Устранение источника кровотечения — главный элемент лечения геморрагического шока. Выбор метода остановки маточного кровотечения у рожениц и родильниц зависит от причины, вызвавшей кровотечение.

Предлежание плаценты — патология, при которой источником дородового кровотечения являются обнаженные вследствие отслойки плаценты участки плацентарной площадки, а послеродового кровотечения — гипотония нижнего сегмента матки, где расположена плацентарная площадка, и повреждения сосудистой сети шейки матки (при родоразрешении через естественные родовые пути, при частичной шеечной плацентации). По данным А. С. Слепых (1968), гипотония матки выявляется в 1,8% случаев кесаревых сечений и чаще всего развивается при операциях по поводу предлежания плаценты. В связи с часто наблюдающимся сочетанием предлежания плаценты с гипотонией нижнего сегмента матки, приращением плаценты или шеечной плацентой существует высокий риск возникновения кровотечения в раннем послеродовом периоде как в случаях родов через естественные родовые пути, так и при кесаревом сечении, производимом в связи с этой патологией.

Согласно нашим данным, предлежание плаценты — самая частая причина релапаротомий, которые производят в связи с недостаточным гемостазом при кесаревом сечении. Из 15 родильниц, умерших в результате полного предлежания плаценты (родоразрешение путем кесарева сечения), у 9 была выполнена релапаротомия (надвлага-лищная ампутация, экстирпация матки, ревизия брюшной полости), у 4 объем операции был расширен еще во время кесарева сечения (перевязка маточных сосудов, надвлагалищная ампутация, экстирпация матки). Обращает на себя внимание тот факт, что выполнение релапаротомии было отсрочено на 4 ч и более, операции производили после многократных безуспешных попыток остановить кровотечение консервативным путем, на фоне тяжелого, а часто уже необратимого шока. В связи с этим, только проявляя особое внимание к маточному гемостазу как во время кесарева сечения, так и в случаях родов через естественные родовые пути, можно предотвратить массивную кровопотерю при предлежании плаценты.

Такие причийы раннего послеродового кровотечения, как приращение плаценты, шеечная плацентация, являются основанием для расширения объема операции при кесаревом сечении или для срочного чревосечения при самопроизвольных родах с целью выполнения надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. В случаях гипотонии матки показано консервативное лечение, которое при условии его своевременного выполнения, как правило, достаточно эффективно. Из консервативных методов при родоразрешении через естественные родовые пути применяют ручное обследование матки и ее бережный массаж на кулаке, введение средств, способствующих сокращению матки, быстрое и тщательное зашивание разрывов мягких тканей родовых путей. При кесаревом сечении вводят сокращающие матку средства, производят перевязку маточных сосудов. Отсутствие эффекта от применения указанных методов лечения должно служить основанием для удаления матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты приводит к тяжелому нарушению маточного гемостаза. Тяжесть местных и общих нарушений (степень коагулопатии потребления и маточно-плацентарной апоплексии при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты во многом зависит от времени, прошедшего между отслойкой плаценты и опорожнением матки. Эффективность маточного и общего гемостаза определяет срочность устранения возникшей патологии. Наличие таких клинических признаков преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как повышенный тонус, локальная болезненность матки и тем более нарушение жизнедеятельности плода, свидетельствует о выраженной отслойке и образовании ретро-плацентарной гематомы объемом 150—200 мл и более. В связи с этим необходимо проведение срочного лечения, т. е. выполнение абдоминального кесарева сечения. Оперативное родоразрешение позволяет не только быстро устранить преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, но и оценить тяжесть поражения матки, избежать в этом случае дополнительной крово-потери, осуществив в случае необходимости экстирпацию матки.

До настоящего времени продолжается дискуссия о целесообразности перевязки маточных сосудов с целью гемостаза в случаях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Собственные данные свидетельствуют о ее неэффективности при этой патологии. Вместе с тем перевязка маточных сосудов может быть произведена для того, чтобы предотвратить переход большого количества тромбопластина из матки в материнский кровоток. Как известно, нередко состояние больных, у которых происходит преждевременная отслойка плаценты, резко ухудшается в момент опорожнения матки либо при самопроизвольных родах, либо при кесаревом сечении. Это обстоятельство связывают с «тромбо-пластиновым шоком» — попаданием в сосудистое русло родильницы большого количества тромбогенных субстанций.

Перевязка маточных сосудов при кесаревом сечении-позволяет избежать этого осложнения и связанного с ним усиления нарушений гемокоагуляции.

Следует помнить, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты отмечается наиболее низкая эффективность консервативных методов гемостаза в связи с тяжелым поражением нервно-мышечного аппарата матки. В случаях раннего послеродового кровотечения на фоне преждевременной отслойки плаценты неэффективны такие методы гемостаза, как ручное обследование полости матки, наложение гемостатического шва на заднюю губу шейки матки, внутривенное и внутримышечное введение средств, сокращающих миометрий, и др. Отягощающим моментом является то, что из-за сопутствующего нарушения гемокоагуляции кровотечение приобретает массивный характер и высокую скорость, способствует быстрому развитию тяжелых нарушений гемодинамики и необратимого шока. В связи с этим консервативное лечение гипотонического кровотечения в случаях преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты по существу нужно рассматривать как временную меру, используемую на этапе подготовки к оперативному лечению: при отсутствии немедленного эффекта от ее применения следует приступать к чревосечению. Учитывая это, нужно признать, что при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты кесарево сечение обеспечивает больше шансов на сохранение матки и больше возможностей воздействовать на миометрий с целью остановки кровотечения консервативным путем, чем роды через естественные родовые пути.

Гипотоническое кровотечение—патология, лечение которой может оказаться очень простым и очень сложным. Изучение проблемы гипотонических кровотечений позволяет сделать следующие практические выводы.

1.            При гипотонических кровотечениях, вызванных приращением частей плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, неправильным проведением родостимуляции внутривенным введением окситоцина, консервативная терапия чаще малоэффективна. Остальные причины гипотонических кровотечений (перерастяжение матки при многоплодии, крупном плоде, плотное прикрепление плаценты, задержка в полости матки частей плаценты и др.), как правило, можно устранить с помощью консервативных методов при условии их своевременного применения.

2.            Эффективность операций и манипуляций, которые производят с целью усилить ретракцию миометрия в раннем послеродовом периоде, зависит от времени начала лечения гипотонического кровотечения. Так, своевременное выполнение ручного отделения плаценты и выделения последа, ручного удаления задержавшихся частей последа, ручного обследования полости матки позволяет обеспечить надежный маточный гемостаз и предупредить большую кровопотерю. Наблюдения показывают, что с увеличением объема кровопотери до 600—800 мл и более и длительности периода гипотонии матки до 30 мин и более эффективность ручного обследования полости матки резко снижается. Так, у умерших от гипотонических кровотечений, среднее время от начала кровотечения до ручного обследования полости матки составило 50— 70 мин. Отсутствие эффекта от этой операции и сохранение гипотонического состояния миометрия обычно свидетельствует не только о том, что операция была выполнена с опозданием, но и о сомнительном прогнозе в отношении прекращения кровотечения с помощью других консервативных методов лечения.

3.            Для остановки кровотечения необходимо применять не более 3—5 достаточно надежных методов: ручное обследование полости матки с бережным внутренним массажем, наложение шва по Лосицкой, наложение швов на раны мягких тканей родовых путей, что также нередко способствует улучшению ретракции миометрия и уменьшению кровопотери, введение препаратов, вызывающих сокращение матки. Общее количество этих препаратов не должно превышать допустимую суточную дозу. Из других методов консервативного лечения гипотонических кровотечений можно применять только те, которые освоены и применяются в стационаре (например, электростимуляция матки, наложение вакуум-метрогемо-стата и др.). Недопустимо повторно производить те операции, которые оказались неэффективными (например, многократный наружный массаж матки, дву-, трехкратное выполнение ручного обследования полости матки с массажем на кулаке и др.).

Отсутствие эффекта от применения перечисленных методов лечения с большой долей вероятности свидетельствует об атонии матки и о том, что общая кровопотеря приближается к 40% ОЦК и более. В связи с этим продолжающееся кровотечение в такой ситуации является основанием для отказа от дальнейших попыток консервативного гемостаза и решения вопроса в пользу чревосечения.

Следует подчеркнуть, что до настоящего времени нет единого мнения по вопросу о целесообразности удаления матки при атонических кровотечениях. Н. С. Бакшеев

(1970)   считал, что удаление матки следует производить «только в крайнем случае, когда невозможно остановить кровотечение». А. А. Лебедев и соавт. (1972) полагают, что надвлагалищная ампутация матки нежелательна на фоне нарушения свертывания крови, a D. Sutton и соавт.

(1971)   не рекомендовали производить чревосечение даже при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, считая лучшим методом ее лечения влагалищное родоразрешение. Такая же точка зрения высказывалась и в более поздние годы. Однако существует мнение, что при кровопотере, превышающей 1,5 л, любые операции, кроме удаления матки, малоэффективны [Ми-рович Д. Ю., 1971; Слепых А. С. и др., 1979, и др.].

В пользу сохранения матки при гипо- и атоническом кровотечении выдвигаются такие веские аргументы, как ее калечащий характер — нарушение специфических функций женского организма, плохая переносимость операции удаления матки на фоне шока и др. В связи с этим вместо оперативного лечения гипо- и атонического кровотечения предлагают продолжать консервативные мероприятия, поддерживая ОЦК с помощью массивной трансфузионно-инфузионной терапии, при которой скорость введения жидкости соответствует темпу кровотечения.

Риск неблагоприятного исхода для матери при такой тактике лечения гипотонических кровотечений значительно возрастает: длительная массивная кровопотеря в сочетании с массивной гемотрансфузией обусловливает тяжелые нарушения гомеостаза, глубокие и часто необратимые изменения в жизненно важных органах, эндокринной системе. Сравнение степени повреждения женского организма при быстром оперативном лечении кровотечения, обеспечивающем надежный гемостаз и ликвидацию гемодинамических нарушений, и при неполноценной консервативной терапии длительного массивного кровотечения, при котором осуществляют массивную гемотрансфузию, превращающуюся по существу в операцию заменного переливания крови, свидетельствует не в пользу последнего метода. Отрицательными моментами, сказывающимися на выживаемости больных, в этих случаях являются отсутствие в родильном доме больших запасов крови и дорогостоящих препаратов крови, трудность выделить для такой больной круглосуточно дежурящие акушерско-анестезиологические бригады, состоящие из врачей и среднего медицинского персонала, и др. Что же касается травматичное™ операции для больной, находящейся в состоянии геморрагического шока, то при современных возможностях анестезиологического обеспечения операционная травма менее опасна, чем продолжающееся кровотечение.

Резервы материнского организма небеспредельны, поэтому акушерская тактика при кровотечениях во время родов должна предусматривать срочный и надежный маточный гемостаз. При лечении гипотонических кровотечений необходимо применять надежные методы консервативной терапии и своевременно производить удаление матки при неэффективном консервативном гемостазе.