Доктор мед. наук А. Ф. КОРНИЛОВА, кандидат мед. наук Е. С. ХАНАПЕТОВА, врач И. М. ПРОНЯКОВА. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор И. Ф. Воробьев) Саратовского медицинского института

Метод интракапсулярной экстракции катаракты с помощью примораживания хрусталика, предложенный Krwawicz (1961), получил широкое распространение у нас, в Советском Союзе, и за рубежом.

Многие авторы дали положительную оценку криоэкстракции катаракты, некоторые из них внесли различные изменения в первоначальную модель криоэкстрактора (Г. В. Бирич, Н. Б. Гордон, Д. В. Кантор, 1963; В. В. Шмелева, 1963; М. Б. Чутко, Г . Д. Зумбулидзе, Н. Б. Гордон, 1963; Р. Големинова, 1962; А. М. Водовозов, Л. П. Карпова, С. А. Перельман, 1965; Т. И. Брошевский, В. В. Монахова, 1967; Г. А. Петропавловская, В. В. Архангельский, О. Д. Морозова, С. А. Нестеров, Э. Ф. Пристав-ко, Е. О. Саксонова, 1965; В. П. Парамей, А. Т. Козлов, 1963).

Мы поставили перед собой задачу проанализировать результаты криоэкстракций катаракты, произведенных в нашей клинике. Анализу подвергнуты 319 историй болезни.

Возрастной состав больных, которым произведена данная операция, был следующим: до 30 лет —1 человек, до 40 лет — 15, до 50 лет — 32, до 60 лет — 76, до 70 лет—133; старше 70 лет — 62 человека.

Мужчин прооперировано 151, женщин — 168.

Операция криоэкстракции катаракты проходила следующим образом. Выкраивался конъюнктивальный лоскут. Круглым ножом делался желобок в лимбе (в 164 глазах) или выкраивался склеральный козырек (в 155 глаза) в 1 мм шириной. Накладывалось 2—3 роговичных или роговично-склеральных шва. Биологические швы применялись чаще, чем шелковые {соответственно 245 и 64). Разрез роговицы делался копьевидным ножом и увеличивался ножницами. Только в начале овладения методом криоэкстракции производилась полная иридэктомия, затем стала применяться операция с круглым , зрачком с базальной иридэктомией или иридотомией. Радужка отодвигалась леватором, сконструированным врачом клиники Ю. М. Симоновым. Применялся криоэкстрактор модели Г. Д. Зумбулидзе, наконечник которого был модифицирован в клинике.

Осложнения во время операции имели место у 100 человек (28%). А. М. Водовозов с соавторами (1965) наблюдали осложнения у 35,2% оперированных.

Примораживание радужной оболочки отмечалось нами у 19 больных (6%). Такое же количество осложнений отметили А. М. Водовозов, Л. П. Карпова, С. А. Перельман (1965), Г. А. Петропавловская с соавторами (1965) —- в 2,5% глаз.

Анализ указанного осложнения показал, что оно не связано с локализацией разреза, но зависит от его величины. Радужная оболочка примораживалась при малом разрезе и недостаточном открытии операционной раны, а также при недостаточном отодвигании радужки леватором.

Примораживание роговицы наблюдалось у трех больных (0,9%). Причиной данного осложнения были также недостаточные разрезы роговой оболочки и плохое открытие операционной раны.

Разрыв сумки хрусталика отмечался у 46 больных (14%).

Krwawicz (1961) наблюдал это осложнение у 2,5% больных, Г. В. Бирич с соавторами (1963) — у 3,4%, В. В. Шмелева (1963) — у 6%, Т. И. Брошевский, В. В. Монахова (1967) — у 10,4%, А. М. Водовозов с соавторами (1965) — у 11% больных.

Разрыв сумки хрусталика можно было объяснить следующими причинами: повреждением ножницами при увеличении разреза роговицы, наличием спаек капсулы с передней пластинкой стекловидного тела или с радужной оболочкой, недостаточным разрезом роговицы, в единичных случаях — сильным сокращением капсулы после интенсивного примораживания. В большинстве же случаев играло роль состояние самой капсулы и быстрота выведения хрусталика, так как при этом не успевали приморозиться субкортикальные его слои

Непосредственные визуальные исходы при этом осложнении были следующими: острота зрения до 0,1 получена у двух человек, 0,1—0,2 — у пяти, 0,3—0,5 — у 25, 0,6—1,0 — у 14 человек.

Выпадение стекловидного тела или появление его в передней камере отмечено в 43 глазах (13.4%). Krwawicz (1961) наблюдал потерю стекловидного тела у 3% больных, В. В. Шмелева (1963) — у 9%, В. Г. Абрамов, Г. В. Медова (1967) — у 9,6%, А. М. Водовозов с соавторами (1965) — у 17% больных.

Выпадение стекловидного тела при разрезе со склеральным козырьком отмечалось нами чаще, чем при разрезе в лимбе. Возможно, это связано с гем, что в начале овладения методом криоэкстракции все операции проводились со склеральными разрезами, а в тот период времени у нас вообще было больше осложнений, в том числе выпадений стекловидного' тела.

Анализ причин выпадения стекловидного тела показал, чтоб данном случае имела значение техника выведения хрусталика: при быстром разрыве цинновых связок и быстром выведении хрусталика отмечалось больше выпадений. В ряде случаев имело место чрезмерное натяжение уздечного шва, наложенного на верхнюю прямую мышцу. При выпадении стекловидного тела производилось либо его отсечение (в 6 глазах), либо — в ряде случаев — репозиция стекловидного тела шпателем. Швы завязывались. В переднюю камеру, как правило, вводился воздух.

Непосредственные функциональные исходы при выпадении стекловидного тела были следующими: острота зрения до 0,1 получена у трех больных, 0,1—0,2 — у шести, 0,3—0,6 -г- у 27, 0,7—1,0 — у 7 больных. Послеоперационные осложнения имели место у 64% больных. А. М. Водовозов, Л. П. Карпова, С. А. Перельман (1965) нашли осложнения в послеоперационном периоде у 61% больных.

Отек конъюнктивального лоскута отмечался нами на 72 глазах (22%). При разрезе со склеральным козырьком отек чаще появлялся в первые три дня после операции, при лимбальном разрезе, — чаще отмечался на 6—8-й день после операции.

Наличие отека конъюнктивального лоскута в глазах с глубокой передней камерой не вызывало особых беспокойств, обычно отек исчезал в течение недели, иногда —• в течение двух недель. Возможно, появление отека конъюнктивального лоскута в этих случаях было реакцией тканей на операционную травму, либо на швы. О возможности развития локальной реакции на различного рода швы говорит Theodorae (1965). Л. К. Боброва, С. Л. Голубев (1967) не отмечали отека при применении биошвов.

Если же отек конъюнктивального лоскута сочетался с мелкой передней камерой, то это часто говорило о повышенной фильтрации камерной в,таги, о развитии отслойки сосудистой оболочки. Мы проследили, как протекала операция у лиц, у которых развился отек лоскута. В трех глазах было примораживание радужки, в 10 — разрыв капсулы хрусталика, в 15 — выпадение стекловидного тела. Не отрицая значения этих осложнений на течение послеоперационного периода, нельзя их считать основной причиной развития отека лоскута.

Очень частым осложнением было развитие полосчатого кератита — у 134 больных (42%). Правда, у большинства пациентов это были единичные складки десцеметовой оболочки. У 35 человек (11%) явления десцеметита были выраженными.

А. М. Водовозов, Л. П. Карпова, С. А. Перельман (1965) нашли десцеметит у 28% больных. А. Ф. Михайлова (1967) обнаружила помутнения роговицы у 44% больных.

При лимбальных разрезах полосчатый кератит развивался чаще, чем при склеральных (соответственно 78 и 56 глаз).

Чаще всего десцеметит развивался при повреждении эндотелия роговицы при вправлении радужки шпателем, при проверке величины произведенного разреза, при захватывании роговицы пинцетом для открытия операционной раны.

Появлялось полосчатое помутнение роговицы в разные сроки: чаще всего в первые два дня после операции, на 6—8-й день, а в отдельных случаях — значительно позже.

При наличии десцеметита применялась витаминотерапия (в виде капель и подконъюнктивальных инъекций), тканевая терапия. У некоторых больных состояние роговицы улучшилось после парацентеза и введения воздуха в переднюю камеру.

Рассасывалось полосчатое помутнение чаще всего в течение недели, у 14 больных оно держалось свыше двух недель, а 7 пациентов были выписаны с остатками складок десцемето-вой оболочки.

Другим осложнением со стороны роговицы было появление буллезного кератита, который наблюдался в восьми глазах (2,5%) и закончился вполне благоприятно, удлинив лишь время пребывания пациентов в стационаре.

Кровоизлияние в переднюю камеру отмечалось у 83 больных (26%). О. И. Шершёвская, Р. Е. Рубинштейн (1968) наблюдали гифемы у 5,8%, больных; Т. И. Брошевский, В. В. Монахова

(1967)   — у 8,1%; Г. А. Петропавловская с соавторами (1965) — у 22%; А. Ф. Михайлова (1967) — у 60% больных.

При склеральных разрезах мы наблюдали гифему несколько чаще, чем при лимбальных (соответственно 27 и 24%).

В половине случаев (в 41 глазу) кровоизлияние в переднюк> камеру отмечалось в первые двое суток после операции. Из. них у 20 наблюдались какие-либо осложнения во время операции: примораживание радужки (6 глаз), вскрытие капсулы хрусталика (8 глаз), выпадение или «вставление» стекловидного тела (6 глаз).

В половине случаев (в 42 глазах) кровоизлияние появлялось на 4—8-й день после операции. Нередко при этом больные отмечали внезапную боль в оперированном глазу. Причем, лишь иногда гифему можно было связать с ушибом глаза или беспокойным поведением больного. Очевидно, кровоизлияния в этих случаях были связаны с усиленной васкуляризацией рубца.

У преимущественного большинства больных (в 65 глазах) кровоизлияния были незначительные, в виде узкой полоски в углу камеры или «мазков» на радужке. У 19 больных (6%) они занимали половину или всю переднюю камеру, у четырех из них отмечался гемофтальм. Таким пациентам назначались аутогемотерапия, оксигенотерапия, фибринолизин субконъюнктивально, тканевая терапия. Одному больному произведен па-рацентез.

Гифема рассосалась в течение недели у 42 больных, двух недель — у 35, трех-четырех недель — у шести больных.

Непосредственные визуальные исходы при этом осложнении были следующими: острота зрения до 0,Г получена у трех больных, 0,1— 0,5 — у 40 больных, 0,6—1,0 — у 40 больных.

Мелкая передняя камера наблюдалась у ПО человек (34%). Это — весьма неприятное осложнение, так как при мелкой передней камере могут образоваться передние синехии, витрео-корнеальные синехии, может развиться отек роговицы и дистрофический кератит, отслойка хориоидеи, катаракта и вторичная глаукома.

На значение мелкой передней камеры в развитии последующих осложнений и на необходимость следить за состоянием передней камеры указывают В. П. Филатов, С. Ф. Кальфа (1953); В. В. Шмелева (1963, 1966); А. И. Еремина (1966);: Gilman (1965); Schlossman (1965).

У 79 наших больных с мелкой передней камерой была диагностирована отслойка сосудистой оболочки, и наша тактика при этом осложнении является предметом специальной статьи.

У 31 больного отмечалась мелкая передняя камера без отслойки хориоидеи. Причем, у 17 из них камера исчезла или уменьшилась ее глубина на 2—3-й день, у остальных 14 больных — на 4—10-й день после операции.

Обмельчание передней камеры чаще наблюдалось при лим-бальных разрезах и при наложении менее трех роговичны,х или роговично-склеральных швов.

При наличии признаков, указывающих на фильтрацию жидкости в области рубца, мы назначали йод на вазелине, танин.

При хорошем состоянии рубца стремились улучшить состояние передней камеры закапываниями мидриатиков. При расширении зрачка передняя камера становилась глубже.

В ряде случаев при наличии зрачкового блока для сохранения подвижности зрачка чередовали мидриатики с миотика-ми.

Восстановление передней камеры у 25 больных произошло» первую неделю, у шести — в течение второй недели.

Йрит и иридоциклит отмечены у 29 больных (9%). Ю. В. Бик-бардин (1964) нашел это осложнение у 3,8% больных, О. И. Шершевская, Р. Е. Рубинштейн (1968) — у 11%, В. Г. Абрамов, Г. В. Медова (1967) — у 20% больных.

В работе А. М. Водовозова, А. П. Карповой и С. А. Перельман (1965) говорится об экстракционном циклите,‘который они наблюдали у 8% больных. Мы нашли подобный циклит у семи больных (2%). При этом на передней пластинке стекловидного тела отмечалось отложение пигмента и экссудата. В результате образовались спайки между зрачковым краем радужки и стекловидным телом. Радужная оболочка, как правило, оставалась не измененной в цвете.

Протекало воспаление радужки и цилиарного тела у 27 больных вполне благоприятно. У двух больных, несмотря на энергичное лечение, образовались задние синехии и развилась вторичная глаукома.

У 15 больных (4,7%) наблюдались грыжи стекловидного тела. О. И. Шершевская, Р. Е. Рубинштейн (1968) нашли это осложнение у 4,2% больных. Schlossman (1965) отмечал разрыв передней пластинки стекловидного тела и образование грыжи стекловидного тела в 25% случаев.

Мы проанализировали, как протекала операция у лиц с грыжами стекловидного тела. Оказалось, что лишь у трех человек отмечались осложнения в момент операции: у одного — вскрылась задняя капсула хрусталика, у двух было выпадение стекловидного тела. Очевидно, причиной развития грыжи стекловйдного тела является сращение хрусталика с мембраной стекловидного тела.

Визуальные исходы у этой группы больных были хорошие (острота зрения 0,4 и выше).

Исходы операций криоэкстракции катаракты были следующими: острота зрения до 0,1 получена у 8 человек, 0,1—0,2 — у 56, 0,3—0-5 — у 142, 0,6—1,0 — у 113 человек.

Таким образом, у 80% больных острота зрения получена выше 0,3, из них у 35% острота зрения от 0,6 до 1,0.

Наши данные о хороших визуальных исходах при криоэкстракции катаракты совпадают с мнением многий авторов (Г. В. Бирич с соавторами, 1963; М. Б. Чутко, Г. Д. Зумбулидзе, 1964; И. А. Куликов, В. А. Михайлов, 1965; Т. И. Брошевский,

В.            В. Монахова, 1967; В. Г. Абрамов, Г. В. Медова, 1967; Д. Я Винникова, 1967).

Анализируя все вышеизложенное, мы пришли к следующему заключению. Количество осложнений во время операции зависит от техники операции. Во избежание примораживания роговицы и радужки необходимы достаточно широкие разрезы роговицы и хорошее открытие операционной раны. В ряде случаев можно избежать разрыва капсулы хрусталика при наличии большого разреза роговицы и медленном выведении хрусталика.

Для профилактики выпадения стекловидного тела следует стремиться к постепенному разрыву цинновых связок и медленному отделению хрусталика от стекловидного тела.

Для предупреждения повреждения эндотелия роговицы и развития полосчатого кератита надо осторожнее пользоваться шпателем во время операции и осторожнее захватывать роговицу пинцетом.

Особое внимание необходимо обращать на хорошую адаптацию краев разреза, накладывать не менее трех швов.

В послеоперационном периоде следует наблюдать за состоянием рубца, глубиной передней камеры, величиной зрачка, принимать меры против зрачкового блока.