Подходы к лечению синдрома ДВС при акушерских кровотечениях не однозначны и зависят от фазы синдрома, в которую начато лечение, характера акушерской патологии, вызвавшей кровотечение, и других причин. В связи с этим, помимо клинических проявлений синдрома ДВС:       кровотечения несвертывающейся кровью, образования гематом вокруг мест инъекций, петехий на коже, генерализации кровотечения и др., очень важное значение имеет лабораторная диагностика. Нельзя лечить синдром «вслепую», не имея хотя бы ориентировочного представления о характере произошедших нарушений в системе гемокоагуляции.

Лечение синдрома ДВС проводят строго индивидуально, учитывая изменения в системе гемокоагуляции. По объему оно может варьировать от минимального до интенсивного. Лечение ДВС в целом направлено на: 1) устранение основной причины синдрома; 2) нормализацию центральной и периферической гемодинамики; 3) восстановление гемокоагуляционных свойств; 4) ограничение процесса внутрисосудистого свертывания крови; 5) нормализацию фибринолитической активности.

Если первые два элемента являются общими для лечения как массивной кровопотери, так и синдрома ДВС, то последние три относятся к специфической терапии синдроме. Восстановления гемокоагуляционных свойств добиваются путем введения препаратов и компонентов крови, содержащих прокоагулянты, а также цельной донорской крови. При синдроме ДВС замещение дефицита ОЦК необходимо осуществлять только цельной донорской кровью. ЭМ и ЭВ можно применять после восстановления гемостаза. Используют свежеконсервированную донорскую кровь, срок хранения которой не более 5 сут, кровь со сроком консервации до 2 ч, сухую, нативную и антиге-мофильную плазму, фибриноген, криопреципитат.

Фибриноген во флаконах вместимостью 250 и 500 мл разводят изотоническим раствором хлорида натрия непосредственно перед введением. Препарат следует вводить только при гипофибриногенемии тяжелой степени (концентрация фибриногена в крови 1 г/л и менее). Поскольку, исследуя концентрацию фибриногена, определяют не только биологически активный белок, но и фибрин-мономер, комплексы фибрин-мономера с ПДФ и гепарином, то при высоком содержании этих комплексов в крови дозу вводимого фибриногена целесообразно увеличивать на 1—2 г. При использовании препарата для лечения синдрома ДВС следует учитывать те количества фибриногена, которые были введены родильнице с теплой донорской кровью (2 г/л), сухой (1 г/л) и антигемо-фильной (3,5—4 г/л) плазмой. Препарат фибриногена содержит до 8 г/л белка, криопреципитат—10—21 г/л. Общая доза вводимого со всеми препаратами фибриногена не должна превышать 4 г. По данным Б. А. Барышева (1981), повышение концентрации фибриногена при введении фибриногенсодержащих препаратов составляет 0,25 г/л на каждый грамм введенного белка. Это мнение в настоящее время подтверждается Комитетом экспертов ВОЗ (1980): «...имеется мало показаний для лечебного применения фибриногена; в редких случаях, когда требуется терапия фибриногеном, лучше использовать препараты, его содержащие...»

Криопреципитат также выпускают в сухом виде во флаконах, содержащих 200 ЕД фактора VIII. Применяют его из расчета 3—5 ЕД/кг. Препарат замещает дефицит прокоагулянтов, особенно фактора VIII. Содержание фактора VIII в препарате в 4—7 раз больше, чем в антигемо-фильной плазме. Целесообразно использовать его при лечении III и IV фаз синдрома ДВС.

Антигемофильная плазма содержит до 60—80% активности прокоагулянтов нативной плазмы. Например, активность антигемофильного глобулина составляет 0,6 ЕД/мл. Антигемофильная плазма может быть также использована для заместительной терапии при синдроме ДВС.

Сухая плазма содержит факторы протромбинового комплекса. Введение плазмы допустимо только с учетом групповой совместимости, так как ее белкам свойственна та же изоантигенная дифференцировка, что и эритроцитам. В связи с этим при переливании плазмы без учета группы крови образуются изоантитела к ее белкам, развиваются посттрансфузионные осложнения в связи с иммунологической несовместимостью.

Свежеконсервированную кровь или кровь первых суток консервации используют для лечения синдрома ДВС у больных с числом тромбоцитов менее 100- 109/л. Консервированную кровь со сроком консервации до 5 сут можно вводить при снижении активности факторов протромбинового комплекса и анемии.

Торможения процесса внутрисосудистого свертывания крови добиваются введением гепарина. Гепарин обладает широким спектром действия. Он уменьшает адгезивность тромбоцитов, оказывает противовоспалительное действие, улучшает окислительно-восстановительные процессы в тканях, обеспечивает профилактику органных повреждений при шоке, но главное является антикоагулянтом прямого действия с выраженной антитромбопластиновой и антитромбиновой активностью. Он блокирует все фазы гемокоагуляции и тромбин, прерывая тем самым активацию второй противосвертывающей системы, образует комплексы с прокоагулянтами, компонентами фибринолиза, катехоламинами, вызывающими неферментативный фиб-ринолиз. Гепарин усиливает действие антитромбина III — вещества белковой природы, являющегося плазменным антикоагулянтом. При введении гепарина образуется комплекс гепарин — антитромбин III, влияющий на скорость процесса свертывания крови и структуру сгустка, который становится более рыхлым, легко растворимым. Эти свойства гепарина особенно важны при состояниях, сопровождающихся пролонгированным отложением фибрина: поражении органов ретикулогистиоцитарной системы (печень, селезенка), угнетении фибринолиза ферментами микроорганизмов, хроническом нарушении периферического кровотока (сепсис, поздний токсикоз беременных и др.).

При острых формах синдрома ДВС в кровотоке присутствуют большие количества тромбина, который необходимо нейтрализовать. Поскольку при этих формах синдрома обычно возникают массивные кровотечения, целесообразность применения гепарина в таких ситуациях вызывает большие разногласия. Многие авторы критически относятся к лечению гепарином острых фо]рм синдрома ДВС, сопровождающихся разгерметизацией сосудистой системы (обширная раневая поверхность, плацентарная площадка), при которых введение антикоагулянта может усилить кровотечение. Нарушения свертывания крови при шоке — это следствие не только ДВС, но и гемодилюции, частичной потери прокоагулянтов в связи с кровотечением и нарушением их синтеза. В связи с этим больным с массивной кровопотерей гепарин противопоказан, так как не устраняет дефект коагуляции, не способствует ликвидации шока. С. Петров и Е. Наков (1975) обращают внимание на необходимость особенно осторожно применять гепарин в тех случаях, когда потребление факторов свертывания не очень значительно, а кровотечение продолжается, имеется резкая и не корригированная гипофибриногенемия — концентрация фибриногену менее 500 мг/л, при сопутствующем васкулите или локальном дефекте сосудистой системы.

Лечение гепарином сопряжено с большим риском кровотечения, поэтому показания к его назначению должны быть четко отработаны, дозы — минимальными и зависеть от концентрации циркулирующих в крови тромбина, фибриногена и тромбоцитов. В связи с этим требуется постоянный контроль за системой гемокоагуляции в процессе лечения препаратом.

Антикоагулянтное действие гепарина начинается через 15 мин после начала введения. Если к этому времени не отмечается усиления кровотечения, то можно продолжать введение препарата. В случае усиления геморрагий следует воздержаться от его дальнейшего применения, повторно определить время свертывания крови по Ли— Уайту и провести коррекцию времени свертывания крови протамина сульфатом. В случае резкого увеличения времени свертывания (более 15 мин) по сравнению с первоначальным следует нейтрализовать '/г дозы введенного гепарина 1% раствором протамина сульфата из расчета 1:1, учитывая, что 5000 ЕД гепарина отечественного производства и вырабатываемого в Венгрии содержат 60 мг сухого вещества. Перед началом введения гепарина следует удостовериться в отсутствии предшествовавшей гепаринизации в виде промывания подключичного катетера, переливания гепаринизированной крови, более раннего применения гепарина.

Мы используем следующую методику лечения гепарином. Препарат вводят только с учетом фазы синдрома, причем доза прогрессивно уменьшается при углублении дефекта коагуляции: в фазу гиперкоагуляции 50—70 ЕД/кг, в фазу гипокоагуляции без активации фибринолиза 30 ЕД/кг, в фазу гипокоагуляции с активацией фибринолиза только 10—30 ЕД/кг. В фазу полного несвертывания крови гепарин противопоказан (табл. 18). Препарат разводят в 100—150 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно со скоростью 30—50 капель в минуту.

В настоящее время установлена не только значительная опасность введения больших доз гепарина при острой форме синдрома ДВС, но и его эффективность, в частности способность усиливать антикоагулянтное действие антитромбина III, при назначении в «мини-дозах». По данным Л. А. Суслопарова (1980), целесообразно после одномоментного внутривенного введения 10 ЕД/кг гепарина определить чувствительность к нему, а затем ввести оставшуюся дозу, но не более 1000—-1500 ЕД капельно или одномоментно. Такой метод введения гепарина позволяет избежать осложнений, наблюдающихся при введении препарата без учета к нему индивидуальной чувствительности.

При возникновении побочного действия гепарина (усиление кровотечения) применяют протамина сульфат — препарат белкового происхождения (производят из спермы рыб), который вступает в реакцию с гепарином, образуя нерастворимую соль. Нейтрализацию гепарина осуществляют, точно определив дозы: для инактивации 100 ЕД гепарина необходимо ввести 0,1 мл 1% раствора протамина сульфата.

Следует также подчеркнуть нежелательность применения гепарина при обширных дефектах сосудистой системы (кровотечение из сосудов плацентарной площадки при консервативном лечении гипотоний матки в послеродовом периоде, большие травмы мягких тканей родовых путей и др.). Препарат целесообразно вводить только после устранения обширных' источников кровотечения, т. е. после экстирпации^ матки, зашивания разрывов мягких тканей.

Гепариноподобными свойствами обладают препараты декстрана, особенно среднемолекулярный декстран — по-лиглюкин.

Третью группу препаратов направленного действия составляют естественные ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс. Эти препараты оказывают антифибри-нолитическое действие, тормозят как первичный, так и вторичный фибринолиз, что обеспечивает повышение коагуляционных свойств крови и остановку кровотечения. Естественные ингибиторы протеаз также способствуют коррекции нарушений метаболизма, инактивируют калли-креин, трипсин, хемотрипсин, обусловливают уменьшение концентрации в крови миокардиального депрессивного фактора. Имея короткий период полураспада (60—90 мин), эти препараты в 8—10 раз активнее ЕАКК. В порядке уменьшения силы антиплазминового действия препараты располагаются в следующей последовательности: контрикал, трасилол, гордокс. Для лечения синдрома ДВС их вводят внутривенно одномоментно, медленно.

На первых этапах лечения патологического фибрино-лиза широко использовали его синтетические ингибиторы — аминокапроновую кислоту (эпсикапрон, амикар и др.), памбу (амбен). Опыт лечения синдрома ДВС указанными препаратами показал, что они вызывают ста-., билизацию сгустков в системе микроциркуляции, снижа-' ют потребление тканями кислорода, вызывают тяжелые дистрофические изменения паренхиматозных органов — печени, почек, способствуют развитию распространенных тромбозов с нарушением мозгового кровообращения. Вследствие этого в настоящее время эти препараты применяют только местно. При назначении антифибринолитических препаратов беременным следует также учитывать их склонность к внутрисосудистому тромбообразованию за счет физиологической гиперкоагуляции, повышения вязкости крови, угнетения эндогенного фибринолиза, что особенно характерно для позднего токсикоза. В связи с этим абсолютно недопустимо введение антифибринолитических препа-»: ратов беременным и роженицам с «профилактической целью», а также их применение при подострых и хронических формах синдрома ДВС или на основании одного только появления ПДФ, как это рекомендуют М. Morgan (1979) и другие авторы. В этих случаях более оправдано назначение альбумина, который улучшав условия периферического кровообращения и тем самым оказывает лечебное действие при синдроме ДВС, а кроме того, обладает антиплазминовыми свойствами.

Лечение антифибринолитическими препаратами не-** обходимо проводить с учетом ^^актера акушерской патологии, вызвавшей развитие синдрома, его фазы и клинических проявлений, данных коагулограммы, сопутствующего осложнения поздним токсикозом, когда анти-фибринолитические препараты следует применять с большой осторожностью. Трасилол, контрикал, гордокс назначают только в III и IV фазах синдрома ДВС, причем примерная доза препаратов, необходимая для остановки кровотечения в IV фазе, в 2—3 раза больше, чем в III (см. табл. 18).

В целом лечение синдрома ДВС осуществляют следующим образом. В фазу гиперкоагуляции вводят внутривенно 2500—5000 ЕД гепарина, что позволяет блокировать внутрисосудистое свертывание крови.

Во II фазе — гипокоагуляции без активации фибринолиза, когда процесс потребления факторов свертывания только начался и еще нет тяжелых нарушений гемокоагуляции, внутривенно вводят 2500—3000 ЕД гепарина в 100—150 мл изотонического раствора хлорида натрия со скоростью 20—40 капель в минуту. Проводят умеренную заместительную терапию компонентами и препаратами крови, а также цельной кровью.

В III фазе — выраженной коагулопатии потребления с активацией фибринолиза — осуществляют заместительную терапию, включая введение фибриногена, плазмы, альбумина, теплой ^юрской крови. Для купирования патологического фибрйнолиза вводят один из антифибринолитических препаратов — трасилол (50 000—300000 ЕД), контрикал (50 000—60 000 ЕД), гордокс (100 000— 300 000 ЕД). Вводить гепарин в этой фазе следует крайне осторожно, капельно, не более 1500—2500 ЕД под контролем коагулограммы и клинических проявлений.

В фазе полного несвертывания крови, когда из кровотока практически исчезают все прокоагулянты и имеется тяжелый патологический фибринолиз, осуществляют интенсивную заместительную терапию препаратами крови-фибриногеном (2—4 г), криопреципитатом (до 600 ЕД), одногруппной плазмой (до 1000 мл), альбумином, трансфузиями теплой донорской крови. Одновременно вводят в больших дозах антифибринолитические препараты, иногда повторно, несколько раз. Гепарин не применяют.

Таким образом, лечение геморрагий проводят соответственно фазам ДВС. Эффективность гемостатического лечения зависит от соблюдения определенной последовательности введения препаратов. Лечение начинают с внутривенного капельного введения гепарина в 100— 150 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы со скоростью 30—50 капель в минуту. В IV фазе ДВС гепарин не применяют. Трасилол или контрикал вводят одномоментно через 15 мин после начала применения гепарина во II фазу и сразу в начале лечения в III и IV фазах ДВС. Заместительную терапию во II фазе ДВС проводят через 15 мин после начала введения гепарина, а в III и IV фазах — через 15 мин после введения антифибринолитических препаратов. После остановки кровотечения или при неэффективности терапии проводят повторное исследование свертывания крови.

Одним из обязательных условий терапии гепарином является лабораторный контроль: определяют время

свертывания крови, время рекальцификации, тромбиновое время и индекс коагуляции по формуле:

Время рекальцификации донора (в норме 103 с) / Время рекальцнфикации больной

В норме ИК равен 0,8—1,0. Показателем наиболее адекватной гепаринизации является индекс, равный 0,7.

Следует помнить о возможности возобновления кровотечения в связи с синдромом ДВС, что требует повторного целенаправленного лечения.

Опыт лечения акушерских кровотечений позволил выработать дифференцированный подход к применению гемостатических препаратов с учетом причин нарушения свертывания крови (табл. 19). Помимо коагулопатии потребления, причинами нарушений в системе гемокоагуляции у родильниц нередко являются коагулопатия, обусловленная нарушением функции печени, гемодилюцион-ная коагулопатия, тромбоцитопения. Кроме указанных выше препаратов, для лечения этих осложнений используют адроксон, дицинон, серотонин, препараты, применяемые для местного гемостаза, и другие средства (см. табл. 17).

Дицинон, или этамзилат, снижает ломкость капилляров, усиливает функциональную активность тромбоцитов. Гемостатический эффект достигается внутривенным или внутримышечным введением 2—4 мл 12,5% раствора препарата и продолжается до 4—6 ч. По истечении этого времени возможно повторное введение препарата.

Адроксон уменьшает проницаемость капилляров, но не оказывает влияния на систему гемокоагуляции. Препарат вводят внутривенно или внутримышечно по 1 мл 0,025% раствора 2—3. раза в процессе лечения и местно в тампонах, смоченных тем же раствором.

Серотонин (препарат серотонина адипинат) обеспечивает сокращение гладкой мускулатуры периферических сосудов, т. е. обладает сосудосуживающим эффектом, а также усиливает агрегацию тромбоцитов, в связи с чем используется при тромбоцитопатиях. Препарат разводят ex tempore в 100—150 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно (0,3—0,5 мл 1% раствора). Возможно внутримышечное введение. Максимальная разовая доза препарата

10           мг (1 мл 1% раствора). Он противопоказан беременным и родильницам с поздним токсикозом, гипертонической болезнью, почечной недостаточностью.

При лечении геморрагий, обусловленных ДВС, врачи очень часто ориентируются на скорость остановки кровотечения, характерную для «хирургического» гемостаза, что ведет к применению необоснованной и чрезмерной гемостатической терапии. Следует помнить, что чем вы-раженнее изменения гемокоагуляции, тем больше времени требуется для окончательной остановки кровотечения. Так, для остановки кровотечения, обусловленного II        фазой ДВС, требуется 45—60 мин с момента начала лечения, III фазой ДВС — 60—90 мин и IV фазой — 90—120 мин.

Оценкой эффективности гемостатической терапии служит закономерная динамика остановки кровотечения: 1) уменьшение интенсивности кровотечения; 2) кровь вначале жидкая, затем появляются сгустки (единичные, многочисленные). В процессе лечения следует учитывать не только почасовую кровопотерю и способность изливающейся крови к образованию сгустков, но и изменения содержания гемоглобина и гематокритного числа в вытекающей венозной (капиллярной) крови.

После гемостатической терапии при синдроме ДВС нормализация показателей коагулограммы наступает раньше, чем гемостаз. Это обусловлено низкой проко-агулянтной активностью и высокой активностью активатора плазминогена в изливающейся крови. В связи с этим местно (в полость матки, в дренаж, рану) целесообразно на 30 мин ввести смесь, состоящую из аминокапроновой кислоты (100—400 мл 5% раствора), сухого тромбина (125—500 ЕД) и адроксона или дицинона (1—4 мл). Препараты местного действия можно использовать раздельно. Перед употреблением дозу сухого тромбина (125 ЕД) растворяют в изотоническом растворе хлорида натрия, смачивают этим раствором тампон и прикладывают к кровоточащему участку. Другие препараты местного действия (фибринная пленка, биологический асептический тампон) применяют так же. Применение смеси или отдельных препаратов во II фазе ДВС нередко приводит к остановке кровотечения, а в III и IV фазах ДВС — к уменьшению интенсивности и продолжительности кровотечения.

Ни при каких условиях не следует начинать переливание крови до определения группы и резус-принадлежности крови больной, а также совместимости крови больной и донора. Это позволяет избежать посттранс-фузионных осложнений, которые углубляют нарушения в свертывающей системе крови и ухудшают прогноз.

Одновременно с лечением нарушений гемокоагуляции осуществляют профилактику недостаточности функции жизненно важных органов — острой легочной недостаточности (см. раздел «Анестезиологическое пособие при геморрагическом шоке»), острой почечной недостаточности. Для профилактики острой почечной недостаточности проводят коррекцию ОЦК и электролитного баланса, лечение метаболического ацидоза, обеспечивают усиление клубочковой фильтрации и пассажа мочи по канальцам. Целесообразно применять следующую схему лечения.

Вводят до 2500 ЕД гепарина (если его не вводили и нет противопоказаний к его применению), 250 ME гидрокортизона в растворе бикарбоната натрия (4—5% 200—400 мл) со скоростью 30—50 капель в минуту. Одновременно инъецируют «пробную» дозу лазикса (20—40 мг), который уменьшает реабсорбцию мочи в канальцах, поэтому эффективен даже при сниженной клубочковой фильтрации. Если через 15—30 мин эффект не наступает, то одномоментно вводят 80—120 мг препарата. Дополнительно внутривенно вводят 5—10 мл 2,4% раствора эуфиллина, в результате чего увеличивается почечный кровоток и пассаж мочи по канальцам. Инъецируют также 100—150 мл 0,25% раствора новокаина. При сохраненной клубочковой фильтрации через 30 мин после применения лазикса могут быть применены осмодиуретики — маннитол или сорбитол в виде 15—20% растворов, вводимых в течение 10—15 мин (разовая доза препаратов 0,5—1 г/кг). При отсутствии эффекта введение указанных выше препаратов повторяют через 4—6 ч. Если эффекта нет, то дальнейшее применение противопоказано. В этом случае больную переводят для лечения в нефрологический центр.

Введение больших количеств плазмы и препаратов крови при синдроме ДВС увеличивает риск заражения родильниц сывороточным гепатитом. Возможность заболевания сывороточным гепатитом после применения препаратов крови, в частности фибриногена, выше, чем после введения компонентов крови. Для уменьшения риска возникновения сывороточного гепатита в первые дни восстановительного периода может быть применен у-гло-булин ^количестве 2 мл (одна доза). Согласно данным Р. Шарф (1974), двукратное введение у-глобулина— через несколько дней после трансфузии и спустя месяц — позволяет снизить вероятность развития сывороточного гепатита в 3—4 раза.