Доцент В. Г. АБРАМОВ, Г. В. МЕДОВА. Кафедра глазных болезней (заведующий — доцент В. Г. Абрамов) Ивановского медицинского института. Областная клиническая больница (главный врач — заслуженный врач РСФСР А. А. Чейда)

Широкое применение в последние годы интракапсулярной экстракции катаракты, в частности криофакии, привело к росту такого послеоперационного осложнения как отслойка сосудистой оболочки (В. Г. Абрамов и Г. В. Медова; А. И. Еремина; Т. В. Макеева и Ф. П. Неменко; Г. А. Петропавловская с соавторами и др.). Частота отслоек хориоидеи после криоэкстракции катаракты колеблется от 1,1% (А. М. Водовозов с соавторами) до 25 (Т. В. Макеева и Ф. П. Неменко) и даже 86% (А. И. Еремина). Такая разноречивость сообщений говорит сама за себя и оправдывает проведение дальнейших исследований.

Под нашим наблюдением находилось 90 больных с отслойкой сосудистой оболочки, возникшей после 405 криоэкстракций катаракты, что составило 22%. Операции производились по принятой в клинике методике: ножом Грефе с наложением одного, реже двух корнеосклеральных швов типа Мак-Лина без выкраивания или с выкраиванием конъюнктивального лоскута с основанием как в сторону лимба, так и в сторону свода.

Отслойка сосудистой оболочки обнаруживалась чаще всего на 4—10-й день после операции (73% наблюдений). В более ранние и в более поздние сроки отслойка наблюдалась в единичных случаях, что соответствует материалам М. Л. Краснова и Н. Б. Шульпиной. Согласно данным Каллахана, классическая отслойка сосудистой оболочки обнаруживается 2—3 недели спустя после удаления хрусталика. По мнению Н. А. Плетневой, возникновение отслойки хориоидеи более типично для первых послеоперационных дней. На раннюю отслойку сосудистой оболочки указывают А. И. Еремина и О’ Brien, обнаруживавшие ее соответственно у 86 и 100% больных непосредственно или вскоре после экстракции катаракты и антиглаукоматозных вмешательств. Однако ранняя отслойка хориоидеи вряд ли имеет большое практическое значение, так как, по-видимому, в большинстве случаев исчезает без следа, что вытекает из факта значительно более редкого выявления этого осложнения через несколько дней после операции (В. П. Филатов и С. Ф. Кальфа— :27%, М. Л. Краснов и Н. Б. Шульпина — 34,4% и др.). Что касается поздних отслоек сосудистой оболочки (несколько недель или даже месяцев спустя после операции), то они относятся к области казуистики.

Чаще всего отслойка располагалась во внутреннем квадранте глазного дна (61%), реже — в наружном (32%) и еще реже в нижнем и верхнем отделах. У 10 больных отслойка хориоидеи ■отмечалась одновременно снутри и снаружи. На большую частоту отслоек в боковых частях глазного дна указывают М. Л. Краснов и Н. Б. Шульпина, Т. В. Макеева и Ф. П. Неменко. Однако Stallard чаще находил отслойку в верхней, а Каллахан в нижней половине глазного яблока.

Существует мнение, что отслойка сосудистой оболочки чаще наблюдается при выпадении стекловидного тела (Н. А. Плетнева). Т. В. Макеева и Ф. П. Неменко такой зависимости не отмечают. По нашим данным, отслойка сосудистой при выпадении стекловидного тела встречалась реже (соответственно 16 и 23%). Возможно, что заполнение передней камеры стекловидным телом препятствует фильтрации жидкости через разрез, предотвращая возникновение отслойки.

Необходимость лечения отслойки сосудистой оболочки в настоящее время не оспаривается. В последние годы широкое применение в качестве терапевтического средства получили дцетазоламиды, способствующие, по мнению зарубежных офтальмологов (Leydhecker, Lister и др.), восстановлению передней камеры и прилеганию хориоидеи. Советские авторы не подтверждают такого взгляда. Л. Д. Данчева с соавторами,

А.           И. Еремина и др. пришли к прямо противоположному заключению. Большинству наших больных с отслойкой сосудистой оболочки назначался фонурит или диакарб в дозах от 0,75 до 1,0 в сутки 4—5 дней. Анализ материала показал, что прилегание отслойки и восстановление камеры трудно связать с приемом больными фонурита. Вместе с тем, у нас не создалось впечатления, что ацетазоламиды предрасполагают к возникновению отслойки хориоидеи и препятствуют ее исчезновению. Вопрос требует специального изучения.

В отношении хирургического лечения отслоек сосудистой оболочки большинство авторов придерживается того мнения, что оно показано в случаях исчезновения передней камеры. Л. Д. Данчева (1958) при отсутствии передней камеры рекомендует оперативное вмешательство даже если отслойка не определяется. Мы придерживаемся такой же точки зрения. Но, по нашему мнению, оперативное вмешательство необходимо и при сочетании отслойки хориоидеи с наличием передней камеры, если отслойка в течение нескольких дней не имеет тенденции к прилеганию. Из 90 наблюдаемых нами больных у 13 отслойка сосудистой оболочки сочеталась с восстановившейся передней камерой (средней и даже относительно глубокой).

Прилегание отслойки без хирургического вмешательства наступило в 43 случаях; 47 больным произведены различные операции: задняя склерэктомия, разрез склеры, введение в каме: ру воздуха, диатермопункция склеры, причем на 11 глазах — при наличии передней камеры. Что касается метода операции по поводу отслойки хориоидеи, то все перечисленные выше способы, по нашим наблюдениям, примерно равноценны. Мы предпочитаем пользоваться задней склерэктомией с помощью трепана. Следует отметить только, что введение воздуха в камеру необходимо сочетать, как явствует и из литературы (М. Я. Фрадкин и Ф. Я- Могилевская; Н. С. Загородникова,

В.            В. Шмелева; Kronfeld; Me Lean; Chandler и.др), со склеротомией или склерэктомией. Мы производим введение воздуха в переднюю камеру через щель, образованную после предварительного трепаноциклодиализа.

Из 47 оперированных нами больных у шести имели место рецидивы отслойки хориоидеи. Двум из них произведена повторная склерэктомия, после чего отслойка исчезла. У четырех больных рецидивы отслойки были связаны с закрытием трепанационного отверстия: в одном случае сгустком крови, в трех — конъюнктивой глазного яблока, спаявшейся с краями разреза. Этим больным достаточно было отсепаровать слизистую в области трепанационного отверстия, чтобы через него вышла супрахориоидальная жидкость. Для предотвращения повторного спаяния конъюнктивы с краями отверстия под слизистую введен воздух. Отслойки сосудистой прилегли.

По вопросу о происхождении жидкости, отслаивающей со:-судистую оболочку, единой точки зрения не существует. Fuchs, Ремер, Francis полагают, что в супрахориоидальном пространстве скапливается камерная влага. По мнению Л. Д. Данчевой и Мауег, супрахориоидальная жидкость представляет собой экссудат. Однако большинство исследователей считает, что жидкость в супрахориоидальном пространстве образуется за счет транссудации (Barkan; O’Brien; Hagen; Н. С. Загородникова!; А. И. Еремина и др.).              

Для установления происхождения жидкости необходимо исследование ее белкового состава. В камерной влаге, как известно, содержатся лишь следы белка (Amsler и соавторы); в транссудате от 0,05 до 2,5%, в экссудате — более 3% (В. Е. Предтеченский). Несмотря, однако, на казалось бы четкие критерии для дифференцирования характера супрахориоидаль-ной жидкости по количеству белка в ней, выводы авторов разноречивы. Например, Л. Д. Данчева, проведя лабораторные исследования жидкости, пришла к заключению о ее воспалительном происхождении, тогда как А. И. Еремина, Н. С. Загород-никова, Hagen, также основываясь на лабораторных данных, установили, что супрахориоидальная жидкость носит характер транссудата.

Представляют интерес недавно опубликованные работы Н. И. Кузиной, а также Т. В. Макеевой и Ф. П. Неменко. Н. И. Кузина обнаружила в супрахориоидальной жидкости около 4% белка и пониженное количество гаммаглобулинов. По данным Т. В. Макеевой и Ф. П. Неменко, супрахориоидальная жидкость по содержанию и по составу белков мало отличалась от крови исследованных больных. На этом основании авторы высказали предположение, что супрахориоидальная жидкость является «сывороткой или плазмой крови, а иногда просто кровью». С таким заключением согласуются исследования Arvo, который на основании эхограмм у больных с отслойкой сосудистой оболочки пришел к выводу о наличии у них под хориоидеей крови или крупнодисперсного транссудата.

Мы исследовали, жидкость, полученную при склерэктомии (в том числе повторной), у 12 больных с послеоперационной отслойкой хориоидеи. Удельного веса установить не удалось ввиду малого количества жидкости. Жидкость не свертывалась, сохраняла стерильность. В ней обнаружено от 0,07 до 0,66% белка. Реакция Ривальта во всех случаях была отрицательной*. При микроскопии найдены немногочисленные эритроциты. Полученные данные позволяют рассматривать супрахо-риоидальную жидкость, по крайней мере, в большинстве случаев как транссудат.

Патогенез отслойки сосудистой оболочки объясняется различными авторами следующим образом. С. Ф. Кальфа и

А.           Ю. Збарский, М. Л. Краснов и Н. Б. Шульпина связывают развитие отслойки после антиглаукоматозных операций с длительной гипотонией и болезненным состоянием сосудов глаза. По В. В. Шмелевой, образование отслойки объясняется длительной гипотонией в связи с фильтрацией внутриглазной жидкости через плохо закрытую операционную рану и склеральным положением разреза, ведущим к повреждению склеральной шпоры. С точки зрения А. И. Ереминой, истечение влаги и снижение внутриглазного давления после разреза глазного яблока способствует продвижению глазного яблока вперед, в связи с чем ресничное тело оттягивается от склеры в области цилиарного венца, создается отрицательное давление, и жидкая часть крови пропотевает из расширенных сосудов в супрахориоидальное пространство.

Как видно из изложенного, большое значение в механизме возникновения отслойки хориоидеи исследователи придают развитию гипотонии. По Каллахану, внутриглазное давление при отслойке сосудистой оболочки обычно падает до 10 мм рт. ст. пли даже ниже.

Мы провели измерение внутриглазного давления в течение 14 дней, начиная с первой перевязки, у 30 больных в возрасте от 51 года до 82 лет после криоэкстракции катаракты. С целью исключения отрицательного воздействия на глазное яблоко груза 10,0 мы пользовались тонометром Маклакова весом 5,0. Нормальное внутриглазное давление, измеренное этим грузом, равняется 18—22 мм рт. ст. (С. Ф. Кальфа, Е. И. Устинова и др.). У обследованных нами больных оно колебалось до операции от 12 до 20 мм рт. ст., составляя в среднем 15,1 мм рт. ст.

На следующий день после хирургического вмешательства , внутриглазное давление снижалось по сравнению с доопера-ционным уровнем, а в дальнейшем падало еще ниже. В среднем тензия в первый день после операции составляла 11,7 мм рт. ст., в последующем до девятого дня ее величина колебалась в пределах 10,4—10,7 мм рт. ст., а начиная с девятого дня постепенно возрастала. К концу наблюдения, на 14-й день после операции внутриглазное давление в среднем равнялось 13,1 мм рт. ст. Какой-либо связи между уровнем офтальмотонуса и возрастом больных не отмечено.

Разница в уровне давления у различных пациентов была значительной: от 6 до 14 мм рт. ст. У одного и того же больного уровень тензии сохранялся довольно стабильно, его колебания в течение первой недели редко превышали 2—3 мм рт. ст. У отдельных пациентов периодически отмечался относительно высокий офтальмотонус — до 18—21 мм рт. ст. Так, во время первой перевязки тензия в пределах 15—21 мм рт. ст. обнаружена у восьми больных, на второй день у четырех, на третий — у двух. Повышения офтальмотонуса встречались иногда и в дальнейшем, но они редко держались более суток: обычно при следующем измерении обнаруживалось значительное падение давления: на 8—12 мм рт. ст. У одной больной резкие колебания офтальмотонуса наблюдались многократно: при первой перевязке внутриглазное давление равнялось 9 мм рт. ст., на второй день оно поднялось до 19, на 3—4—5-й упало до 8—9, на 6-й день вновь повысилось до 18, на 8-й снова упало до 14 мм рт. ст. и т. д. Описанные колебания офтальмотонуса легче всего объяснить изменениями фильтрации влаги через операционный разрез.

У двух больных, подвергавшихся измерению внутриглазного давления, развилась отслойка сосудистой оболочки. Она возникала не обязательно у лиц с самым низким уровнем офтальмотонуса. У одной больной она обнаружена при давлении 13 мм рт. ст., у другой при давлении 8 мм рт. ст., причем у последней тензия в течение следующих четырех дней возросла до 13 мм рт. ст., несмотря на наличие отслойки хориоидеи. В то же время у четырех больных со стабильным уровнем офтальмотонуса в 6—7 мм рт. ст. отслойки сосудистой не возникло.

Приведенные данные о состоянии внутриглазного давления свидетельствуют о том, что сам по себе уровень гипотонии еще не объясняет возникновения отслойки хориоидеи и что этот уровень как основа ее образования, по-видимому, весьма индивидуален. Возможно, помимо гипотонии имеют значение и изменения со стороны сосудистой системы глаза, способствующие повышению проницаемости сосудистых стенок. Такой точки зрения на возникновение отлойки хориоидеи после антигла-укоматозных операций придерживаются С. Ф. Калифа и А. Ю. Збарский, М. Л. Краснов и Н. Б. Шульпина. В отношении ка-тарактальных больных некоторый свет на роль сосудистой системы глаза может пролить распределение больных с послеоперационной отслойкой хориоидеи по возрасту.

По нашим данным, отслойка сосудистой оболочки в 69% случаев развилась у больных старше 60 лет, а если отслойку хориоидеи рассматривать среди лиц в возрасте 65 лет и старше, то этот процент возрастет до 83. На связь пожилого возраста с увеличением количества отслоек сосудистой указывают Л. Д. Данчева с соавторами, А. И. Еремина, Т. В. Макеева и Ф. П. Неменко. В-то же время С. Ф. Кальфа и А. Ю. Збарский на глаукомных больных такой зависимости не обнаружили, что, по-видимому, объясняется превалированием патологического состояния сосудов, связанного с глаукоматозным процессом, над возрастными изменениями со стороны сосудистых стенок. На значение сосудистого фактора в патогенезе отслоек хориоидеи при экстракции катаракты указывают, на наш взгляд, и данные Каллахана об известной предрасположенности к такому осложнению. По его наблюдениям, в случае возникновения после удаления хрусталика отслойки сосудистой оболочки на одном глазу аналогичного осложнения при экстракции катаракты следует ожидать и на втором.

Обнаружив на большом материале значительную разницу в частоте отслоек хориоидеи в зависимости от возраста, мы заинтересовались вопросом, не связано ли увеличение числа отслоек с состоянием артериального кровяного давления. Были изучены две однородные по возрасту и полу группы больных по 50 человек в каждой с возникшей после операции отслойкой хориоидеи и без нее. Анализ показал, что разница в уровне кровяного давления в-той и другой группах была очень небольшой и статистически недостоверной, что согласуется с данными Т. В. Макеевой и Ф. П. Неменко.

Самым важным практическим вопросом является вопрос о профилактике отслойки хориоидеи. К нему имеется два подхода. A.       И. Еремина рекомендует в каждом случае экстракции ' ка* таракты производить одновременно цилиарную трепанацию склеры. В. В. Шмелева выступает против дополнительных вмешательств на глазу и, также как Taylor, считает более правильным предупреждение отслойки путем полноценного закрьн тин раны несколькими корнеосклеральными швами. Материал

B.            В. Шмелевой и Taylor весьма убедителен. Он, однако, не совсем согласуется с недавними работами ряда отечественных авторов. Так, если В. В. Шмелева на 700 операций удаления хрусталика при наложении трех-четырех швов наблюдала отслойку сосудистой оболочки у 5—6% больных, то такой же процент отслоек получили Г. Б. Рапис с соавторами (на 153 операций), накладывая только один корнеосклеральный шов, и Л. И. Томилова (на 76 вмешательств), применяя, как правило, лишь конъюнктивальный лоскут. Более того, А. М. Водовозов с соавторами тоже при одном корнеосклеральном шве наблюдал указанное осложнение всего в 1% случаев (на 176 криофакий), а Т. М. Макеева и Ф. П. Неменко прямо указывают на отсутствие зависимости отслойки хориоидеи от фильтрации операционной раны.

При сравнении двух групп операций — без использования и с использованием дополнительно к корнеосклеральному шву конъюнктивального лоскута — мы обнаружили отслойку сосудистой оболочки при последней методике на 3% реже. В последнее время в нашей клинике при криоэкстракции катаракты ряду больных накладывались 3 или 4 корнеосклеральны^ шва. После 62 таких операций отслойка сосудистой оболочки имела место у четырех пациентов (6,4%), Тщательный анализ течения послеоперационного периода у этих лиц показал, что у трех из них существовала фильтрация камерной влаги через операционный разрез.

Отсюда, с нашей точки зрения, рекомендации о полноценном закрытии операционной раны как рациональном методе профилактики отслоек хориоидеи не подлежат сомнению. Однако не менее очевидно и то, что возможности многих, особенно неклинических офтальмологических учреждений для наложения большого количества корнеосклеральных швов ограничены. Поэтому одномоментное выполнение у определенной категории больных интракапсулярной экстракции катаракты и профилактической склерэктомии для ряда глазных стационаров более приемлемо.

Мы предпочитаем производить заднюю трепанацию склеры. А. И. Еремина высказывается за цилиарную склерэкто-мию, считая заднюю трепанацию недостаточно эффективной. Наши данные не позволяют согласиться с этим. Изучив исходы 177 криоэкстракций катаракты (с одним-двумя швами), про изведенных одновременно со склерэктомией, мы обнаружили отслойку хориоидеи у трех больных, что составило 1,7%.

А. И. Ереминой после 67 криофакий отслойка сосудистой образовалась в пяти случаях (7,5%).

Имеет значение также вопрос о месте профилактической склерэктомии. Учитывая большую частоту отслоек хориоиден в боковых отделах глаза, казалось бы, именно здесь следует производить трепанацию. Вместе с тем понятно, что удобнее и быстрее сделать склерэктомию в верхненаружном отделе глаза, не прибегая к дополнительному разрезу конъюнктивы. Проанализировав материал, мы нашли, что среди отслоек сосудистой оболочки, возникших несмотря на профилактическую склерэктомию, количество отслоек в случаях, где трепанация склеры производилась в нижнебоковых отделах глазного яблока, было даже больше, чем в глазах, где склерэктомия делалась сверху снаружи.

Мы изучили наш материал и с точки зрения возникновения отслойки хориоидеи на «вторых» глазах. Таких случаев не наблюдалось. Объясняем мы это тем, что при операциях на «вторых» глазах при имеющейся в анамнезе отслойке сосудистой производилась профилактическая задняя склерэктомия.

ВЫВОДЫ

1.  Отслойка сосудистой оболочки после криоэкстракции катаракты связана с фильтрацией внутриглазной жидкости через операционную рану и повышенной проницаемостью сосудов хориоидеи. Жидкость, отслаивающая хориоидею, носит чаще всего характер транссудата.

2.            Существующие способы лечения отслойки хориоидеи — задняя склерэктомия, диатермопункция склеры и другие — приблизительно равноценны.

3.            Эффективным методом профилактики отслойки сосудистой оболочки служит задняя склерэктомия, а также хорошая адаптация краев разреза.

4.            Профилактическую склерэктомию целесообразно производить всем больным в возрасте 65 лет и старше, а также при операциях на «вторых» глазах, если экстракция катаракты на первом глазу сопровождалась отслойкой хориоидеи.

5.            Задняя трепанация склеры, производимая в верхненаружном отделе глазного яблока как мера предупреждения отслойки хориоидеи не уступает по своей эффективности склерэктомии в нижнебоковых отделах глаза.