энергетических затрат организма, коррекция белкового, жирового и углеводного обмена [Буянов В. М., 1978].

Существуют две основные классификации кровезамещающих растворов — разработанная в Центральном научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови (ЦНИИГПК), основанная на функциональных свойствах препаратов, и созданная в Ленинградском научно-исследовательском институте гематологии и переливания крови (ЛНИИГПК), основанная на их физико-химичесих свойствах. Если оценивать кровезамещающие растворы с позиций классификации ЦНИИГПК (табл. 13), то следует признать, что для лечения геморрагического шока фактически используют препараты всех групп, кроме предназначенных для парентерального питания.

Препараты декстрана — полиглюкин (молекулярная масса 60 000) и реополиглюкин (молекулярная масса 35 000), оказывают наиболее выраженное противошоковое действие и быстрее стабилизируют гемодинамику при шоке, чем все другие кровезаменители. Они снижают вязкость крови, ликвидируют стаз и агрегацию эритроцитов, улучшая тем самым периферическое кровообращение. Реологический эффект более выражен у реополиглюкина как препарата с низкой молекулярной массой. Полиглюкин удерживается в кровотоке до 3— 4 сут, в первые сутки выводится до 50% препарата. Реополиглюкин циркулирует в сосудистом русле в течение 2—3 сут [Розенберг Г. Я., 1982]. Основная часть препаратов выводится почками.

К недостаткам препаратов декстрана относится их способность повышать тонус внутричерепных сосудов, обусловливать увеличение гематом [Оборин А. Н., 1982], усиливать метаболический ацидоз [Карташева А. М., 1980], ухудшать свертывающие свойства крови и уменьшать прочность кровяного сгустка. Следует, однако, отметить, что в связи с последним свойством препаратов декстрана увеличился интерес к ним в последние годы, и в настоящее время изучается механизм их антитром-ботического действия, которое подобно таковому при введении небольших доз гепарина. Противошоковый эффект достигается при введении препаратов декстрана в дозе 20 мл/кг.

Препараты желатина также относятся к кровезаменителям гемодинамического действия. Однако их гемодинамический эффект непродолжителен: препараты быстро выводятся из сосудистого русла, и через 2 ч в кровотоке сохраняется только половина введенного объема.

По кровезамещающему эффекту желатин занимает промежуточное положение между рингер-лактатом и плазмой. По этой причине, а также в связи с отсутствием у желатина противотромботических свойств Н. Schmidt и W. Rieber (1980) и другие авторы считают нежелательным его применение при шоке. Препараты желатина оказывают дезагрегирующее действие, однако по мере их удаления из кровотока агрегация проявляется еще в большей степени.

Отечественный препарат желатина — желатиноль (молекулярная масса 20 000)—создан в ЛНИИГПК. На его основе разработан эритроцитарный трансфу-зат — препарат, который замещает объем циркулирующих эритроцитов и дает умеренный гемодинамический эффект. Достоинством препарата является возможность его применения без учета группы крови и резус-фактора, без проведения проб на совместимость, кроме биологической.

Г емодез — производное поливинилпирролидона, препарат с низкой (10 000—15 000) молекулярной массой; в виде 6% раствора в сочетании с основными электролитами оказывает, выраженное дезинтоксикационное действие и дает дезагрегирующий эффект. Он в полной мере обладает способностью разрешать стаз эритроцитов, восстанавливать их линейную скорость и тем самым улучшать реологические свойства крови. Препарат быстро выводится из организма — основная часть в течение 4—8 ч, преимущественно через почки. Отложения небольших количеств поливинилпирролидона обнаруживают в клетках ретикулоэндотелиальной системы, в легких, печени, почках, кишечнике. При введении больших доз препарата (69—140 г сухого вещества) у больных развиваются осложнения со стороны указанных органов. Во избежание побочных действий разовая доза гемодеза не должна превышать 400—600 мл.

Полидез — препарат 3% поливинилового спирта с молекулярной массой 10 000. Механизм действия полидеза такой же, как и гемодеза, но его гемодинамический и дезинтоксикационный эффект более выражен. Полидез эффективен при геморрагическом шоке, сепсисе, интоксикациях. Препарат оказывает выраженное диуретическое действие, способствует улучшению морфологического состава крови, нормализации обменных процессов, дезагрегации и редепонированию эритроцитов. При больших кровопотерях полидез устраняет метаболический ацидоз [Филатов А. Н., Баллюзек Ф. В., 1971]. Препарат оказывает гипокоагуляционное действие, способствуя снижению концентрации и активности прокоагулянтов плазмы крови. Полидез в отличие от препаратов декстра-на не снижает свертывающий потенциал крови, что открывает возможности применения его совместно с гепарином [Репина М. А., 1984]. Гепарин усиливает агрегацию эритроцитов, повышает вязкость крови, поэтому его сочетание с препаратами, разрешающими капилляро-стаз, предотвращает это нежелательное побочное действие. Средняя доза полидеза 400—500 мл.

Солевые растворы — изотонический раствор хлорида натрия, лактасол, другие полиионные растворы — способствуют восстановлению водно-солевого баланса, устраняют дефицит внесосудистой внеклеточной жидкости, который при кровопотере достигает 30—40%. Они дают кратковременный гемодинамический эффект. Лактасол обеспечивает снижение периферической сосудистой резистентности, нормализует тканевую перфузию, улучшает реологические свойства крови за счет разведения плазмы и, следовательно, уменьшения концентрации крупномолекулярных белков (фибриноген). Доза препарата может достигать 2 л и более.

Маннитол и сорбитол — шестиатомные сахара на спиртовой основе — являются эффективными осмодиуретиками, способствуют усилению общего и почечного кровотока, снижают реабсорбЦию воды в почечных канальцах.

Маннитол в виде 10—15% раствора в изотоническом растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы вводят в дозе 0,5—1,0 г/кг при острой почечной недостаточности с сохранением фильтрационной функции почек, для профилактики почечной недостаточности в восстановительном периоде и при других состояниях, требующих увеличения диуреза. Противопоказаниями к введению препарата являются артериальная гипертензия (артериальное давление 150 мм рт. ст., или 19,96 кПа, и более) и нарушение фильтрационной функции почек с олигоанурией.

Диуретический эффект сорбитола несколько слабее. Препарат подобно маннитолу стабилизирует гемодинамику, способствует притоку интерстициальной жидкости в сосудистое русло, предотвращает развитие острой почечной недостаточности. Сорбитол используют для профилактики и лечения пареза кишечника в восстановительном периоде: раннее применение препарата в виде гипертонических (10—20%) растворов оказывает благоприятное влияние на перистальтику кишки. Сорбитол обладает гепатотропным свойством, поэтому его целесообразно применять при недостаточности функции печени. Доза сорбитола 1,0—1,5 г/кг.