Предлежание плаценты (placenta praevia) — прикрепление плаценты в области нижнего сегмента матки с частичным или полным перекрытием ею области внутреннего зева шейки матки. Различают полное, или центральное (placenta praevia totalis s. centralis), и неполное (placenta praevia partialis) предлежание плаценты. При полном предлежании плацента полностью перекрывает внутренний зев, при неполном на область внутреннего зева спускается только часть (боковое предлежание — placenta praevia lateralis) или край (краевое предлежание— placenta praevia marginalis) плаценты. Прикрепление плаценты в области нижнего маточного сегмента, но без захвата внутреннего зева называют низким прикреплением плаценты. В случаях предлежания плаценты в 5—6 раз чаще, чем вообще при беременности, развивается ее приращение (placenta accreta). Еще более высока частота плотного прикрепления плаценты (placenta adhaerens). Нередким осложнением предлежания плаценты с очень неблагоприятным прогнозом является частичная шеечная плацентация (placenta cervicalis).

Частота предлежания плаценты составляет 0,4—0,6% к общему числу родов. По результатам ультразвуковой диагностики частота предлежания плаценты к началу родов равна 0,58% [Rizos N. et al., 1979]. По данным R. Naeye (1980), эта патология чаще развивается у курящих женщин (1,1%), чем у некурящих (0,5%).

В этиологии предлежания плаценты важную роль играют дистрофические, воспалительные и рубцовые изменения эндометрия, которые затрудняют имплантацию плодного яйца в теле матки. Значение этих факторов подтверждают данные о высокой частоте отягощенного акушерского и гинекологического анемнеза у беременных с предлежанием плаценты (см. главу VII). Предлежание плаценты редко развивается у первобеременных женщин, у которых оно может быть следствием гипотрофии эндометрия в связи с общим и генитальным инфантилизмом.

В последние годы в связи с развитием ультразвуковой диагностики (УЗД) предлежание плаценты начали изучать с новых позиций. Была доказана возможность миграции плаценты во время беременности. Установлено, что частота предлежания плаценты во II триместре беременности в 8—10 раз выше, чем к началу родов, и что предлежащая плацента во II и III триместрах постепенно мигрирует от шейки вверх к телу матки.

Механизм миграции плаценты пока не совсем ясен. Высказано несколько предположений. Миграцию плаценты связывают с изменением архитектоники нижнего сегмента матки в процессе развития беременности. Влияние этого фактора на миграцию плаценты, с нашей точки зрения, находит подтверждение в работе С. Mittelstaedt и соавт. (1979). Авторы обнаружили предлежание плаценты, которая располагалась по передней или задней стенке матки, во II триместре беременности у 98 беременных. К началу родов предлежание плаценты сохранялось у большинства женщин, у которых плацента была имплантирована по задней стенке матки, тогда как при ее расположении по передней стенке предлежание почти всегда устранялось.

Существует также гипотеза «динамической плаценты», согласно которой в процессе беременности происходит микроскопическая отслойка плаценты, которая повторно прикрепляется на других участках матки. В результате этого постепенно уменьшается площадь маточной стенки, покрытой плацентой: она становится как бы более компактной. Наличие перманентных процессов отслойки плаценты с кровотечением установлено при гистологическом исследовании предлежащих плацент: обнаружены диффузная гиперплазия конечных ворсин, краевой тромбоз и краевой некроз децидуальной ткани [Naeye R., 1978].

Отслойку предлежащей плаценты, сопровождающуюся кровотечением в конце беременности, связывают с формированием нижнего сегмента матки в конце беременности и во время родов: малоэластичная плацентарная ткань, неспособная растягиваться вслед за растяжением стенки матки, частично отрывается и отслаивается. При этом вскрываются межворсинчатые пространства и начинается кровотечение. Наблюдения показали, что кровотечение при предлежании плаценты развивается не только ближе к началу родов, но и в ранние сроки: вначале в связи с предлежанием ветвистого хориона (вЛ триместре), а затем — формирующейся из ветвистого хориона плаценты. Обычно в случаях предлежания ветвистого хориона беременные женщины длительно находятся под наблюдением с диагнозом угрожающего аборта. Между тем причиной кровотечения в ранние сроки беременности является «динамическая плацента», т. е. постоянная микроотслойка ветвистого хориона, а затем плаценты, что обусловливает- их миграцию.

Таким образом, клинику предлежания плаценты характеризует один ведущий симптом — повторяющееся кровотечение из половых путей во время беременности. Кровотечение может быть длительным, значительным по количеству теряемой крови, появляться спонтанно в сроки от 12 до 40 нед беременности. После 26—28 нед беременности кровотечение могут провоцировать физическая нагрузка, половой акт, дефекация, влагалищное исследование. При предлежании плаценты нередко от-^ мечается угроза невынашивания беременности. Сроки беременности, в которые возникает угроза невынашивания (от 6 до 33 нед), свидетельствуют о том, что угрожающий аборт может быть фоном, на котором формируется предлежание плаценты, и наоборот, предлежание ветвистого хориона может способствовать возникновению угрожающего аборта.

Характерной особенностью предлежания плаценты является частое развитие у беременных гипотензивного синдрома: у ’/з—'/* из них в конце беременности развивается стойкая артериальная гипотензия при исходной нормотонии. Значительно реже у этих женщин возникает поздний токсикоз беременных, который также имеет свои особенности: протекает с нерезко выраженной артериальной гипертензией (не выше 140/90 мм рт. ст.), но сопровождается отечным синдромом, протеинурией, нарушением концентрационной функции почек [Слепых А. С. и др., 1979]. Врачам-акушерам известен тот факт, что низкая плацентация может предотвратить развитие артериальной гипертензии во время беременности. К. Nicolaides и соавт. (1982) связывают это с возможным улучшением функции плаценты при ее предлежании, о чем свидетельствует повышение секреции плацентарного лактогена и экскреции эстриола. Однако не совсем ясны причины улучшения функции предлежащей плаценты. Возможно, расположение плаценты в области нижнего сегмента улучшает маточно-плацентарный кровоток. Не исключено положительное влияние постельного режима (хотя он мало помогает при позднем токсикозе). Кроме того, оба осложнения — поздний токсикоз и предлежание плаценты — развиваются в разных возрастных группах и при неодинаковом акушерском анамнезе: поздний токсикоз чаще наблюдается у молодых первобеременных женщин, предлежание плаценты — у беременных старше 30 лет, у которых уже были роды.

Повторные кровотечения при беременности, осложненной предлежанием плаценты, отражаются на показателях красной крови. При этой патологии отмечается самое низкое содержание гемоглобина и эритроцитов по сравнению с другими осложнениями беременности, приводящими к кровотечениям. Концентрация гемоглобина к концу беременности в среднем .составляет 105—107 г/л по сравнению со 116 г/л у лиц, у которых в последующем возникают гипо- и атонические кровотечения во время родов, и 125 г/л у беременных с поздним токсикозом, осложнившимся преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.

Плацентация в области нижнего сегмента матки отражается на приросте ОЦК. Определение ОЦК у беременных с предлежанием плаценты при отсутствии кровотечений показало, что незадолго до начала родов ОЦК, ОП и ГО у них снижены по сравнению со здоровыми беременными и роженицами соответственно на 612; 294 и 388 мл. Еще больше дефицит ОЦК в раннем послеродовом периоде. При родоразрешении путем кесарева сечения с одновременной трансфузией крови (500—750 мл) и кровезаменителей (в среднем 750 мл) дефицит ОЦК достигает почти 900 мл и ОЦК становится меньше, чем у здоровых небеременных женщин (табл. 4). Снижение ОЦК происходит в основном за счет уменьшения ГО, в то время как ОП несколько превышает таковой у здоровых небеременных женщин, что, очевидно, связано с компенсаторной аутогемодилюцией. При родоразрешении через естественные родовые пути в случаях предлежания плаценты в первые часы после родов происходит еще большее снижение ОЦК, чем при кесаревом сечении. Это, очевидно, связано с недооценкой кровопотери при спонтанных родах, осложненных предлежанием плаценты, и, следовательно, недостаточным ее замещением.

При предлежании плаценты отмечается высокая перинатальная смертность детей (до 10—15%). Это обусловлено тем, что при данной патологии часто наблюдаются преждевременные роды, неправильное положение и предлежание плода. По сведениям R. Naeye (1978), у всех умерших и выживших детей, у матерей которых имелось предлежание плаценты, выявлены признаки задержки внутриутробного развития, в первую очередь небольшая масса тела, хотя отдаленные результаты психического и физического развития у выживших новорожденных вполне удовлетворительные.

Диагностика предлежания плаценты не представляет •Србкх сложностей. Установить правильный диагноз по-И*>га»т указания беременных на отягощенный акушерский и гинекологический анамнез, повторные кровотечения во время беременности. При наружном акушерском исследовании выявляют высокое стояние над входом в т*э предлежащей части плода, наличие косого или поперечного положения плода. При внутреннем исследовании определяют тестоватость, пастозность в сводах. При проходимости канала шейки матки для пальца исследующего над внутренним зевом обнаруживают плацентарную ткань, перекрывающую его частично или полностью. При низком прикреплении плаценты обращает на себя внимание шероховатость плодовых оболочек. Следует всегда помнить о большой опасности развития обильного кровотечения при влагалищном исследовании в случаях предлежания плаценты. В связи с этим при подозрении на предлежание плаценты его можно производить только в условиях развернутой операционной, максимально бережно, без форсирования действий.

Объективным и абсолютно безопасным методом диагностики предлежания плаценты является ультразвуковое исследование, которое таводяет получить точное представление о локализации и миграции плаценты. С этой целью целесообразно осуществлять двух-, трехкратный ультразвуковой контроль на протяжении беременности: в 24—26 и 30—34 нед. При повторном исследовании диагноз предлежания плаценты может быть снят в связи с ее миграцией и, следовательно, изменением локализации.

Рентгенографический метод определения локализации плаценты в настоящее время применяют мало, так как, во-первых, он менее точен, а во-вторых, при его использовании неизбежно лучевое воздействие на мать и плод.

Предлежание плаценты — одна из основных причин акушерских кровотечений и связанных с ними состояний геморрагического шока.

Причина дородового кровотечения при предлежании плаценты — ее преждевременная отслойка, послеродового кровотечения — атония нижнего сегмента матки и повреждение обширной сосудистой сети шейки матки. В связи с этим остановка кровотечения, вызванного отслойкой плаценты во время беременности или в начале родов (вскрытие плодного пузыря, наложение кожноголовных щипцов, кесарево сечение и др.), не означает, что опасная ситуация ликвидирована: наиболее сильные кровотечения при этой патологии, как правило, развиваются в последовом и раннем, послеродовом периодах.

Следует также учитывать, что обильные послеродовые кровотечения при предлежании плаценты, как правило, возникают на фоне предшествовавших дробных крово-потерь, ослабляющих толерантность материнского организма. Кроме того, предлежанию плаценты сопутствуют артериальная гипотония, железодефицитная анемия и недостаточный прирост ОЦК к началу родов, которые способствуют развитию геморрагического шока. Недооценка этих факторов, снижающих защитные резервы организма родильницы, является одной из причин неблагополучных исходов родов в случаях предлежания плаценты. Это особенно наглядно прослеживается при анализе материнской смертности: недостаточный учет кровопотери в сочетании с недооценкой гиповолемии, имеющейся у беременной и роженицы с предлежанием плаценты, обусловливает неадекватное замещение кровопотери во время кесарева сечения. В результате этого к концу операции больные находятся в состоянии шока разной степени тяжести, которое недооценивает медицинский персонал.

При влагалищном родоразрешении развитию шока во многом способствуют различные манипуляции и операции, которые производят для остановки кровотечения:

.низведение ножки плода, наложение кожно-головных Щипцов по Иванову и др. Выполнение этих операций недопустимо при живом плоде. Следует также подчеркнуть, что они могут осложнить течение раннего послеродового периода у матери: форсированные манипуляции с предлежащей частью плода способствуют травмати-зации шейки, представляющей собой в случаях предлежания плаценты пещеристое тело с развитой венозной и артериальной сетью. В связи с этим при выполнении указанных манипуляций и операций на мертвом плоде необходима большая осторожность.

Порог смертельной кровопотери у родильниц с предлежанием плаценты на фоне проводимой трансфузионно-инфузионной терапии соответствует 60% ОЦК, или в среднем 2400 мл учтенной наружной кровопотери (3,6% к массе тела).

Синдром ДВС при геморрагическом шоке, обусловленном предлежанием плаценты, развивается у 20—30% больных и обнаруживается более чем у 50% умерших от этой патологии. Коагулограммы отражают прогрессирующую гипокоагуляцию (увеличение времени свертывания цельной крови и времени рекальцификации плазмы, снижение степени тромботеста) с потреблением факторов свертывания (снижение концентрации фибриногена, уменьшение числа тромбоцитов и активности факторов V, VIII) и значительной активацией фибринолиза, более выраженной у умерших (табл. 5).

Для того чтобы быстро ориентироваться в состоянии больных и определить объем кровопотери при предлежании плаценты, рекомендуется применять разработанную нами клинико-лабораторную характеристику тяжести геморрагического шока (табл. 6).

Лечение беременных с предлежанием плаценты проводят только в стационарных условиях. При небольших кровянистых выделениях необходимо соблюдать постельный режим. Назначают токолитические препараты, способствующие уменьшению сократительной активности матки: 20—25% раствор сульфата магния по 10 мл внутримышечно, 2% раствор папаверина (но-шпа) по 2 мл внутримышечно или таблетки по 0,04 г 2—3 раза в сутки, папаверин в свечах по 0,02 г 2 раза в сутки, метацин в таблетках по 0,002 г 2—3 раза в сутки, р-адреномиметики: 0,05% раствор алупента по 1 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки, орципреналин в таблетках по 0,02 г до 2—3 раз в сутки и др.

Следует подчеркнуть, что любые токолитические препараты способствуют развитию артериальной гипотензии. Это необходимо учитывать при лечении беременных с предлежа-, нием плаценты, у которых отмечается склонность к этому состоянию. Кроме того, используя p-адреномиметические препараты, сравнительно недавно применяемые в акушерской практике, следует четко представлять себе механизм их действия и возможные осложнения при назначении этих препаратов, особенно в случаях предлежания плаценты, р-ад-реномиметики способствуют увеличению маточно-плацентарного кровотока за счет сосудорасширяющего эффекта на периферическом уровне. В результате этого улучшаются условия развития плода при его гипотрофии, р-адреномиметики воздействуют на Рг- и Pi-рецепторы. В связи со стимуляцией Рг-рецепторов купируются сокращения матки и гладкой мускулатуры бронхов, расширяются периферические сосуды, отмечается спазмолитическое действие на пищеварительную и мочевыделительную системы. Стимуляция Pi-рецеп-торов оказывает хронотропное действие на миокард: развивается тахикардия, увеличивается сердечный выброс.

При назначении B-адрено-миметиков повышается уровень глюкозы в крови, при длительном их применении развивается гипокалиемия, возможен копростаз за счет паралитической непроходимости. Наблюдается индивидуальная непереносимость препаратов: возникают сердцебиение, озноб, тошнота, головная боль и др. Описаны случаи отека легких и острой легочно-сердечной недостаточности при длительном применении больших количеств препаратов.

Вследствие этого назначение p-адреномиметиков при предлежании плаценты должно быть непродолжительным (не более 5—7 дней). В связи со спазмолитическим действием на периферические сосуды при применении этих препаратов возможно некоторое увеличение кровянистых выделений из половых путей, что требует отмены препаратов. Учитывая этот эффект р-адреномиметиков, лучше их не назначать при кровянистых выделениях и использовать только как средства для сохранения беременности, осложненной предлежанием плаценты без клинических проявлений.

При предлежании плаценты наблюдается высокая перинатальная (главным образом неонатальная) смертность детей вследствие их недоношенности, развития у них синдрома дыхательных расстройств (СДР), внутри-маточной гипоксии и других причин. Для профилактики СДР у новорожденных в тех случаях, когда сохранить беременность до 38—40 нед трудно, беременной можно назначить дексаметазон в дозе 4 мг по 2—3 раза в сутки в течение не более 5—7 дней. Желаемый эффект наблюдается уже через 1—3 сут от начала приема препарата, который усиливает синтез сурфактанта — вещества, обеспечивающего поверхностное натяжение альвеол и тем самым защищающего от развития у новорожденного гиалиновых мембран. Следует, однако, помнить, что при назначении беременным дексаметазона или других кортикостероидов для профилактики СДР у новорожденных увеличивается опасность развития гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде. В связи с этим дексаметазон необходимо применять до 32—33-й недели беременности.

При сопутствующих невротических реакциях, связанных с беспокойством за исход беременности, необходимостью длительного стационарного лечения, целесообразно назначать седативные средства и транквилизаторы: настой или таблетки валерианы, диазепам (седуксен, реланиум) — таблетки по 5 мг или 0,5% раствор по 2 мл внутримышечно 1—2 раза в сутки. Следует подчеркнуть выраженное спазмолитическое действие седуксена на миометрий.

Для улучшения обменных процессов обязательно назначение комплекса витаминов (С, Вь В6, Е), эссен-циале — препарата, содержащего витамины Bi, В2, Вб, В12, Е, никотинамид и фосфолипиды и способствующего нормализации белкового и жирового метаболизма. Вначале препарат вводят внутривенно по 10 мл, а через

10           дней переходят на оральное применение по 2 капсулы 3 раза в день также в течение 10 дней. Обязательно лечение железодефицитной анемии препаратами железа, которые применяют орально и парентерально по общепринятым правилам.

При предлежании ветвистого хориона или плаценты, сопровождающемся умеренным кровотечением, А. И. Любимова и соавт. (1982) предлагают при беременности 8—12 нед накладывать на шейку матки двойной лавсановый шов, перекрещивая лигатуры на уровне внутреннего зева. Методика наложения шва по существу аналогична той, которую применяют А. И. Любимова и

Н.           М. Мамедалиева (1981) при истмико-цервикальной недостаточности. Применение шва при предлежании ветвистого хориона обеспечивает «затвор» в области внутреннего зева, прекращение кровотечения и более быстрое последующее смещение плаценты вверх.

В. М. Садаускас и Д. А. Максимайтене (1983) также предлагают в случаях предлежания плаценты проводить циркулярное обшивание шейки матки при любом сроке беременности (от 10 до 36 нед). По данным авторов, такая тактика снизила частоту преждевременных родов с 40 до 23%, а перинатальную смертность при предлежании плаценты — с 22,2 до 5,2%.

Самым сложным вопросом при ведении беременных с предлежанием плаценты является определение сроков соблюдения постельного режима, длительное назначение которого неблагоприятно сказывается на общем состоянии женщины. В некоторых странах врачи допускают более активное поведение беременных с предлежанием плаценты [Zanke S., 1979; Rizos N. et al., 1979, и др.], считая, что в случаях установления предлежания плаценты во

11           триместре с помощью ультразвукового метода не следует как-либо ограничивать активность женщины вплоть до 30-недельного срока беременности, если отсутствует наружное кровотечение. Если при повторном ультразвуковом исследовании в 30 нед диагноз предлежания плаценты остается, то необходимо ограничение активности беременных в амбулаторных условиях. Показания к госпитализации основываются на появлении клинических признаков: кровотечения, неправильного положения и предлежания плода.

Мы считаем такую тактику ошибочной, так как сильное, угрожающее жизни кровотечение может развиться в случае предлежания плаценты и до 30 нед беременности.

В связи с этим при установлении у беременной предлежания плаценты ее необходимо госпитализировать при любом сроке. Однако при отсутствии кровянистых выделений в сроки до 30—32 нед ей может быть назначен более активный режим в условиях отделения патологии беременности. При подтверждении диагноза предлежания плаценты после 30—32 нед показан более строгий режим, а при появлении кровянистых выделений — постоянный постельный режим.

С позиций современного акушерства остается немного вариантов родоразрешения женщин с предлежанием плаценты. При возникновении кровотечения во время беременности показано срочное кесарево сечение. Если кровотечение развилось во время родов, то тактика зависит от результатов наружного и внутреннего акушерского исследования. Показаниями к срочному абдоминальному родоразрешению являются: 1) полное предлежание плаценты; 2) сочетание неполного предлежания с поперечным, косым положением плода, тазовым предлежанием, появлением признаков внутриматочной гипоксии плода; 3) продолжающееся кровотечение при неполном предлежании плаценты, несмотря на вскрытие плодного пузыря.

Иными словами, при родоразрешении женщин с предлежанием плаценты методом выбора является кесарево сечение.

Спонтанные роды допускаются при неполном предлежании плаценты и прекращении кровотечения после вскрытия -плодного пузыря. Неблагоприятное влияние на мать и плод таких операций, как наложение кожно-головных щипцов, низведение ножки плода, обсуждено выше. В связи с высокой частотой атонии матки, приращения плаценты и других осложнений как в случаях оперативного родоразрешения, так и спонтанных родов при предлежании плаценты следует уделять особое внимание состоянию гемостаза в раннем послеродовом периоде и своевременно применять весь комплекс интенсивного лечения.