Зав. отделением заслуженный врач РСФСР В. В. МОНАХОВА. Куйбышевская областная глазная клиническая больница (главный врач — Т. В. Филатова). Научный руководитель — заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. Ерошевский

Проблема удаления мутного хрусталика претерпела огромную эволюцию от исследований Жака Давиэля (1745) до настоящего времени, но не потеряла своей актуальности и практического значения.

Извлечение мутной линзы в капсуле с минимальными операционными осложнениями, с .хорошим визуальным эффектом является мечтой любого офтальмохирурга.

В хирургии катаракт все больше симпатий привлекает применение низкой температуры.

Идея Крвавича (1961), основанная на явлении примора-живания хрусталика, нашла широкий круг последователей в нашей стране и за рубежом. Однако и при этом методе встречается немало операционных и послеоперационных осложнений.

В областной глазной клинической больнице г. Куйбышева криоэкстракция стала применяться с 1963 г. (единичные случаи) и к настоящему времени завоевала почти полную монополию. Она производится при самых разнообразных видах катаракт и различной степени их зрелости. Всего за пять лет произведено около 5000 криоэкстракций. Не касаясь эффективности этого метода и его огромных преимуществ, что является предметом специального обсуждения, мы попытаемся анализировать осложнения при криоэкстракции и способы их преодоления.

Литературные данные в отношении осложнений во время операций и после криофакии разноречивы и не столь многочисленны. Так, выпадение стекловидного тела различными авторами наблюдалось от 3 до 18,5% (Т. Крвавич, 1961, В. В. Шмелева, 1964, И. А. Малаханова, Т. И. Бартош, 1965, Awasthi, Mathur, Srivastava М. Р. (1967 г.)’ разрыв капсулы хрусталика — от 2 до 15% (Крвавич, 1961; В. Г. Брикман, А. Ф. Макарова, 1964; Р. А. Стрижак, Т. В. Бирич, Н. Е. Короткий, 1966), гифема — от 6,5 до 31,5% (Е. О. Саксонова, 1963; А. М. Водовозов, 1965; Т. В. Бирич, Н. Б. Гордон, 1966; Т. И. Брошевский, В. В. Монахова, 1967), отслойка сосудистой оболочки — от 6 до 18,8% (В. Т. Парамей и А. Т. Козлов, 1963; В. В. Шмелева, 1965; С. М. Федорова,1967), иридоциклит — от 3 до 9,1% (В. Г. Брикман, А. Ф. Макарова, 1964; А. Т. Ведмеденко,

1966). Осложнения, присущие криоэкстракций — приморажи-вание радужки, роговой оболочки — по статистическим сведениям встречаются редко — от 0,7 до 6,8%. Возможно, это зависит просто от недостаточного внимания к ним (Ю. Г. Горячев, 1967, И. Г. Ершкович, 1967).

Настоящая работа представляет собой результат анализа историй болезни 2000 больных, которым с 1964 по 1968 г. произведено 2000 криоэкстракций различной зрелости неосложненных старческих катаракт. При этом зрелых катаракт было 646, почти зрелых — 977, незрелых — 270 (из них набухающих 36), перезрелых — 107.

Операция проводилась под местной анестезией с обязательной предоперационной подготовкой. К разработанной нами схеме премедикации, о которой мы подробно упоминали ранее (Т. И. Брошевский, В. В. Монахова, 1967), подходим индивидуально, варьируя дачу нейроплегнческих, антигистамин-ных и наркотических веществ в зависимости от состояния больного.

Правильно проведенная премедикация оказывает неоценимую услугу в проведении операции. Благодаря ей больной в течение всей операции находится «в руках хирурга», к тому же фиксация лигатурными швами век и сухожилия прямой мышцы устраняет нежелательные движения глаз во время операции.

Большое значение в профилактике операционных осложнений мы придаем массажу глазного яблока. Он является обязательным звеном комплексной подготовки больного к операции и должен производиться умело и тщательно (Н. Б. Лукова, 1965).

Техника проведения самой криоэкстракции, принятая в нашей больнице, подробно описана в статье «К вопросу о криоэкстракции катаракт» (Вопросы клинической и экспериментальной офтальмологии, Куйбышев, 1967, стр. 157).

В процессе усовершенствования техники мы в настоящее время отказались от предварительного надреза склеральной» части роговой оболочки с последующим наложением корнео-склерального шва, а производим совсем небольшой разрез роговицы ножом Грефе после образования конъюнктивального лоскута.

Разрез роговицы последовательно увеличивается сначала в одну сторону ножницами, накладываются швы, и точно также в другую. На наш взгляд, это ускоряет проведение операции, уменьшает травму и давление на глазное яблоко различными инструментами.

Считаем необходимым обратить внимание на следующие моменты, которые имеют большое значение в предупреждении осложнений. Это, во-первых, величина разреза роговой оболочки. Он не должен быть мал, так как при недостаточных размерах его затрудняется выведение хрусталика и в силу большего натяжения капсулы может легче произойти разрыв последней. Недостаточный разрез роговицы затрудняет осмотр всего операционного поля, из-за чего трудно вовремя увидеть плоскостное спаяние мембраны стекловидного тела с задней капсулой хрусталика. Вследствие этого не легко избежать такого серьезного осложнения как выпадение стекловидного тела.

С целью профилактики операционных и послеоперационных осложнений мы предпочитаем оперировать с круглым зрачком и небольшими одной или двумя базальными иридэктомиями. Полная иридэктомия производится у лиц с резкой атрофией радужной оболочки, особенно с наличием сращений, эксфолиаций или в очень преклонном возрасте, когда длительный постельный режим нежелателен.

Мы придаем большое значение месту приложения криоэкстрактора к передней поверхности хрусталика и экспозиции при-мораживания. По нашему убеждению местом выбора приложения криоэкстрактора является субэкваториальная зона хрусталика. Особое внимание следует уделять перезрелым, набухающим и почти зрелым катарактам. Экспозиция при этих стадиях должна быть увеличена.

Коррекция формы зрачка после выведения хрусталика, является обязательной, как предупреждающий момент в профилактике ущемления радужки и послеоперационных иридоциклитов. Удаление ирисретрактора из раны должно быть осторожным, так как при его снятии возможен разрыв мембраны стекловидного тела.

Введение воздуха в переднюю камеру после операции должно быть умеренным, так как, по нашим наблюдениям, при этом как-будто чаще встречается десцеметит. Вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Немаловажную роль в предупреждении осложнений играет синхронность взаимодействий хирурга и ассистента во время операции, особенно на последнем этапе ее — извлечении хрусталика и закрытии операционной раны. Квалификация ассистента должна быть высокой.

Из 2000 изученных нами больных мужчин было 660, женщин 1340. По возрасту они распределялись таким образом: от 40 до 50 лет — 90 человек, от 51 до 60 лет—323, от 61 года и выше — 1587 человек. Средний койко-день составил 20,2, из них послеоперационный — 16,5. Операция криоэкстракции производилась многими опытными и менее опытными врачами.

При выписке визуальный эффект достаточно высокий: острота зрения выше 0,5 получена в 1448 случаях, т. е. в 72,8% случаев.

Переходим к анализу осложнений. По нашим данным, самым частым осложнением во время операции является разрыв капсулы хрусталика. Из 2000 оперированных больных мы наблюдали erq в 214 глазах, т. е. 10,7%. По-видимому, это осложнение может зависеть от ряда причин, в первую очередь, от величины разреза роговой оболочки и ненадежного примора-живания. Последнее обусловлено не только температурой и площадью наконечника криоэкстрактора, на которые, как на первопричину разрыва капсулы, указывал Kelman (1963), а также недостаточной экспозицией контакта между криоэкстрактором и хрусталиком. Несомненно, что в ряде случаев разрыв капсулы происходит именно от слишком быстрого извлечения хрусталика в момент, когда стойкого примораживания не наступило. Надежное примораживание произойдет только в том случае, если в момент контакта в хрусталике образуется зона обледенения, занимающая площадь не менее 2—3 мм. Экспозиция при температуре наконечника —40—50° должна быть не менее 3—5".

Самое надежное примораживание происходит при зрелой катаракте. На 646 операций зрелой катаракты разрыв капсулы имел место в 53 глазах, т. е. 8,2% случаев. Наибольший риск разрыва капсулы, несомненно, при незрелой и особенно перезрелой и набухающей катарактах. В последних случаях требуется удлинение экспозиции, поскольку ядро хрусталика отделено жидкими кортикальными массами и обледенение наступает труднее. В этом случае особенно спешить с выведением хрусталика не следует. На 1354 таких глаз разрыв капсулы хрусталика встретился в 161 (12%). Следует учитывать это обстоятельство и, как мы уже говорили, варьировать длительность экспозиции в зависимости от зрелости катаракты.

Немаловажную роль в разрывах капсулы играют ригидность зрачкового края радужки, излишнее надавливание на хрусталик при отведении радужки ирисретрактором, сращение хрусталика с мембраной стекловидного тела, а также неправильно выбранное место приложения криоэкстрактора.

С целью уменьшения опасности разрыва капсулы Kelman, Н. А. Пучковская (1965) рекомендуют в момент криоэкстракции лимбальное надавливание крючком так же, как при удалении капсульным пинцетом. На наш взгляд, в этом нет необходимости, т. к. хрусталик легко выходит и без этой манипуляции.

В случаях разрыва капсулы мы стремимся удалить ядро повторным примораживанием криоэкстрактора, что в большинстве случаев удается сделать. Оставшиеся кортикальные массы удалялись промыванием физиологическим раствором после завязывания одного, двух предварительно наложенных швов.

Вторым по частоте, но более серьезным осложнением, встречающимся во время операции, оказалось выпадение стекловид-. пого тела. Оно наблюдалось при неосложненной старческой катаракте в 134 глазах, т. е- в 6,7% случаев.

Сравнительно большое число выпадений стекловидного тела связано, по-видимому, в какой-то мере с несовершенством техники и привлечением к операции криофакии начинающих офтальмохирургов. Так, в период, когда она производилась в большинстве случаев только опытными хирургами, выпадение стекловидного тела и разрыв капсулы были минимальными. В последующем, когда ее стали делать и молодые хирурги, выпадение стекловидного тела и разрыв капсулы резко увеличились. В настоящее время большинство врачей, работающих в Областной глазной больнице, владеют техникой операции — и снова процент осложнений снизился (табл. 1). Немаловажное значение в выпадении стекловидного тела имеют прочность цинновых связок, а также наблюдаемое иногда плотное спаяние задней капсулы с мембраной стекловидного тела, плотностью связки Вигера. Эти факторы не всегда могут быть учтены. Однако внимание хирурга, его настороженность позволяют избежать осложнений в подобных случаях. Если при выводе хрусталика мы видим, что за ним тянется и стекловидное тело, то осторожное отслаивание шпателем его мембраны от задней капсулы хрусталика позволяет в большинстве случаев закончить операцию без выпадения стекловидного тела-

Самым серьезным осложнением во время операции экстракции катаракты является экспульсивное кровотечение — осложнение, встречающееся у любого офтальмохирурга. По нашим данным, при проведении 2000 криоэкстракций было 3 случая экспульсивного кровотечения, что составляет — 0,15% случаев. М. Л. Цитовский (1949) при экстракапсулярных экстракциях наблюдал его в 0,13—0,33%. Один случай экспульсивной геморрагии, .наблюдаемый при криоэкстракции, закончился эвисцерацией, в двух других путем склерэктомии удалось сохранить зрение после, эвакуации крови из супрахориоидального пространства. .

Встречающееся «примораживание» радужки, роговой оболочки, на наш взгляд, не является серьезным осложнением, т. к. если ткань и примораживается, ее легко «разморозить» сильной струей теплого физиологического раствора- На течение послеоперационного периода и зрительных функциях это осложнение не отражается.

Из послеоперационных осложнений на первом месте по частоте мы отмечаем отслойку сосудистой оболочки. Она встретилась у 220 больных, т. е. в 11%, что по сравнению с другими статистическими данными является средними показателями- Литературные данные о причине возникновения этого осложнения и методах его устранения разноречивы. Так, С. М. Федорова решающим фактором в возникновении отслоек сосудистой оболочки считает состояние сосудистой стенки. Сегпеа Branistlanu, Rettinger, Meyer-Schwickerath (1967) связывают возникновение отслоек сосудистой оболочки с наличием транссудата в подхориоидальном пространстве, появляющемся вследствие изменения гидродинамического равновесия в оперированном глазу, чему способствует широкое вскрытие глазного яблока и внутрикапсульное выведение хрусталика. Помимо указанного выше, возникновению ее способствуют плохая адаптация краев раны, значительная гипотония, возникающая после интракапсулярного удаления хрусталика, а также зрачковый блок и слишком маленькие периферические колобомы. В последнем случае механизм отслойки, по-видимому, может быть связан с механическим отслаиванием цилиарного тела продуцируемой жидкостью.

Мы не стремимся оперировать отслойку сосудистой оболочки там, где передняя камера остается глубокой. Только при исчезновении ее и безуспешном консервативном лечении в течение 10 дней (укладывание больного с бинокулярной повязкой на сторону отслоившейся сосудистой, введение под конъюнктиву 2,5% раствора кортизона, внутрь фонурита) производилась задняя склерэктомия-

Следует заметить, что при приеме внутрь фонурита мы не отмечали более торпидного течения отслоек сосудистой, на которое указывает в своей работе С. М- Федорова (1967)-

По нашим статистическим данным, второе место по частоте среди послеоперационных осложнений занимает кровоизлияние в переднюю камеру.

Частоту возникновения гифемы невозможно связать с модификациями в технике криоэкстракций. Литературные данные по этому вопросу разнообразны и не раскрывают причин кровоизлияний. Большинство авторов связывают их появление с общим состоянием организма, особенно повышенным общим артериальным давлением и склеротическими изменениями сосудов (А. М. Водовозов, 1965; Е. О. Саксонова, 1963; Т. В. Бирич, 1966).

Каллахан А. (1963) объяснил появление кровоизлияний разрывом капилляров, пересекающих рану, и чаще наблюдал это осложнение на 4-й и 7-й день после операции.

Наши данные совпадают с наблюдениями большинства исследователей. На 2000 операций имело место 190 кровоизлияний в переднюю камеру в различные сроки после операции (9,5%). Чаще (132 случая) оно наблюдалось у лиц с повышенным кровяным давлением, реже (58 случаев) — при нормальном уровне его.

В большинстве случаев гифема появлялась в сроки, указанные А. Каллаханом: на четвертый (82 глаза) и на седьмой день (47 глаз) после операции. У 61 больного не удалось выявить четкой закономерности в сроках возникновения кровоизлияний в переднюю камеру, они появлялись в различные дни послеоперационного периода.

С целью профилактики поздних кровоизлияний мы обычно предупреждаем больных о критических днях, советуем избегать всякого физического напряжения и в эти дни большинство времени проводить в постели. Как мы отмечали ранее (1967 г.), кровоизлияния в переднюю камеру чаще возникают в декабре и феврале месяцах, возможно, что это случайное совпадение, но не исключено, что оно частично связано с явлениями нарастающего авитаминоза.

В 534 глазах наблюдалось грыжевидное выбухание мембраны стекловидного тела в переднюю камеру. Очевидно, оно является следствием исчезновения анатомического барьера между стекловидным телом и передней камерой. Чаще это небольшое возвышение в зрачковой области, но иногда стекловидное тело выбухает до половины передней камеры. Появление грыж стекловидного тела даже больших, по нашим данным, не удлиняло пребывания больного в стационаре и почти не отражалось на зрительных функциях.

Послеоперационный иридоциклит наблюдался в 2,5% (51 случай). Это значительно меньше числа иридоциклитов при экстракапсулярной экстракции.

Так, по данным Д. Я. Винниковой (1967) и годовым отчетом кафедры глазных болезней г. Куйбышева иридоциклит при экстракапсулярном удалении хрусталика наблюдался от 18,7% (1957 г.) до 9,4% (1962 г.).

Послеоперационные иридоциклиты во многих случаях были связаны с травмой радужки и осложнениями во время операции, особенно при выпадении стекловидного тела, когда приходилось энергично корригировать зрачок шпателем-пикой. Так, на 134 случая выпадений стекловидного тела'в 34 случаях наблюдался выраженный послеоперационный иридоцик-лит. В девяти случаях иридоциклит развился там, где произошел разрыв капсулы хрусталика и остались катарактальные массы. Следует отметить один особенно тяжелый случай иридо-циклита, возникший после отслойки сосудистой, который закон-.чился удалением глазного яблока. Что касается остальных больных, то острота зрения у всех была при выписке от 0,3 до 0,9.

Таким образом, по нашим данным наиболее частым осложнением при криоэкстракции катаракты является разрыв капсулы хрусталика (10,7). Это осложнение оказывает мало влияния на зрительные функции при выписке больного и не удлиняет его пребывания в стационаре. Вторым по частоте, но более серьезным осложнением во время операции, является выпадение стекловидного тела (6,7%). Это осложнение увеличивало пребывание больного в стационаре до 30 дней, ввиду развития иритов, иридоциклитов. На зрительные функции при выписке из стационара оно также не оказало влияния.

Процент осложнений во время операции и в послеоперационный период может быть сведен до минимума при правильной подготовке больного, усовершенствовании техники операции, а также синхронном взаимодействии хирурга и ассистента.

Несмотря на значительный процент осложнений, криофакия имеет большие преимущества перед другими видами интракапсулярной экстракции и особенно перед экстракапсулярной. Визуальные результаты ее значительно превышают таковые при экстракапсулярной выведении хрусталика.