Старший научный сотрудник Д. С. КРОЛЬ, младший научный сотрудник В. М. ПЕТУХОВ. Проблемная научно-исследовательская лаборатория по изучению глаукомы при кафедре глазных болезней (заведующий — заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. Брошевский) Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

Вопрос о хирургическом лечении больных эксфолиативной глаукомой пока еще не нашел достаточно подного отображения :в литературе, хотя на долю этого вида глаукомы, по данным разных авторов, приходится почти половина больных глаукомой. Объяснение этому факту, по-видимому, следует искать, в том, что значительная часть исследователей не выделяла экс-фолиативную глаукому в самостоятельную нозологическую единицу, а рассматривала полученные результаты в общей группе первичной глаукомы, куда относились и больные с эксфолиативной глаукомой. Однако имеющиеся сведения позволяют полагать, что течение операций у больных эксфолиативной глаукомой существенно отличается от такового у больных первичной глаукомой.

Е. А. Вакурин (1965), проводя анализ результатов ириден-клейза у больных эксфолиативной глаукомой, отметил большее число неудачных исходов, связав его с атрофией радужки и с погрешностями хирургической техники. О худших результатах ан-тиглаукоматозных операций у больных эксфолиативной глаукомой сообщают также Irvine, 1940; Tarkkanen, 1965.

Проведенное изучение клинической картины больных глаукомой, сочетающейся с псевдоэксфолиативным синдромом (экс-фолиативная глаукома), выявило ряд ее клинических особенностей, которые могут оказывать заметное влияние как на течение глаукоматозного процесса вообще, так и на течение анти-глаукоматозной операции в особенности (Д. С. Кроль, 1969). Согласно полученным данным, зксфолиативная глаукома отличается от первичной не столько наличием хлопьев псевдоэксфолиаций на стенках передней и задней камер глаза, но прежде всего выраженностью дистрофических изменений в переднем отрезке сосудистого тракта; частым помутнением хрусталика и наклонностью его к дислокации, в связи с ослаблением цинновой связки; повышенной проницаемостью сосудистой стенки и наклонностью в абсолютной стадии переходить в геморрагическую форму. Кроме того, при эксфолиативной глаукоме снижение зрительных функций нередко развивается на фоне сравнительно невысокого офтальмотонуса.

Все это побудило нас провести сравнительную оценку течения антиглаукоматозных операций и их осложнений у больных эксфолиативной глаукомой, взяв для контроля те же критерии при хирургическом лечении больных первичной глаукомой без признаков псевдоэксфолиативного синдрома. Для этой цели нами проведен анализ 400 антиглаукоматозных операций, связанных со вскрытием глазного яблока у 382 больных, в число которых вошло 302 операции у больных первичной глаукомой и 98 операций при эксфолиативной глаукоме (табл. I).

Из приведенных в таблице данных видно, что 3/4 оперированных глаз были с первичной глаукомой и только У4 — с эксфолиа-тивной. Эти цифры не отражают истинного соотношения изучаемых видов глаукомы, так как на долю эксфолиативной глаукомы, по наблюдениям нашей клиники, падает 47% всех больных глаукомой (Д. С. Кроль, 1968). Уменьшение удельного веса больных эксфолиативной глаукомой среди оперированных по сравнению с их общим числом прежде всего связано с некоторым ограничением в показаниях к хирургическому вмешательству при эксфолиативной глаукоме.

Из 400 оперированных глаз в 318 была застойная глаукома, причем в 85,8% она протекала как первичная и только в 14,2% как эксфолиативная глаукома. В 82 глазах с простой глаукомой выявлено обратное соотношение, где на долю первичной глаукомы приходилось только 35,4%, а 64,6% глаз с простой глаукомой сопровождались наличием псевдоэксфолиативного синдрома. Эти данные хорошо согласуются со сведениями других авторов (Gradle и Sugar, 1947; Tarkkanen, 1962; Lowe, 1964), показывающими, что в большинстве своем эксфолиативная глаукома протекает как открытоугольная.

Для удобства анализа наиболее распространенные в клинике антиглаукоматозные операции объединены в 4 группы: различные модификации ириденклейза — 200 операций, варианты передней склерэктомии — 75, фильтрующая иридэктомия в модификациях Шайи или Мельбрана—50 и простая иридэктомия—75. Остальные виды применявшихся антиглаукоматозных операций из-за их малочисленности не были взяты для анализа.

Ириденклейз проводился в двух основных модификациях — с ущемлением одной или обоих ножек (100 операций), с ущемлением треугольного лоскута, вырезанного из корня радужки (лобулярный ириденклейз),— 100 операций.

В процентном отношении ириденклейз производился одинаково часто как при первичной (49,7%), так и при эксфолиативной глаукоме (51%). Не отмечено существенной разницы и в частоте фильтрующей иридэктомии соответственно 11,9 и 14,3%. Операции типа передней склерэктомии чаще производились при эксфолиативной глаукоме (26,5%), чем при первичной (16,2%). При иридэктомии больший процент приходился на первичную глаукому (22,2%) против 8,2% при эксфолиативной глаукоме.

Сравнивая состояние глаз перед операцией у больных первичной и эксфолиативной глаукомой (табл. 2), следует отметить, что оперируемые глаза с эксфолиативной глаукомой характеризовались более тяжелым течением глаукоматозного процесса, что нашло выражение в преобладании более поздних стадий глаукомы в момент операции у больных эксфолиативной глаукомой по сравнению с контрольной группой больных первичной глаукомой и в худшем состоянии регуляции офтальмотонуса. Так, из 302 операций у больных первичной глаукомой 129 (42,7%) произведено в начальной стадии глаукомы, тогда как только 14 операций из 98 (14,3%) произведены в этой стадии при эксфолиа-тивной глаукоме.

Развитая глаукома в обеих сравниваемых группах была обнаружена примерно в равном числе случаев (33,4 % первичная глаукома и 38,8% эксфолиативная) и, наоборот, далеко зашедшая вдвое чаще была при эксфолиативной глаукоме (45,9%), чем при первичной (22,9%).

Аналогичная картина отмечена и при анализе регуляции офтальмотонуса перед операцией после консервативного лечения: так в 122 глазах (40,4%) при первичной глаукоме перед операцией получена хорошая регуляция офтальмотонуса, а подобные результаты достигнуты только в 5,1% У больных эксфолиативной глаукомой. Субкомпенсация отмечена соответственно в 13,9 и 36,8%. Некомпенсация была в 27,5% при первичной глаукоме и у половины больных эксфолиативной глаукомой, а декомпенсация соответственно в 18,2 и 8,1 % .

Техника хирургического вмешательства в обеих сравниваемых группах была одинаковой и отличалась от общепринятой методики тем, что место склерального разреза определялось просвечиванием глаза склеральной лампой по методике, описанной рядом авторов (Schneider u Dranse, 1962; Nakajima и соавторы, 1961; А. М. Водовозов, 1966; Д. С. Кроль, 1967), а также тем, что в глазах с высоким офтальмотонусом снижение его на операционном столе получалось заменой камерной влаги стерильным воздухом через прокол лимба.

Осложнения после аитиглаукоматозных операций отражены в табл. 3. Как видно из приведенной таблицы, неосложненное течение операции и послеоперационного периода чаще отмечалось при первичной глаукоме (71,5%), чем при эксфолиативной (62%).

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде при первичной и при эксфолиативной глаукоме была отслойка сосудистой оболочки, хотя обращает на себя внимание значительно больший процент этого - осложнения при эксфолиативной глаукоме (32,7%), в то время как при первичной только 17,2%.

Из других осложнений следует остановиться на гифеме, которая отмечалась также как и отслойка сосудистой оболочки значительно чаще при эксфолиативной глаукоме (21,4%), чем при первичной (9,3%). Об увеличении количества гифем при хирургическом лечении глаз с увеопатиями в литературе имеются отдельные сообщения (Amsler и Verrey, 1946; Huber, 1965) и у больных эксфолиативной глаукомой это, вероятно, связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, определяемой с помощью флюросцеиновой пробы.

Усиление помутнения хрусталика непосредственно после операции встречалось реже других осложнений, но и здесь отмечалась та же закономерность: большая частота этого осложнения при эксфолиативной глаукоме (9,2%), чем при первичной (2,9%). В большинстве случаев это осложнение возникало в глазах с отслойкой хориоидеи. В небольшом проценте случаев, как при первичной, так и при эксфолиативной глаукоме наблюдался ирит: соответственно 2,6 и 1 %.

Таким образом, при эксфолиативной глаукоме после хирургического вмешательства осложнения отмечались значительно чаще, что позволяет говорить о более тяжелом течении этой формы глаукомы. Но прежде чем окончательно убедиться в этом, необходимо выяснить зависимость частоты осложнений при обоих видах глаукомы от стадии глаукоматозного процесса.

При первичной глаукоме, а также в целом при обоих ее видах (первичной и экофолиативной), отмечена некоторая зависимость возникновения отслоек сосудистой оболочки от стадии заболевания. Так, при первичной глаукоме в начальной стадии отслойка хориоидеи наблюдалась в 11,6%. в развитой—в 18,8%. в далеко зашедшей стадии— в 24,6%, При экофолиативной глаукоме не представлялось возможным проследить зависимость возникновения осложнений от стадии глаукоматозного процесса в процентах ввиду недостаточного количества случаев (особенно в начальной стадии), но вполне возможно провести сравнительный анализ частоты осложнений при первичной и эксфолиативной глаукоме соответственно стадии заболевания. Так, можно с достоверностью говорить о большей частоте отслойки сосудистой оболочки в развитой и далеко зашедшей стадиях заболевания при эксфолиативной глаукоме по сравнению с аналогичными стадиями первичной глаукомы. Если на 101 оперированный глаз при первичной глаукоме в развитой стадии отслойка хориоидеи была в 19 случаях, то на 38 глаз при эксфолиативной глаукоме она отмечалась в 15 случаях. Такое же, но несколько менее выраженное соотношение наблюдалось и в далеко зашедшей стадии, где на 69 глаз с первичной глаукомой было 17 отслоек сосудистой, в то время как на 45 глаз с эксфолиативной глаукомой — 16.

На частоту возникновения гифемы стадия заболевания не оказывала существенного влияния ни при первичной, ни при эксфолиативной глаукоме. При первичной глаукоме в начальной стадии гифема наблюдалась в 10,1%, в развитой в 5,9, далеко зашедшей в 14,9%, а при эксфолиативной глаукоме соответственно на 14 глаз 3 случая, на 38 — 8 случаев и на 45 — 10 случаев.

При сравнительном анализе частоты возникновения гифемы при первичной и эксфолиативной глаукоме отмечалось преобладание этого осложнения у больных эксфолиативной глаукомой во всех стадиях.

Усиление помутнения хрусталика не зависело от стадии заболевания, но и здесь это осложнение чаще отмечалось при эксфолиативной глаукоме.

Таким образом, на основании вышеприведенного анализа можно констатировать, что более тяжелое течение послеоперационного периода у больных эксфолиативной глаукомой объясняется характерными, описанными выше особенностями, которые способствуют увеличению числа осложнений при хирургическом вмешательстве.

Безусловно представлял большой интерес и вопрос о влиянии различных операций на частоту возникновения осложнений при обоих видах глаукомы (табл. 4).

Для удобства сравнения частота осложнений приведена и в процентах, несмотря на небольшое число каждого вида операции. При анализе данных этой таблицы обращает на себя внимание большое количество осложнений после операций передней склерэктомии у больных эксфолиативной глаукомой: отслойка сосудистой оболочки в 21 глазу из 26 операций, гифема в 10 и катаракта в 7, в то время как при первичной на 49 операций отслойка хориоидеи отмечалась только в 11 глазах, гифема в 6 и катаракта в 2.

При других видах антиглаукоматозных операций частота послеоперационных осложнений у больных эксфолиативной глаукомой была лишь умеренно повышена по сравнению с первичной.

Эти данные позволяют полагать, что к показаниям для операций типа передней склерэктомии у больных эксфолиативной глаукомой следует подходить с осторожностью.

При анализе результатов антиглаукоматозных операций со стороны зрительных функций (табл. 5), как основных критериев успеха хирургического вмешательства, при первичной глаукоме нами отмечено сохранение или улучшение остроты зрения в 74,5%, а при эксфолиативной глаукоме в 66,3%, то есть ухудшение зрения при этом виде глаукомы наблюдалось чаще (33,7%), чем при первичной (25,5%). Еще большая разница отмечалась со стороны поля зрения. Так, если при первичной глаукоме оно сохранилось или улучшилось в 90,4%, то при эксфолиативной глаукоме только в 79,6%, хотя нормализация внутриглазного давления достигнута при обоих видах глаукомы примерно в равном проценте случаев: 94,4 при первичной и 95,9 при эксфо-лиативной.

Таким образом, на основании проведенного анализа результатов хирургического лечения при первичной и эксфолиативной глаукоме можно сделать вывод о более тяжелом течении послеоперационного периода у больных эксфолиативной глаукомой, что выражалось и в большей частоте осложнений и в худших функциональных показателях. Очевидно нужны поиски новых путей хирургического лечения больных эксфолиативной глаукомой, направленных в сторону микроопераций.