Заведующий отделением Б. Т. БРОШЕВСКИЙ, младший научный сотрудник В. М. ПЕТУХОВ. Проблемная научно-исследовательская лаборатория по изучению глаукомы при кафедре глазных болезней (заведующий — заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. Брошевский) Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

Целью любой антиглаукоматозной операции является нормализация внутриглазного давления, что удается достигнуть в ближайшее время после хирургического вмешательства значительно* чаще, чем сохранить или улучшить зрительные функции. Так,, после операций со вскрытием глазного яблока, анализируемых в данной статье, офтальмотонус нормализовался в 94, 8%, в то* время как поле зрения сохранилось или улучшилось в 87, 8%, а острота зрения только в 73%, Но даже нормализация офтальмотонуса, как подчеркивал Т. И. Брошевский в выступлении на III съезде офтальмологов СССР, не всегда приостанавливает глаукоматозный процесс, а в лучшем случае только замедляет его. Кроме того, операции нередко чреваты тяжелыми осложнениями, сводящими на нет ее эффект. Поэтому, оперируя видящий глаз, нельзя не считаться с возможностью ухудшения зрения и* даже функциональной гибели глаза. (Т. И. Брошевский, Д. С. Кроль, А. И. Золотарева, 1969).

Наряду с этим, неуспех операции может зависеть и от других причин.

Diaz-Dominguez (1944) выделил четыре основных момента, обусловливающих неблагоприятный исход операции: 1) неправильный выбор метода операции; 2) откладывание хирургического вмешательства при остром приступе глаукомы, когда медикаментозная терапия неэффективна; 3) повреждение капсулы-хрусталика во время операции; 4) злокачественная глаукома.

Chandler (1947) видел главную причину плохих исходов операции в послеоперационном воспалении.

Payne (1948) установил, что чаще всего неуспех операции* зависел от 1) сращения роговицы с радужной оболочкой, корень которой не был удален во время операции; 2) заращения трепанационного отверстия соединительной тканью; 3) воспалительных изменений в сосудистой оболочке.

Friedenwald (1955) считал, что, по крайней мере, половина всех неуспехов операции может зависеть от неправильной техники, инфекции, заращения путей оттока, кровоизлияний, bocj целительных процессов и позднего восстановления передней камеры.

Nemetz и Pa'papanos (1961) указывают, что неудачные исхо-.ды наблюдаются главным образом тогда, когда операция предпринята при далеко зашедшем процессе.

Н. Б. Шульпина (1962) причиной неуспеха считает неправильное положение операционного разреза, закрытие трепанационной зоны плотной соединительной тканью, избыточное рубцевание, неправильный выбор метода операции.

Цель настоящей работы: на обширном клиническом материа-.ле изучить причины неудач при различных антиглаукоматозных операциях. Для этого нами, по предложению профессора Т. И. Брошевского, проведен анализ наиболее распространенных в клинике антиглаукоматозных операций, которые объединены в 4 группы (различные модификации ириденклейза — 200 операций, варианты передней еклерэктомии — 75, фильтрующая иридэктомия в модификациях Шайи и Мельбрана — 50 и простая иридэктомия — 75).

По возрасту больные распределились следующим образом: до 40 лет — 7 человек, 41—50 лет — 56, 51—60 лет — 135, 61—70 лет — 138, свыше 70 лет — 46. Мужчин было 112, женщин—270.

Из 400 операций в 44 случаях хирургическое вмешательство оказалось неудачным (11%).

Операция считалась неудачной, если после нее внутриглазное давление не снижалось или же при нормализации офтальмотонуса одновременно происходило значительное падение зрительных функций.

Среди больных с неуспешным исходом операции в возрасте до 50 лет было 2 человека, 51—60 лет — 14, 61—70 лет — 20, свыше — 70 лет —7.

Неудачный исход операции в отношении внутриглазного давления отмечен в 14 случаях (таблица 2). Как видно из таблицы, неудачные исходы чаще всего отмечались в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания, при ^некомпенсации и декомпенсации.

В пяти случаях причина неудачи заключалась, в неправильном положении операционного разреза (роговичное), в результате чего не был удален корень радужной оболочки. Вследствие послеоперационного ирита корень радужки оказался спаянным с роговицей, прикрывал угол передней камеры и блокировал фильтрационное отверстие.

Так как для локализации склерального разреза в клинике всегда используется метод диасклерального просвечивания (Д. С. Кроль, 1966, 1967), который гарантирует проникновение в переднюю камеру в области трабекулы, то неправильное положение разреза можно объяснить тем, что он, по-видимому, был произведен под углом, а не перпендикулярно склере. На неправильное положение разреза, как причину неуспеха операции, указывают Н. Б. Шульпина (1962), Э. А. Уник (1965), И- Г. Ершкович и Н. Д. Чепкасова (1967) и другие.

В трех случаях неуспех операции явился следствием развития злокачественной глаукомы в результате блокады трепанационного отверстия хрусталиком или радужкой. Это осложне ние, как отмечает И. Г. Ершкович (1955. 1967), является наиболее тяжелым и неизменно приводит . к злокачественной глаукоме.

Операция ириденклейза с задней склерэктомией, предпринятая в одном из этих случаев, также оказалась неудачной.

В двух случаях, отмечалось послеоперационное воспаление, приведшее к заращению путей оттока. Длительно наблюдавшиеся явления ирита привели к образованию задних синехий, гонио-синехий, дисперсии пигмента на радужке и передней капсуле хрусталика.

Неправильный выбор 'метода операции (периферическая иридэктомия по Гайе) был в двух случаях застойной развитой декомпенсированной глаукомы, но так как эта операция показана лишь при истинно острой и застойной начальной декомпенсированной глаукоме без гониосинехий (Л. В. Рокицкая, 1963, 1966; Л- В. Рокицкая и Л. К. Боброва, 1963, Т- И. Ерошевскпй, 1966, 1967), то она оказалась неэффективной.

В одном случае реоперации произошло кровоизлияние под конъюнктивальный лоскут. Фильтрационная подушечка не образовалась. Внутриглазное давление некомпенсированное. Неуспех операции, по всей вероятности, зависел от рубцового изменения конъюнктивального лоскута вследствие кровоизлияния и повторного хирургического вмешательства на том же самом месте.

Во всех 14 случаях, когда операция оказалась неудачной фильтрационная подушечка или отсутствовала или была выражена очень плохо, то есть отмечалась прямая зависимость гипотензивного эффекта и степени выраженности фильтрующего рубца, на что указывают многие авторы (Т. И. Ерошевский и Л. К. Боброва, 1960; Т. И. Ерошевский, 1963,     1967,     1968;

Н. Б. Шульпина, 1962; Л. К. Боброва, 1966 и другие), хотя в отдельных случаях такой закономерности нет (А- Н. Круглов и В. М. Краснова, 1966; И. Г. Ершкович, 1967).

Таким образом, наиболее частой причиной неудачи антиглау-коматозной операции в отношении внутриглазного давления являлось неправильное положение склерального разреза (5 случаев) и злокачественная глаукома (4); реже послеоперационное воспаление (2), неправильный выбор метода операции (2), кровоизлияние под конъюнктивальный лоскут (1 случай).

Неуспех антиглаукоматозных операций в отношении зрительных функций отмечен в 30 случаях, причем в трех наблюдалось значительное (более чем на 40°) сужение поля зрения, а в остальных 27— снижение остроты зрения на 0,3—0,5 — 17 глаз, на 0,6—0,9 — 6 глаз, с 0,1—0,3 до-^-р. 1 certa — 4 глаза.

Больные были преимущественно преклонного возраста: 51 — 60 лет — 9 человек, 61—70 лет — 13, свыше 70 лет — 7 и только 1 больная в возрасте 37 лет. У многих из них наблюдались явления атеросклероза, некоторые страдали гипертонической болезнью.

Данные об операциях, форме глаукомы, стадии заболевания, степени компенсации и осложнениях, которые привели к падению зрительных функций приведены в таблице 3.

Как видно из таблицы, наиболее частым осложнением на глазах, где отмечалось падение зрительных функций, являлась отслойка сосудистой оболочки. Она наблюдалась в 18 случаях из 27, когда понизилась острота зрения и во всех трех случаях резкого сужения поля зрения. Это осложнение, как отмечают

А.           И. Еремина (1966), И. Г. Ершкович (1967), Г. Я. Чернявский (1968) и другие, может вызвать тяжелые изменения в глазу и, в частности, развитие катаракты, однако не все офтальмологи обращают на него должное внимание.

По нашим данным, отслойка хориоидеи чаще была с большими пузырями, причем передняя камера в семи случаях отсутствовала 1—2 дня, в 14 случаях была мелкой или очень мелкой.

Почти в половине случаев при отслойке сосудистой оболочки мы отмечали задние синехии, дисперсию пигмента на радужке и передней капсуле хрусталика как следствие вяло текущего ири-доциклита.

Из других осложнений в 19 случаях наблюдалась катаракта, прогрессирование которой почти всегда было связано с отслойкой сосудистой оболочки или гифемой.

Еще ранее Т. И. Брошевский (1968) подчеркивал, что гифему нельзя рассматривать как невинное осложнение, ибо она может послужить причиной ускоренного созревания катаракты и образования синехий, хотя другие авторы (И. Ф. Воробьев, 1969; Ц. С. Коротке, 1969) утверждают, что на исход операции (ири-денклейз) она не влияет.

Ниже приводятся 2 случая резкого снижения зрения после отслойки сосудистой оболочки и гифемы.

Больная Б., 66 лет (история болезни 304/61). Диагноз: застойная начальная декомпенсированная глаукома правого глаза. Застойная развитая оперированная компенсированная глаукома левого глаза. Гипертоническая болезнь.

Операция: ириденклейз правого глаза. На 11-й день отслойка сосудистой оболочки. Консервативное лечение оказалось неэффективным. От операции задней оклерэктомии больная отказалась. Передняя камера почти отсутствует, хрусталик мутнеет, явления вяло текущего иридоциклита. Зрение снизилось с 0,8 Н1, ОД =1,0 до 0,1 не корр., поле зрения значительно сузилось, внутриглазное давление 13 мм рт. ст.

Больная Д., 65 лет (история болезни 3553/752). Диагноз: простая начальная некомпенсированная глаукома левого глаза. Простая начальная компенсированная глаукома правого глаза. Гипертоническая болезнь. Зрение на обоих глазах 0,6 Н2, ОД = 0,9.

Операция: лобулярный ириденклейз левого глаза. Во время операции передняя камера заполнилась кровью, которая частично удалена промыванием. На следующий день на дне передней камеры и в области зрачка отмечалось значительное количество крови.

Несмотря на проводившееся консервативное лечение, образовалась круговая задняя синехия, наблюдалась дисперсия пигмента, хрусталик стал мутнеть. Зрение снизилось до 0,01 не корр., поле зрения значительно сузилось, внутриглазное давление компенсированное.

Другие осложнения встречались значительно реже.

В двух случаях (после ириденклейза и иридэктомии по Гайе) был выраженный ирит, в результате которого образовались почти круговые задние синехии, отмечалась значительная дисперсия пигмента на капсуле хрусталика.

В одном случае (после иридэктомии по Гайе) произошло сращение и заращение зрачка вследствие эндофтальмита. Зрение упало до правильной светопроекции.

На одном глазу причиной понижения зрения и резкого сужения поля зрения была отслойка сетчатки, появившаяся после операции диатермосклеротомии, произведенной по поводу отслойки хориоидеи.

В одном случае (после иридэктомии по Мельбрану) зрение снизилось в результате появления астигматизма.

На двух глазах понижение зрения, возможно, было связано с гипотонией, на что указывают Paufique с соавторами (1965), хотя другие (Е. И. Устинова, 1962) отрицают эту причину.

Таким образом, наиболее частой причиной снижения зрения после антиглаукоматозных операций было появление или прогрессирование катаракты после отслойки сосудистой оболочки иг гифемы, причем катаракта в большинстве случаев была осложненной.

У многих больных отмечались явления атеросклероза, некоторые из них страдали гипертонической болезнью.

ВЫВОДЫ

1.            Наиболее частой причиной неудачи антиглаукоматозной операции в отношении внутриглазного давления являлось неправильное положение склерального разреза и злокачественная глаукома, реже послеоперационное воспаление, неправильный выбор метода операции и кровоизлияние под конъюнктивальный лоскут.

2.            Неуспех операции в отношении зрительных функций чаще всего был обусловлен появлением или прогрессированием катаракты после отслойки сосудистой оболочки и гифемы, причем катаракта в большинстве случаев была осложненной.

В единичных случаях неуспех операции был следствием ирита, гипотонии, астигматизма, отслойки сетчатки и эндофталь-мита.

3.            Неудачные операции были преимущественно у больных преклонного возраста с далеко зашедшей и развитой стадией заболевания, причем у многих из них отмечались явления атеросклероза, некоторые страдали гипертонической болезнью.