С позиции современных представлений о патофизиологии геморрагического шока только с помощью введения эритроцитов можно устранить гипоксию, нормализовать газообмен и метаболические ‘процессы, нарушенные в связи с массивной крово-потерей. Постгеморрагическая анемия также является ведущим фактором в развитии тяжелых послеродовых гнойно-септических осложнений. В связи с этим необходимость проведения гемотрансфузий при акушерских кровотечениях не вызывает сомнений. Что же касается объема трансфузий, то пережив увлечение сверхмассивными замещениями кровопотери, в 2 раза и более превышающими ее объемы, трансфузиологи и реаниматологи в настоящее время изменили трансфузионную тактику, отказавшись от «перелива» в пользу «недолива» крови. Например, по данным Г. А. Пафомова и соавт. (1982), в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского в начале 70-х годов крови вводили в 2,4 раза больше, чем кровезамещающих препаратов, а в 1979 г. соотношение введенной крови и кровезаменителей составило 1 : 6. Оптимальной авторы считают гемодилюцию со снижением гемоглобина до 90— 100 г/л.

Подходит ли такая позиция к лечению акушерских кровотечений? Определенный ответ на этот вопрос дают данные о содержании гемоглобина и эритроцитов у родильниц, перенесших массивную кровопотерю в восстановительном периоде: наименее выраженная анемия наблюдается у тех из них, у кого замещение кровопотери кровью (эритроцитами) приближается к 100% или несколько меньше и сочетается с введением кровезамещающих растворов. В то же время избыточные трансфузии (в пределах ПО—140% к учтенной кровопотере и более) неблагоприятно сказываются на показателях красной крови, что связано с нарушением периферического кровообращения, секвестрацией перелитой крови, развитием синдрома гомологичной крови [Репина М. А., 1984].

В то же время слишком значительная гемодилюция со снижением гематокрита до 30—26% за- счет введения очень небольших по отношению к кровопотере объемов крови (в пределах 50—70%) и слишком больших объемов кровезаменителей резко снижает транспорт кислорода, способствует развитию напряжения миокарда, резкой тахикардии и других изменений, оказывающих неблагоприятное влияние на организм родильницы. В связи с этим следует признать, что оптимальной трансфузион-ной программой при массивных кровопотерях у родильниц является замещение потерянных эритроцитов в объеме, близком к 100%.

Однако объем гемотрансфузии — не единственный фактор, влияющий на выраженность постгеморрагической анемии и состояние больной в восстановительном периоде. Кроме него имеет значение степень тяжести шока, при которой начато трансфузионное лечение. По данным В. П. Матвиенко и соавт. (1982), в компенсированной стадии геморрагического шока достаточно эффективна любая трансфузионная тактика и даже одни инфузии растворов без крови обеспечивают хороший кровезамещающий эффект. При геморрагическом шоке в стадии декомпенсации введение эритроцитной массы уже недостаточно эффективно и лучшей программой является сочетание крови и кровезаменителей, которые вводят в такой последовательности: солевые растворы, компоненты крови, коллоидные растворы, например лактасол, эритроцитная масса, полиглюкин или реополиглюкин, альбумин (табл. 14). При необратимом шоке малоэффективны любые трансфузионно-инфузионныё программы, но все же более целесообразно в этих случаях начинать с инфузий лактасола в сочетании с 5% раствором бикарбоната натрия. Далее рекомендуется вводить эритроцитную взвесь в реополиглюкине и 5% раствор альбумина.

Таким образом, одни гемотрансфузии, даже проводимые в наиболее оптимальном объеме, близком к 100% по отношению к учтенной кровопотере, не в состоянии восстановить гемодинамику, нормализовать периферический кровоток и устранить другие нарушения, возникающие при геморрагическом шоке, если введение крови не сочетают с введением кровезамещающих растворов. Это правило особенно важно учитывать при возмещении кровопотерь у больных с повышенной вязкостью крови, т. е. у беременных женщин, особенно тех, у кого развивается поздний токсикоз. Ограничение гемодилюционной терапии, тем более назначение диуретических средств, осуществление гемотрансфузий без сопутствующего введения кровезамещающих растворов способствуют у лиц с гипервязкостью еще большему ее увеличению и развитию тяжелых нарушений периферического кровотока [Isbister J., 1981, и др.].

Поддержание артериального давления, стимуляция диуреза, нормализация периферического кровотока у больных в состоянии геморрагического шока могут быть достигнуты только при проведении инфузионно-трансфу-зионной терапии в объеме, обеспечивающем ОЦК, заметно превышающий таковой у здоровых [Репина М. А., 1984; Schuster Н., 1982, и др.]. В связи с этим инфузия кровезамещающих растворов должна составлять 1 — 1,5 объема и более по отношению к введенной крови.

Большое значение имеют физико-химические свойства вводимого кровезаменителя. В связи с разноречивостью суждений о достоинствах и недостатках различных кровезамещающих растворов, их беспорядочным применением, часто без учета показаний и механизма действия, необходимо рассмотреть показания к применению различных инфузионных сред при акушерских кровотечениях.

В настоящее время общепризнано, что при массивных кровопотерях оптимальными инфузионными средами являются растворы двух типов: 1) солевые растворы; 2) коллоиды — искусственные, производные декстрана (полиглюкин, реополиглюкин), и естественные — препараты и компоненты крови (альбумин, протеин, плазма).

Преимуществом Солевых растворов являются их способность компенсировать дефицит воды и электролитов, доступность, дешевизна, отсутствие аллергических реакций на их введение. Есть данные, что сочетание солевых растворов с эритроцитной массой так же хорошо компенсирует кровопотерю, как и введение одних коллоидных растворов. Прочная стабилизация гемодинамики с одновременным улучшением реологических свойств крови достигается при сочетании солевых растворов с кровью и альбумином [Оборин А. Н., 1982; Nydegger U., 1982, и др.]. Для того чтобы понять роль солевых растворов в лечении геморрагического шока, следует помнить о значении электролитов в поддержании осмотического давления плазмы и интерстициальной жидкости: основная роль в этом принадлежит Na, составляющему 90% всех катионов внеклеточной жидкости, или 140 ммоль/л. Согласно данным Г. А. Рябова (1982), каждые 3 ммоль/л Na плазмы свыше 145 ммоль/л свидетельствуют о дефиците 1 л внеклеточной воды.

Существенным недостатком солевых растворов является их быстрый выход из кровотока. В связи с этим для поддержания необходимого объема плазмы при шоке требуется постоянная дополнительная инфузия кристаллоидов, и общий объем инфузии этих растворов в 2— 4 раза превышает необходимый для этих целей объем коллоидных растворов. Покидая сосудистое русло, солевые растворы способствуют возникновению интерстициального отека, в том числе отека легких, и могут вызвать респираторный дистресс-синдром [Smith J., Norman J., 1982].

Коллоидные растворы нормализуют физико-химические процессы, необходимые для обеспечения кровообращения при шоке. В пользу коллоидных растворов U. Gruber (1982) приводит следующие аргументы: плазма человека по существу представляет собой 5,2% коллоидный' (белковый) раствор, а коллоидно-осмотическое (онкоти-ческое) давление — это единственная сила, которая обеспечивает адекватное движение жидкости в кровеносном сосуде и оптимальное состояние микрокровотока. С помощью коллоидных растворов легче восстановить и контролировать ОП и ОЦК даже без дополнительного введения эритроцитов.

Значительным преимуществом коллоидных растворов является их способность восстанавливать текучесть крови в периферическом кровотоке. Как известно, на текучесть крови влияют венозный гематок]жт (соотношение эритроцитов и плазмы), способность эритроцитов менять свою форму при прохождении по капилляру, вязкость плазмы, которые зависят от соотношения концентраций крупно- и низкомолекулярных белков, и другие моменты. В. П. Матвиенко и Е. Н. Бирюкова (1983) показали различное влияние на текучесть крови разных кровезамещающих растворов. Наиболее благоприятный эффект отмечен при введении таких коллоидных растворов, как реополиглюкин и 10% альбумин. Эти препараты обеспечивают как первичную гемодилюцию (разведение крови, равное введенным объемам растворов), так и вторичную гемодилюцию, или аутогемодилюцию, за счет интерстициальной жидкости, поступающей в кровоток в результате повышения коллоидно-осмотического давления, что приводит к снижению вязкости крови, т. е. улучшению ее текучести.

Инфузии таких растворов, как полиглюкин, 5% альбумин, желатиноль, плазма, обеспечивают только первичную гемодилюцию, соответствующую введенным объемам. Аутогемодилюции при этом не наблюдается, вязкость крови снижается в меньшей степени, периферическая текучесть восстанавливается недостаточно. Применение кристаллоидных растворов также способствует первичной гемодилюции и быстрому снижению вязкости крови. Однако эффект при этом самый кратковременный': по мере выхода жидкости из сосудистого русла вязкость крови снова резко увеличивается.

Повышая коллоидно-осмотическое давление крови и тем самым обеспечивая аутогемодилюцию, многие коллоидные растворы увеличивают ОЦК на объемы, превышающие объем вводимых препаратов. Так, по данным

J.             КШап и соавт (1970), для подъема артериального давления при геморрагическом шоке необходим 121% объема желатиноля, 76% — цельной крови и лишь 63% — низкомолекулярного декстрана.

При лечении разных фаз геморрагического шока следует учитывать различный механизм действия низко-и среднемолекулярных коллоидных растворов. К- Ме8-mer (1982) считает, что в начальных стадиях шока целесообразнее применять концентраты эритроцитов и изоон-котические коллоидные растворы. В позднюю стадию необходимо назначать гиперонкотические растворы, так как только они вызывают прилив жидкости в капилляры. Л. А. Терентьев (1982) указывает, что на фоне крово-потери и острой гипоксии переливание крови не обеспечивает стойкого лечебного эффекта, и только при введении реополиглюкина повышается артериальное давление и восстанавливается периферический кровоток.

Коллоидные растворы вызывают ряд побочных реакций, о которых сказано выше. Одним из особенно нежелательных эффектов является их способность вызывать аллергические реакции. По данным В. Н. Шабалина и соавт. (1982), общее число осложнений при применении кровезамещающих растворов достигает 14,6%. Это пирогенные и токсические реакции, особенно на применение коллоидов с высокой молекулярной массой, а также аллергические, чаще на желатиноль и белковые препараты. Согласно данным J. Ring и соавт. (1982), частота анафилактических реакций на введение коллоидных кровезаменителей колеблется от тысячных долей до 30%. Значительные различия данных о частоте осложнений автор связывает с их плохим учетом. Частота аллергических реакций на протеин составляет 0,014%, на препараты декстрана — 0,032%, на желатиноль — 0,115%, на гидрооксиэтилкрах'мал — 0,085%. Аллергические реакции на коллоиды связывают с освобождением гистамина при их введении, с непосредственным влиянием на иммунный ответ организма и другими моментами [Freeman М., 1979, и др.].

Различают четыре степени тяжести аллергических реакций на коллоидные растворы (табл. 15). В настоящее время разработана профилактика аллергических осложнений на препараты декстрана. Она заключается в предварительной внутривенной инъекции перед инфузией раствора 20 мл декстрана-1 или гаптена (hapten, promit), препарата с молекулярной массой 1000. Гаптен блокирует антитела и тем самым способствует уменьшению частоты анафилактических осложнений в 5—10 раз [Gruber U., 1982].

Естественными коллоидами являются компоненты и препараты крови — плазма, альбумин, протеин. В последние десятилетия и в настоящее время широко применяют переливания плазмь| при кровопотере и шоке, они имеют много приверженцев [Русанов В. М., 1982; Nydegger U., 1982, и др.]. Однако в свете новых данных о групповой изоантигенной дифференцировке сывороточных белков, о содержании в сыворотке разных лиц различных антигенных компонентов, обладающих изо-иммунными свойствами, становится очевидной возможность появления изоантител к сывороточным белкам при повторных переливаниях крови и плазмы, что приводит к развитию тяжелых иммунных реакций и полностью ликвидирует объемный эффект на введенную плазму [Аграненко В. А., Скачилова Н. П., 1979; O’Connor Р. et al., 1981, и др.]. В связи с этим нецелесообразно использовать плазму в качестве коллоидного кровезамещающего раствора [Gruber U., 1982, и др.]. Показания к ее применению — это нарушения гемокоагуляции, которые часто сопутствуют шоку [Федорова 3. Д. и др., 1980; Репина М. А., 1984, и др.].

Препараты крови — альбумин в виде 5%, 10% и 20% растворов по 50; 100; 250 и 500 мл и протеин в виде 4,3— 4,8% раствора пастеризованных белков по 250; 400 и 500 мл — являются отличными естественными коллоидными растворами с маловыраженным побочным действием. Их введение обеспечивает хороший объемный эффект, в связи с чем альбумин и протеин показаны при гиповолемическом шоке [Shoemaker W. et al., 1981, и др.]. Согласно данным Ленинградской гематологической бригады, основанным на результатах анализа эффективности различных вариантов инфузионно-трансфузионной тактики у 119 родильниц с массивным гипотоническим кровотечением и синдромом ДВС, введение альбумина значительно повышает утилизацию крови, обеспечивает профилактику тяжелой постгеморрагической анемии.

Существует мнение о нежелательности применения альбумина при проведении инфузионной терапии геморрагического шока. Это мнение основано на том, что альбумин — дорогой препарат и отмечается его дефицит, в связи с чем его необходимо применять по очень строгим показаниям, отказываясь от препарата в тех случаях, когда он может быть заменен искусственным коллоидным раствором [Moss G. et а 1., 1981, и др.].

Представленный анализ достоинств и недостатков активных плазмозамещающих растворов, используемых при геморрагическом шоке, позволяет сделать следующие выводы: 1) неправомочны и неоправданны противопоставление одних кровезамещающих растворов другим и рекомендации ограничиваться использованием исключительно некоторых из них; 2) оптимальный терапевтический эффект может быть достигнут только при сочетанном применении нескольких кровезамещающих препаратов, в результате чего лучше проявляются их положительные качества и значительно уменьшается побочное действие. В настоящее время ведется интенсивная разработка таких сред как искусственная кровь и полифункциональные кровезаменители [Богомолова Л. Г. и др., 1979; Гаврилов О. К- и др., 1982, и др.].

Таким образом, при тяжелых гиповолемических состояниях восстановление объема плазмы и эритроцитов быстрее всего достигается сочетанным применением солевых растворов, эритроцитной массы и коллоидных растворов — искусственных (полиглюкин, реополиглюкин) и естественных (альбумин, протеин). Для нормализации объема интерстициальной жидкости и электролитного состава солевые растворы следует вводить в количестве 1 /з—-'/г и более от общего объема кровезаменителей. Можно рекомендовать следующие сочетания кровезамещающих сред при патологических кровопотерях у родильниц (табл. 16).

Важными условиями успешного осуществления инфу-зионно-трансфузионной терапии являются своевременное ее начало и соответствующая объемная скорость трансфузий, которые позволяют быстро устранить основной дефицит ОЦК, восстановить гемодинамические показатели до безопасного уровня и обеспечить их последующую стабилизацию. Длительный период гиповолемии с низкими цифрами артериального давления более опасен для больных в плане развития необратимого шока, чем массивная, но быстро замещенная кровопотеря. Объемная скорость трансфузий зависит от показателей гемодинамики: если артериальное давление не определяется или равно 40—50 мм рт. ст., то объемная скорость должна составлять 300 мл/мин и более. Добиться такой высокой объемной скорости трансфузий можно при струйном нагнетании растворов и крови под давлением в две-три вены. После достижения критического уровня артериального давления (70—80 мм рт. ст.) объемная скорость может быть снижена до 150—200 мл/мин, далее осуществляют струйную трансфузию до тех пор, пока не будет устранен основной дефицит ОЦК и достигнута стабилизация гемодинамики (артериальное давление в пределах 100—ПО мм рт. ст.). В дальнейшем объемная скорость (капельное, струйное введение) зависит от таких моментов, как степень замещенной кровопотери, продолжающееся кровотечение, продолжающаяся операция и т. д. Следует подчеркнуть, что у родильниц, перенесших массивную кровопотерю, легко возникает вторичная декомпенсация гемодинамики. Вследствие этого после замещения кровопотери и полной остановки кровотечения обязательно длительное сохранение контакта с веной (в последующие часы и сутки), что может быть использовано для проведения лекарственной терапии в восстановительном периоде.

Важным моментом лечения геморрагического шока является регуляция тонуса сосудов, так как длительный спазм периферических сосудов, развивающийся в ответ на тяжелую гиповолемию, — основная причина последующих тяжелых патофизиологических изменений, приводящих к необратимому шоку и необратимым изменениям в жизненно важных органах. В связи с этим абсолютно неприемлемо применение при острых кровопотерях норадреналина, мезатона и других препаратов, стимулирующих а-рецепторы сосудов. При введении норадреналина и его аналогов углубляются нарушения периферического кровообращения и, следовательно, повышается летальность при акушерских кровотечениях. Следует помнить, что в этих случаях единственное средство борьбы с дефицитом ОЦК и артериальной гипотензией — это срочное и адекватное замещение кровопотери.

Доказано, что результаты лечения острой кровопотери улучшаются при применении препаратов, способствующих устранению тяжелой вазоконстрикции и восстановлению способности сосудов к ауторегуляции. Ауторегуляцию сосудов парализуют водородные ионы, концентрация которых возрастает при прогрессирующем метаболическом ацидозе. В связи с этим устранение ацидоза с помощью ощелачивающих растворов (5% раствор бикарбоната натрия) — важный лечебный фактор при шоке. Тяжелый вазоспазм с успехом устраняют путем введения ганглиоблокаторов, которые улучшают капиллярный кровоток и тканевую перфузию, уменьшают проницаемость сосудистой стенки и секвестрацию эритроцитов, увеличивают диурез, уменьшают гипоксию почечной ткани. В связи с этим ганглионарная блокада при острых кровопотерях в акушерской практике в определенной степени является и методом профилактики острой почечной недостаточности. Ганглиоблокаторы оказывают лечебное действие при отеке легких, общем интерстициальном отеке, развивающемся при инфузии больших объемов жидкости при шоке, в том числе слоевых растворов.

Применение ганглиоблокаторов является своеобразным критерием адекватности замещения кровопотери: часто с их помощью выявляется гиповолемия, которая казалась, устраненной по всем клиническим показателям. Тенденция к снижению артериального давления при применении ганглиоблокаторов является основанием для продолжения (усиления) инфузионно-трансфузионной терапии. Поскольку ганглиоблокаторы оказывают влияние на гемодинамику, одним из важных условий при их введении является полная остановка кровотечения и ликвидация дефицита ОЦК. При назначении ганглиоблокаторов больным, перенесшим массивную кровопотерю, следует помнить о том, что их сосудистая система очень лабильна и ответная реакция на препараты возникает уже при применении небольших доз. Родильницы, перенесшие острую кровопотерю на фоне позднего токсикоза (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, гипотоническое кровотечение), удовлетворительно переносят небольшие дозы пентамина (25—50 мг), который вводят внутривенно капельно под контролем артериального давления в сочетании с глюкозой (200— 300 мл 5% раствора) и последующим введением новокаина (100—150 мл 0,5% раствора). В остальных случаях лучше ограничиваться назначением новокаина с димедролом или супрастином, так как способность тормозить проведение нервного возбуждения в вегетативных ганглиях свойственна не только ганглиоблокаторам, но и некоторым местноанестезирующим средствам (новокаин) и противогистаминным препаратам (пипольфен, димедрол и др.).

В. П. Матвиенко и соавт. (1982) для устранения вазоспазма с успехом используют обзидан в дозе 2 мг/кг. Эффект вазодилататоров более выражен при их сочетании с препаратами, улучшающими реологические свойства крови (реополиглюкин, гемодез и др.).

Результаты проведенных нами наблюдений показывают, что после создания ганглионарной блокады на фоне адекватной трансфузионно-инфузионной терапии не происходит резкого снижения артериального давления. Систолическое давление снижается на 10—15 мм рт. ст., что при замещенной кровопотере хорошо переносится больными. Одновременно уменьшаются периферический цианоз и бледность кожных покровов, становятся более теплыми конечности, увеличивается диурез.

Таким образом, при массивных кровопотерях в акушерской практике ганглиоблокирующие препараты (пентамин в дозе до 50 мг) особенно показаны родильницам, перенесшим преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, а также при другой акушерской патологии, развившейся на фоне позднего токсикоза. Учитывая лабильность сосудистого тонуса у беременных женщин, получить достаточный ганглиоблокирующий эффект при лечении геморрагического шока также можно путем внутривенного введения антигистаминных препаратов и новокаина.

Повышения защитны-, возможностей организма при шоке, уменьшения сосудистой проницаемости и общего сосудистого сопротивления можно добиться введением глюкокортикоидов, которые одновременно повышают коагуляционные свойства крови. Оказывая прямое действие на гладкую мускулатуру сосудов, блокируя а-адре-норецепторы, усиливая сосудосуживающее действие катехоламинов, пептидов, серотонина, глюкокортикоиды положительно влияют на периферическое кровообращение. По данным М. М. Жадкевич и соавт. (1982), они способствуют нормализации легочного газообмена, снижают степень повреждения легочной ткани и предупреждают развитие респираторных расстройств. При введении глюкокортикоидов улучшается функция миокарда, кислородно-транспортная функция крови, активируется фагоцитарная функция ретикулоэндотелиальной системы, снижается иммунный ответ на аллергены, содержащиеся в кровезамещающих растворах, консервированной крови, и, следовательно, уменьшается вероятность развития аллергических реакций. В связи с наличием этих и других свойств глюкокортикоидов их следует рассматривать как обязательный компонент лечения геморрагического шока. Однако выраженный эффект достигается только при очень раннем введении препаратов и в очень больших дозах: 30—50 мг/кг гидрокортизона или 10— 30 мг/кг преднизолона. Согласно данным Н. А. Мещерякова и соавт. (1979), равнее применение гидрокортизона в дозе 15—20 мг/кг (общее количество 1000— 1500 мг) при тяжелых травмах способствует повышению артериального давления в среднем на 40 мм рт. ст., урежению пульса и лучшей стабилизации гемодинамики при том же объеме инфузии. Аналогично глюкокортикоидам действуют и эстрогены [Halevy S. et al., 1982].

Вместе с тем следует подчеркнуть, что лечение геморрагического шока вазоактивными препаратами и глюкокортикоидами хотя и имеет очень большое значение, но не может заменить таких факторов, как своевременное начало, достаточный объем и объемная скорость инфу-зионно-трансфузионной терапии с включением растворов, оказывающих разное функциональное действие.