Профессор А. С. СМЕЛОВСКИЙ. Кафедра глазных болезней Калининского медицинского института

В последние годы интракапсулярная экстракция катаракты (ИЭК) получила всеобщее признание в офтальмохирургии. Более высокие визуальные исходы, отсутствие факогенных увеитов и вторичной катаракты выгодно отличают ИЭК от экстракапсулярной методики. Теперь в каждом конкретном случае мы чаще ставим вопрос не о том, следует ли производить ИЭК, а какой выбрать способ этой операции, какая методика ИЭК наиболее проста и эффективна, наименее травматична и опасна для глаза. Для определения показаний к различным способам ИЭК несомненно может иметь определенное значение сравнительный анализ видов, частоты и тяжести операционных осложнений.

ИЭК мы производим с 1961 г. Вначале операция выполнялась с помощью сконструированной нами (А. С. Смеловскнй, 1962) вакуум-системы на основе отечественного электроотсасы-вателя с ложечками-насадками определенной формы и размеров (111 операций). Применяется также ИЭК с помощью капсульных пинцетов Эльшнига и Арруга (67 операций). С 1964 г. используется более простой способ—криофакия шпри-цовым нейлоновым экстрактором Г. Д. Замбулидзе (1964), а с 1966 г. — универсальным криоэкстрактором конструкции Москобского опытно-экспериментального завода (320 операций). Наконец, в последнее время внедряется сорбционная ИЭК силикагелем (Д. М. Давлетшин, К- Р. Беленький, 3. Р. Юмагу-зина, 1966) с помощью сконструированных нами пинцетов двух моделей. Подобных операций произведено до настоящего времени только 34.

Таким образом, в сравнительном плане нами изучены осложнения и результаты 532 операций с применением четырех способов ИЭК. Среди оперированных было 328 женщин и 202 мужчины в возрасте от 22 до 92 лет. У 493 больных (495 глаз) диагностирована старческая катаракта и у 37 — осложненная. Старческая катаракта в незрелой стадии была в 72 глазах, почти зрелой — в 214, зрелой — в 190, перезрелой — в 19.

Осложнения операций приведены в табл. 1, визуальные исходы при выписке больных из клиники — в табл. 2. Причем в каждой графе приведено по 2 цифры; одна выражает число случаев в абсолютных цифрах, другая, приведенная в скобках, указывает на процентное отношение осложнений (табл. 1) и визуальных исходов (табл. 2) к общему числу оперированных глаз по каждому способу ИЭК.

Полученные данные обработаны статистически по таблицам А. Я. Боярского (1955). При сравнительном анализе частоты осложнений после четырех способов ИЭК мы будем основываться на тех показателях, разность между которыми может считаться статистически существенной.

Следует отметить, что осложнения по общему количеству и тяжести значительно чаще наблюдались на нашем материале после криофакии, чем при других способах ИЭК. При криоэкстракции катаракты наиболее часто встречалась гифема и отслойка сосудистой оболочки.

Всем катарактальным больным проводилась одинаковая подготовка к операции, герметизация раны обеспечивалась чаще наложением одного-двух роговично-склеральных швов, как этап операции обычно выполнялась иридэктомия. Поэтому большая частота геморрагических осложнений и отслойки хорио-идеи после криофакии, видимо, обусловлена чрезмерно высокой силой фиксации и тяги криоэкстрактора, а отсюда и значительной травматизацией сосудистого тракта глаза. Анализ осложнений показывает, что, несмотря на подкупающую простоту методики выполнения, криофакия травматичнее для глаза, чем три других способа ИЭК. Из этого не следует вывод об отрицательном отношении к криофакии, но складывается впечатление, что для снижения и профилактики отмеченных осложнений необходимо тщательно готовить больных к криофакии, а операцию нужно производить максимально щадяще, медленно и нежно отрывать хрусталик от цпнновой связки и выводить его из глаза постепенно. Целесообразно в конце операции введение стерильного воздуха в переднюю камеру. Только после криофакии наблюдались такие осложнения, как примораживание радужки или роговицы (2,5%) и экспульсив-ная геморрагия (0,9%), несмотря на произведенную заднюю трепанацию склеры. При криофакии значительно реже, чем при ИЭК пинцетами отмечался разрыв капсулы хрусталика. По нашему мнению, криофакия наиболее показана при осложненной катаракте с туго натянутой капсулой, незрелой или набухающей почти зрелой старческой катаракте, резистентной цинно-вой связке, то есть в возрасте больных до 65—70 лет.

Вакуум-экстракция катаракты давала меньше осложнений, чем криофакия, здесь реже были разрывы капсулы хрусталика, чем при пинцетном способе. Но при вакуум-ИЭК получен высокий процент выпадения стекловидного тела (18,9%).

1 Этот способ технически значительно сложнее трех других описываемых способов, которые мы охотнее применяем в последнее время. ИЭК пинцетами менее травматична для глаза, но технически труднее, чем крио- и вакуум способы.

При пинцетном способе чаще, чем при криофакии и вакуум-ИЭК, встречался разрыв капсулы линзы (30%). Находим, что ИЭК пинцетами (лучше инструментом Арруга) может выполняться успешно при условии хорошей захватываемое™ капсулы хрусталика в складку и низкой резистентности цинновой связки.

После ИЭК силикагелем осложнений было меньше, чем при криофакии, но провести сравнительный анализ частоты и тяжести осложнений этого способа ИЭК с другими в настоящее время невозможно из-за небольшого количества наблюдений. Создается впечатление, что ИЭК силикагелем проста, доступна, мало травматична и, видимо, может найти применение при осложненной катаракте с ненатянутой капсулой линзы, зрелой и перезрелой старческой катаракте, особенно при относительной слабости цинновой связки, то есть в возрасте больных старше 65—70 лет.

О причинах и предупреждении отдельных наиболее часто встречавшихся осложнений можно сказать следующее1. Выпадение "стекловидного тела при ИЭК только у некоторых больных можно рассматривать не в связи с техникой выполнения операции.

Так, при криофакии у 12 больных из 44 возникновение осложнения можно объяснить наличием осложненной катаракты (8 человек), подвывихом хрусталика и разжиженным стекловидным телом (4 человека). Подобные предрасполагающие моменты были у двух больных из 21 при вакуум-ИЭК и у одного из восьми при пинцетном способе. У большинства же больных выпадение стекловидного тела было связано с периодом освоения ИЭК- Для профилактики этого осложнения большое значение, особенно при крио- и вакуум ИЭК, должно придаваться постепенному и нежному отрыву хрусталика от цин-новой связки, медленному выведению его из глаза> Наблюдения показали, что выпадение стекловидного тела при искусственном расширении глазной щели с помощью швов, наложенных на верхнюю прямую мышцу и нижнее веко, встречается реже, чем при использовании векорасширителей.

Разрыв капсулы хрусталика при криофакии имел место у 39 больных, но у 14 из них операция закончена интракапсу-лярно. Это осложнение наблюдалось чаще при осложненной (10 человек), незрелой (3 человека), почти зрелой (11 человек), набухающей (1 человек) / катаракте, то есть при туго натянутой капсуле хрусталика (25 человек). Предупредительными моментами в таких случаях могут быть, по нашему мнению, более длительное, чем обычно нримораживание хрусталика к криофаку (не менее 8—10 сек) и постепенное отделение линзы от цинновой связки. У 14 больных разрыв сумки хрусталика можно объяснить только дефектом техники выполнения операции. Это осложнение, как и выпадение стекловидного тела, встречалось чаще тогда, когда криофакия стала применяться молодыми хирургами.

У 11 больных из 12 при вакуум-ИЭК разрыв капсулы хрусталика отмечался при незрелой (4 человека) и почти зрелой катаракте (7 человек) особенно у лиц моложе 60 лет (8 человек). Можно полагать, что в подобных случаях вакуум метод наименее показан.

Чаще, чем при двух предыдущих способах, разрыв сумки хрусталика встретился при ИЭК пинцетами. Причем у 19 из 20 больных осложнение было при незрелой (4 человека), почти зрелой (9 человек), перезрелой (2 человека), осложненной катаракте (4 человека), и все больные были в возрасте моложе 65 лет. По-видимому, в таких случаях более показана криофакия, а ИЭК пинцетами лучше производить при зрелой и осложненной катаракте с ненатянутой капсулой линзы у больных старше 65 лет с относительно слабой цинновой связкой.

При ИЭК силикагелем разрыв сумки хрусталика отмечен только при почти зрелой (5 глаз) и незрелой (2 глаза) катаракте, причем у шести больных из семи операция закончена интракапсулярно.

Создается впечатление, что этот способ может найти применение по тем же показаниям, что и пинцетный, а также при перезрелой катаракте. Несомненно, он более прост и доступен, чем ИЭК пинцетами.

Гифемд в послеоперационном периоде криофакии у большинства больных (67 из 75) наблюдалась при наличии таких сопутствующих заболеваний, как выраженный атеросклероз (31 человек), гипертоническая болезнь (9 человек), туберкулез легких (2 человека), анемия, коллагеноз, миопическая болезнь (по 1 человеку) или при осложненной катаракте (7 человек), а также травме глаза (15 человек).

У пяти больных из шести при вакуум-ИЭК, у всех при операции пинцетами или силикагелем (соответственно 4 и 3 больных) гифема возникала при наличии атеросклероза и гипертонической болезни.

Кровоизлияния в стекловидное тело после ИЭК также встречались, как правило, при этих сосудистых заболеваниях. Экс-пульсивная геморрагия имела место у трех больных в возрасте 69, 74 и 81 года, причем у двух из них была гипертоническая болезнь и у одного атеросклероз.

Следовательно, для профилактики геморрагических осложнений при ИЭК следует более тщательно и длительно готовить больных катарактой к операции, особенно при выявлении у них выраженного атеросклероза, гипертонической болезни или другой сосудистой патологии. Ввиду того, что подобного вида осложнения чаще встречаются при криофакии, производить операцию при сопутствующих сосудистых заболеваниях следует максимально щадяще с выполнением всех необходимых методов профилактики геморрагических осложнений.

Как отмечалось, отслойка хориоидеи после криофакии была чаще, чем после других способов ИЭК, несмотря на то, что при последних профилактическая трепанация склеры обычно не производилась. Причем, после 131 криофакии, выполненной без трепанации склеры, отслойка сосудистой оболочки была у 25 больных (19%), а после 176 операций с задней склерэкто-мией это осложнение отмечено у 15 больных (8,5%), то-есть в 2 раза реже. Наши наблюдения показывают, что задняя трепанация склеры существенно уменьшает возможность возникновения отслойки хориоидеи, но эту операцию нельзя считать надежным способом профилактики, так как осложнение нередко встречается, несмотря на произведенную заднюю склерэкто-мию. В настоящее время мы не можем высказать определенное мнение о профилактической ценности цилиарной трепанации склеры, предложенной А. И. Ереминой (1966). На '13 случаев криофакии, выполненной в сочетании с цилиарной склерэктомией, отслойка сосудистой оболочки была 2 раза.

Небезынтересно отметить, что 51 больной из 54, у которых после ИЭК возникла отслойка хориоидеи, был в возрасте старше 65 лет, когда часто наблюдался атеросклероз или гипертоническая болезнь.

Только у трех больных в возрасте 49, 56 и 59 лет развилась отслойка сосудистой оболочки на почве фильтрации внутриглазной жидкости из-за плохой герметизации операционной раны. По нашему мнению, предрасполагающими факторами возникновения отслойки хориоидеи при ИЭК следует считать атеросклероз увеальных сосудов, травматизацию сосудистого тракта, особенно при выполнении криофакии, недостаточную герметизацию раны.

Отсюда и пути профилактики осложнения: тщательная предоперационная подготовка больных с сосудистой патологией, бережное выполнение всех этапов ИЭК, хорошая герметизация раны, производство задней склерэктомии перед основной операцией, введение воздуха в переднюю камеру в конце хирургического вмешательства.

У 23 наших больных отслоенная хориоидея прилегла после постельного режима и медикаментозного лечения, у 31 — после задней трепанации склеры.

Такие осложнения, как вскрытие раны в послеоперационном периоде, замедленное восстановление передней камеры, наблюдались, как правило, у беспокойных больных из-за нарушения постельного режима, при сильном кашле. Для предупреждения этих осложнений, а также отслойки сосудистой оболочки, в последнее время мы нашли целесообразнььм отказаться от лимбального или роговичного разрезов и от наложения 1—2 корнео-склеральных швов. Разрез производим склерально в 1,5—2 мм от лимба на глубину '/г толщины склеры примерно от 3 до 9 час. Скребцом расслаиваем склеру до лимба. Затем накладываем не менее трех биологических или шелковых швов так, что сначала следует вкол в конъюнктиву, затем в край склерального лоскута, выкол — в заднюю губу склерального разреза и конъюнктивальный лоскут. Вскрытие передней камеры производим по роговичной части лимба копьевидным ножом.

Практика показывает, что такие швы накладываются легко, они обеспечивают хорошую адаптацию краев раны и надежную герметизацию ее.

Осложнения со стороны роговицы при криофакии были в виде десцеметита у 20 больных и гнойного кератита — у одного. При вакуум-ИЭК — у девяти больных, пинцетной — у трех, сорбционной — у двух отмечался только десцеметит. Профилактика этого осложнения — деликатное проведение операции.

Такие осложнения, как ирит и иридоциклит, наблюдались после криофакии у 22 больных, вакуум-ИЭК у 12, сорбционной — у двух и ни разу после ИЭК пинцетами. Только у пяти больных и после первых двух способов операции передний увеит был эндогенным. В большинстве случаев (31 больной) возникновение этого осложнения мы объясняем травматиза' цией цилиарного тела в момент отрыва хрусталика от цинновой связки. Это указывает на путь профилактики послеоперационного травматического иридоциклита.

Грубая деструкция стекловидного тела была, как правило, после выпадения его в большом количестве или гемофтальма.

Из прочих осложнений следует отметить, по одному случаю вторичной глаукомы после трех способов ИЭК (за исключением криофакии), эндогенного эндофтальмита после вакуум-ИЭК и врастание в переднюю камеру эпителия после ПЭК пинцетом.

Более высокий процент осложнений ИЭК, по сравнению с данными других авторов мы объясняем недостаточным использованием, особенно в первые годы применения этих операций, всех указанных мер профилактики осложнений. Исследование остроты зрения производилось у всех больных перед выпиской из стационара, то есть на 12—14-й день после операции. Статистический анализ полученных визуальных исходов по таблицам А. Я- Боярского (1955) показывает, что разность между большинством показателей не является существенной. Можно отметить только, что острота зрения в пределах 0,7—1,0 наблюдалась после криофакии чаще, чем при вакуум-экстракции катаракты, а после ИЭК пинцетами не было случаев остроты зрения ниже 0,1 в связи с операционными осложнениями.

Примерно у половины больных после каждого из четырех способов ИЭК острота зрения была в пределах 0,1—0,2, но отдаленные результаты показали, что у большинства больных острота зрения значительно повышается.

Анализ непосредственных визуальных исходов ИЭК свидетельствует о том, что ряд послеоперационных осложнений во многих случаях ухудшает ближайшие результаты операции. Так, острота зрения ниже 0,1 после осложнений крцофакии отмечена у 20 больных из 35. Причинами были: у шести больных — гемофтальм, у четырех — иридоциклит, у трех — экс-пульсивное кровотечение (у одного больного глаз энуклеирован), у трех — вторичная катаракта, когда операция закончена экстракапсулярно, у двух — выпадение и деструкция стекловидного тела, у двух — десцеметит, и у одного — помутнение роговицы после гнойного кератита.

При вакуум-ИЭК острота зрения ниже 0,1 у всех восьми больных была в связи с такими осложнениями после операции как десцеметит (3 человека), иридоциклит (2 человека), эндо-фтальмпт (1 человек), вторичная катаракта (1 человек), смещение зрачка кверху в связи с выпадением радужки (1 человек).

При сорбционной ИЭК подобный' исход операции у двух больных из трех был в связи с десцеметитом.

Острота зрения в пределах 0,1—0,2 в большинстве случаев ИЭК также может быть объяснена осложнениями операций.

Так, у 112 больных из 158 после криофакии невысоким визуальным исходам (0,1—0,2) способствовали такие осложнения, как выпадение стекловидного тела (23 человека), гифема (21 человек), отслойка хориоидеи (19 человек) десцеметит (16 человек), кровоизлияния в стекловидное тело (12 человек), вторичная катаракта, когда операция была закончена экстракапсулярно (11 человек), иридоциклит (10 человек).

При вакуум-ИЭК подобные ослржнения отмечены у 35 больных из 55, острота зрения которых была 0,1—0,2; причем у 12 больных — выпадение стекловидного тела, у восьми — дес-цеметит, у пяти — иридоциклит, у четырех — гифема, у четырех — вторичная катаракта, у двух — отслойка хориоидеи.

Невысокие визуальные исходы (0,1—0,2) ИЭК пинцетами можно объяснить у 22 больных из 34 развитием вторичной катаракты (6 человек), выпадением стекловидного тела (5 человек), гифемой (4 человека), десцеметитом (3 человека), отслойкой хориоидеи (3 человека), кровоизлияниями в стекловидное тело (1 человек).

Подобные исходы ИЭК силикагелем были у шести из 16 больных в связи с такими осложнениями, как вторичная катаракта (3 человека), выпадение стекловидного тела (1 человек), гифема (1 человек), иридоциклит (1 человек).

Низкую (ниже 0,1) или невысокую (0,1—0,2) остроту зрения после ряда осложнений ИЭК мы объясняем их последствиями. Так, выпадение в значительном количестве стекловидного тела вело к образованию помутнений в нем. Большие гифемы, достигающие зрачковой зоны или заполняющие всю переднюю камеру, медленно рассасываясь, приводили к гематокорнеа или организации сгустков крови в области зрачка. Отслойка сосудистой оболочки, не прилегавшая продолжительное время, сопровождалась вялым иридоциклитом или вызывала помутнения роговицы, иногда вторичную гипертензию. В ряде случаев травматический иридодиклит способствовал стойким помутнениям стекловидного тела.

ВЫВОДЫ

1.            Интракапсулярная экстракция катаракты, особенно, крио-факия, дает довольно большое количество осложнений, которые в ряде случаев оказывают неблагоприятное влияние на визуальные исходы операций.

2.            При ИЭК наиболее часто наблюдаются такие осложнения, как гифема, разрыв сумки хрусталика, выпадение стекловидного тела, отслойка хориоидеи, ирит или иридоциклит, дес-цеметит.

3.            Низкая (ниже 0,1) или невысокая (0,1—0,2) острота зрения после ИЭК обусловлена в ряде случаев послеоперационными осложнениями.

4.            ИЭК криофаком травматичнее других способов, при ней чаще встречаются геморрагические осложнения, отслойка хориоидеи.

5.            При ИЭК пинцетами чаще происходит разрыв капсулы хрусталика. Этот способ наименее травматичен для глаза, но технически сложнее других.

6.            Для профилактики осложнений большое значение имеет тщательная подготовка больных к операции, особенно при наличии сопутствующего атеросклероза и гипертонической болезни; правильный выбор способа ИЭК. Операцию следует производить с задней трепанацией склеры. Хорошую герметизацию раны обеспечивает наложение не менее трех склеральных швов. Все этапы операции при криофакии необходимо выполнять очень деликатно.

7.            Криофакия наиболее показана при осложненной катаракте с туго натянутой капсулой линзы, незрелой, набухающей, почти зрелой старческой катаракте, резистентной цинновой связке.

8.            ИЭК силикагелем и пинцетами целесообразно производить при осложненной катаракте с ненатянутой сумкой хрусталика, зрелой старческой катаракте и при низкой резистентности цинновой связки. ИЭК силикагелем технически проще пинцетного способа, она более показана при перезрелой катаракте.

9.            Вакуум-ИЭК может производиться по широким показаниям, но методика ее выполнения значительно сложнее первых трех способов, она не обеспечивает более высоких визуальных исходов.