Заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. БРОШЕВСКИЙ. Кафедра глазных болезней Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

Одним из весьма грозных осложнений после антиглаукоматозных операций является злокачественное течение глаукомы. Встречается оно сравнительно редко после операций при остром приступе глаукомы или по поводу застойной, чаще закрытоугольной глаукомы. Грефе первый описал в 1869 г. это осложнение.

Характерным для злокачественной глаукомы является мелкая камера после операции и отсутствие гипотензивного эффекта с одновременным, довольно быстрым снижением зрительных функций. Обычно она развивается в первые дни после операции, но может появиться спустя неделю, месяц и даже позднее. Злокачественный характер мелкой передней камеры отличается от доброкачественного, наблюдающегося, например, при отслойке сосудистой оболочки, где внутриглазное давление обычно или нормальное, или слегка понижено.

Злокачественное течение глаукомы оперированного глаза нередко обнаруживается после операции на втором глазу, что значительно отягощает прогноз данного страдания.

Патогенез злокачественной глаукомы изучен недостаточно. Chandler and Grant (1962) придают значение повышению давления внутри стекловидного тела как непосредственной причине смещения хрусталика и радужки кпереди. Придается значение ослаблению цинновых связок. С возрастом нарушается фильтрация водянистой влаги через цинновые связки. При смещении хрусталика и радужки кпереди передняя камера становится мелкой, угол камеры блокируется придвинутой к нему радужной оболочкой. Естественно, нарушается отток водянистой влаги. Она из задней камеры не поступает в переднюю, однако возникает вопрос, куда же она может поступать?

Возможно, часть ее всасывается сосудистым трактом, но как бы то ни было, это не может происходить бесконечно. Часть ее диффундирует в стекловидное тело, возможно именно поэтому стекловидное тело как коллоид набухает, что еще в большей степени способствует смещению хрусталика и радужки кпереди. Известная часть водянистой влаги может просочиться в рет-ролентальное пространство, но большая часть ее, оказывается, направляется в противоположную сторону, к заднему отрезку глазного яблока между стекловидным телом и сетчаткой. Shaffer, кажется, был первым, кто в 1954 г. указал на роль скопления водянистой влаги позади стекловидного гела, как причины злокачественной глаукомы.

Существует понятие переднего, среднего и заднего блока. Передний блок — закрытие угла передней камеры и шлеммова канала прижатой радужной оболочкой, имеющей тарелкообразную форму. Объясняется это отчасти несоразмерно большим размером хрусталика при, плоской радужке. Зрачковый блок может возникнуть вследствие сращения зрачка с хрусталиком. Определенное значение может иметь гиперметропия и смещение хрусталика в переднюю камеру.

Наблюдающееся при гиперметропии несоответствие величины хрусталика и склерального кольца в случае набухающей катаракты может вызвать передний блок.

Передний блок, закрывая шлеммов канал, может вызвать набухание цилиарного тела, которое утолщается, сдвигается кпереди, сдавливает экватор хрусталика, оттесняя кпереди радужку.

Средний блок вызывается механизмом зрачкового блока — состояние хорошо известное, когда под влиянием рефлекторно спазматических явлений радужка придавливается к поверхности хрусталика, а сам хрусталик смещается в зрачковую зону, грибовидно выпячиваясь, и в этом случае водянистая влага не находит доступа из задней в переднюю камеру, скапливается здесь в виде лакун или перемещается в перилентикулярное пространство и в задний отрезок глазного яблока, отдавливая стекловидное тело. Снова как бы порочный круг: стекловидное тело сдвигается кпереди, смещая, в свою очередь, хрусталик и еще больше затрудняя дренаж водянистой влаги.

Задний блок — понятие, связанное с воспалением или застоем в переднем отрезке глаза с последующими сращениями между стекловидным телом и цилиарными отростками. Типичным примером заднего блока является вдавление отростков цилиарного тела в экватор хрусталика. В этом случае водянистая влага не попадает ни в заднюю, ни в переднюю камеру. Она как бы в водовороте, разжижает стекловидное тело, что приводит к его отслаиванию, сдвигая одновременно кпереди. В связи с этим в передней и задней камерах создается своеобразный вакуум. Хрусталик может вытолкнуться и стать впереди цилиарного тела, создавая, в свою очередь, средний зрачковый и передний блок.

Следует отметить, что статистика злокачественной глаукомы не велика. По-видимому, Chandler, Simmons, Grant (1968) обладают самой большой статистикой больных с злокачественной глаукомой (24 больных); С. Ф. Кальфа сообщил о 7 случаях злокачественной глаукомы.

Раньше Рейнфорд (1887) упоминал об 11 случаях, Nath (1966) и Frezzotti (1964) наблюдали по 3 случая злокачественной глаукомы.

Какова же тактика лечения злокачественной глаукомы?

Еще в 1877 г. Хейзер описал пациента с злокачественной глаукомой после иридэктомии. Автор не послушал совета Вебера, который предложил рассечь стекловидное тело и вместо этого назначил больному капли 10% атропина. Уже на следующий день передняя камера восстановилась. В течение трех месяцев глаз ничто не беспокоило. Однако на случай Хейзера никто не обратил внимания (Lippas, 1964).

Современные авторы (Chandler, Grant, Frezzotti, Lippas) рекомендуют своевременное применение циклоплегических средств, атропина, скополамина; при этом увеличивается радиальное натяжение цинновых связок и хрусталик отодвигается кзади, углубляя переднюю камеру. Для осмотического уменьшения объема стекловидного тела полезна мочевина, диамокс, фонурит и глицерин.

Weiss, Shaffer, Harrington (1963) предпочитают гипертонический раствор маннитола в сочетании с хирургическим вмешательством.

Chandler, Simmons, Grant (1968) указывают, что из 24 пациентов у 10 лечение было не эффективным. У 9 пациентов, где применялся атропин, глицерин и диамокс, лечение было успешным и камера восстановилась. Применение миотиков, по их мнению, ухудшило состояние.

Некоторые пытались применять пилокарпин и атропин одновременно (Hoshiwara, 1964; Bisaria, 1965).

Chandler с соавторами (1968) высказываются за терпеливое применение комбинированного медикаментозного лечения с. применением циклоплегических средств, что во многих случаях поможет избежать операции. Если применяемый комплекс медикаментов остается безрезультатным и камера не восстанавливается, следует прибегнуть к операции.

Издавна рекомендуется задняя склерэктомия (Вебер, 1887) с отсасыванием 0,8—1,0 мл стекловидного тела и введением воздуха в переднюю камеру.

Имеются сторонники удаления хрусталика. Предложена операция извлечения водянистой влаги, скапливающейся позади стекловидного тела (Shaffer). С этой целью игла длиной 12 — 17 мм вводится между хрусталиком и цилиарными отростками к заднему полюсу глаза (Meisekothen and Allen Games, 1968). Однако при этой манипуляции описаны осложнения в виде травматической катаракты и отслойки сетчатки. Некоторые рекомендуют выпускание стекловидного тела без удаления хрусталика (Nath, 1966).

В глазной клинике Куйбышевского медицинского института на 1583 антиглаукоматозные операции наблюдалось 5 больных со злокачественной глаукомой после антиглаукоматозных операций (6 глаз); у трех больных нам удалось сохранить глаз и зрение, снизив внутриглазное давление, удалив “хрусталик; в трех глазах злокачественная глаукома завершилась слепотой.

Как мы убедились, отсасывание стекловидного тела оказывается мало эффективным, мало что дает и задняя склерэктомия с введением воздуха в переднюю камеру.

Мидриатики на фоне глицерина, фонурита и осмотерапии являются основой лечения злокачественной глаукомы.

Наиболее поучительным примером является больная С,, 42 лет (история болезни 190/33), с двухсторонней злокачественной глаукомой, находившаяся под нашим наблюдением 6 лет. 8 лет она страдает* юношеской застойной глаукомой обоих глаз. Заболевание началось с головных болей. В течение трех лет проводилось лечение миотиками, но внутриглазное давление не компенсировалось. Начались обострения глаукомы, особенно на фоне хронического холецистита, неврастении и увеличения щитовидной железы. В 1964 г. произведена на левом глазу фильтрующая иридэктомия по Мель-брану. После операции развился приступ печеночной колики, но операция дала стойкий гипотензивный результат с тенденцией к гипотонии. Передняя камера гониоскопически неравномерной глубины, краевая экскавация соска зрительного нерва, острота зрения с коррекцией 0,8.

Ввиду некомпенсации внутриглазного давления (50 мм) через полгода произведена иридэктомия по Мельбрану на правом глазу. Одновременно с операцией на правом глазу, на левом, ранее оперированном, внезапно повышается офтальмотонус, и камера становится мелкой, почти до полного исчезновения. Под влиянием фонурита, глюкозы, сочетания миотиков и мидриа-тиков камера становится чуть глубже.

На правом глазу после операции повторяется та же клиническая картина, что и на левом. Камера долгое время не восстанавливалась, однако внутриглазное давление постоянно оставалось в пределах нормы. Мелкая камера расценивается как признак чрезмерной фильтрации, подушечка разлитая. Больная выписана с нормальным внутриглазным давлением (21 мм на правом и 16 мм на левом глазу). Острота зрения одного и другого глаза с коррекцией 0,9—4,0.

В 1965 г. больная вновь появляется в клинике. Передняя камера на обоих глазах необычайно мелкая. Спайки зрачкового края радужки с хрусталиковой капсулой и точечные помутнения хрусталика. Весьма редкое зрелище, когда при исследовании щелевой лампой видно, что хрусталик выпячивается в зрачковую зону и радужка оказывается позади хрусталика. Однако полного блока еще нет, внутриглазное давление правого глаза 23 мм, левого 18 мм.

При этом наблюдается резко выраженный распад и миграция пигмента до образования почти круговой задней пигментной синехии. Офтальмотонус колеблется между нормальным и сниженным и появляется мысль, нет ли здесь отслойки цилиарного тела. После постельного режима, бинокулярной повязки на оба глаза, применения фонурита, хлористого кальция, глюкозы, сочетания то миотиков, то мидриатиков камера становится несколько глубже, однако ненадолго. Острота зрения правого глаза снижается до 0,04, острота зрения левого глаза остается с коррекцией 1,0. 17/VII-65 г. вводится воздух в переднюю камеру правого глаза и мидриатики. Камера становится глубже, возникает явное подозрение, что здесь злокачественная глаукома, после чего начинаем лечение мидриатиками (атропин, адреналин). После расширения зрачка еще более очевидно, что хрусталик плотно прилегает к радужке и вставляется в зрачок. Он угрожающе придвинулся ближе к роговице, радужка позади него. По мере расширения зрачка появляется какое-то угнетающее чувство из-за опасения, как бы хрусталик не оказался в передней камере, приходится отменить мидриатики и снова перейти на мистики.

Зрачок вновь суживается, хрусталик чуть отодвигается кзади. Идя как бы на компромисс, применяя то миотики, то мидриатики, или то и другое вместе, нам удается то расширить, то сузить зрачок. Появился у нас новый термин «продолжать гимнастику зрачка», и в это время грозное совпадение, на правом глазу повышается внутриглазное давление до 32 мм, зрение снижается до 0,03. На левом глазу оно снижается до 0,5. На правом глазу прогрессирует катаракта.

В течение недели на фоне фонурита, глицерина производился электрофорез с атропином, новокаином и адреналином, но лечение не дает эффекта. Зрение правого глаза падает до 0,01, левого до 0,07. Внутриглазное давление правого глаза 32 мм, на левом — гипотония (12 мм). Обе передние камеры остаются мелкими. 14/IX-65 г. зрение правого глаза равно светопроекции, на левом глазу повысилось до 0,9. Поле зрения остается почти нормальным.

З/П-66 г. производим экстракцию хрусталика в правом глазу, операция без осложнений. Применяем атропин, адреналин, кортикостероиды, осмотерапию; острота зрения с коррекцией достигает 0,2, передняя камера становится глубже.

На левом глазу при резкой гипотонии и мелкой передней камере, производится задняя склерэктомия с введением воздуха в переднюю камеру. Передняя камера остается мелкой, острота зрения сохраняется 0,9. На правом афакичном глазу бомбированная радужка и спаяние края зрачка с передней пограничной пластинкой (зрачковый блок), по поводу чего производится периферическая иридэктомия, после чего передняя камера становится глубже. Офтальмотонус равен >18 мм, острота зрения с коррекцией 0,1, поле зрения нормальное.

В том же il966 г., через 5 месяцев, больная вновь поступает в клинику. Правый глаз — острота зрения с коррекцией 0,3, офтальмотонус 22 мм, поле зрения без изменений. Левый глаз — острота зрения 0,8, офтальмотонус 14 мм, сужение поля зрения с носовой стороны на 25°. Отмечается более мелкая камера на левом глазу. В связи с изменением глубины передней камеры на левом глазу как рефракция, так и острота зрения постоянно меняются. Поскольку оба глаза имеют тенденцию к злокачественности течения глаукомы, применяются атропин, скополамин, адреналин, осмотерапия, глицерин, кортикостероиды.

6/111-67 г. больная поступает в клинику снова. На левом глазу зрачковый блок, передняя камера полностью отсутствует, офтальмотонус — 13 мм. Зрение снизилось с 0,8 до 0,1, хрусталик впереди радужки и соприкасается с роговицей. При исследовании щелевой лампой явное помутнение эндотелия роговицы. Вводится воздух в переднюю камеру.

После введения воздуха хрусталик отошел кзади, но камера не восстановилась из-за образования передних синехий.

Несмотря на применение атропина, адреналина, скополамина, левый глаз гипотоничен (13—14 мм), зрение повысилось с 0,1 до 0,6, поле зрения сужено до 20° с носовой стороны; больная выписывается.

Вновь поступает в клинику в феврале 1969 г. Злокачественное течение глаукомы угрожающе прогрессирует, снова зрение понижается на правом глазу до 0,2, на левом глазу — до 0,4, внутриглазное давление правого глаза 25 мм, левого — 12 мм, почти отсутствует передняя камера в левом глазу. После лечения (витамины Bi, Be, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, скополамин с адреналином в левый глаз), острота зрения повысилась в правом глазу с коррекцией до 0,4, на левом глазу — до 0,6, внутриглазное давление правого глаза 21 мм, левого 16 мм, поле зрения правого глаза сужено на 10—15°, и левого на 10—;1б° с носовой стороны, передняя камера левого глаза остается крайне мелкой.

Вновь больная госпитализируется в 1970 г. Передняя камера правого глаза умеренной глубины. Внутриглазное давление равно 22 мм. рт. ст., при сужении поля зрения на 10—15°. Острота зрения с коррекцией 0,5. На левом глазу внутриглазное давление стало чуточку выше — 17 мм, поле зрения сужено с носовой стороны почти до точки фиксации, однако острота зрения с коррекцией +2, ОД достигает 0,6, передняя камера становится несколько глубже, чем было в '1969 г.

Несмотря на двустороннюю злокачественную глаукому, почти б лет удается сохранить полезную остроту зрения на оба глаза. Однако создается определенное впечатление, что состояние правого глаза после экстракции катаракты значительно лучше, чем левого. При нормальном внутриглазном давлении (22 мм рт. ст.) острота зрения с коррекцией достигает 0,5, при незначительном сужении поля зрения. А ведь было время, когда при почти полном отсутствии передней камеры зрение снизилось до 0,01, и тогда операция экстракции катаракты оказалась спасительной.

На левом, лучшем глазу, зрение при очень мелкой передней камере сохраняется до 0,6, хотя странным образом при нормальном внутриглазном давлении (17 мм рт. ст.) продолжает суживаться поле зрения до точки фиксации с носовой стороны и, таким образом, состояние лучшего глаза становится угрожающим только потому, что мы медлим с удалением хрусталика.

Судя по всему, при злокачественной глаукоме, если камера остается мелкой или отсутствует, показано только применение мидриатиков, атропина, адреналина, на фоне глицерина, фону-рита, мочевины. Если же функции падают, необходимо удалить хрусталик. Принципиально миотики являются противопоказанными при злокачественной глаукоме, однако если при отсутствии передней камеры хрусталик впячивается в зрачок и радужка оказывается позади него, можно рекомендовать попеременное впускание миотиков и мидриатиков, чтобы в какой-то мере игрой зрачка отодвинуть хрусталик кзади. При всем этом, впя-чивание хрусталика в зрачковую зону и соприкасание его с задней поверхностью роговицы является прямым показанием к экстракции хрусталика.