Доктор мед. наук А. Ф. КОРНИЛОВА, кандидат мед. наук Е. С. ХАНАПЕТОВА. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор И. Ф. Воробьев) Саратовского медицинского института

Отслойка сосудистой оболочки является нередким осложнением после полостных глазных операций. В литературе имеются весьма противоречивые мнения о частоте и тяжести этого послёоперационного осложнения.

По данным Фукса и В. П. Одинцова (1933), Г. А. Петропавловской с соавторами (1965), отслойка хориоидеи встречается у 10% больных; по исследованиям В. В. Шмелевой (1966) — от 6% до 20%, в зависимости от техники хирургического вмешательства; по данным В. П. Филатова и С. Ф. Кальфа (1953) — в 20,5%; Т. В. Макеевой и Ф. П. Неменко (1968) — в 25%;

С.            М. Федоровой (1967) — в 26,9%; М. Л. Краснова и Н. Б. Шульпиной (1956) — в 34,3%. Knapp и Hagen отмечали отслойку хориоидеи в 76%. А. И. Еремина (1966) сразу после операции обнаружила отслойку у 86% больных.

Одни авторы (Фукс, В. П. Одинцов) считали отслойку сосудистой безобидным осложнением, не требующим хирургического вмешательства. Другие (В. П. Филатов, С. Ф. Кальфа, М. Л. Краснов, Н. Б. Шульпина, В. В. Шмелева и др.) считают отслойку хориоидеи серьезным осложнением, которое может привести к тяжелым последствиям.

Мы провели анализ 103 случаев отслойки сосудистой оболочки после интракапсулярной экстракции катаракты.

Как известно, симптомами отслойки хориоидеи считаются выстояние сосудистой оболочки, отсутствие или уменьшение глубины передней камеры и понижение внутриглазного давления.

Мы поставили цель проследить, как часто встречаются эти признаки одновременно, и пытались связать отслойку хориоидеи с возрастом пациентов, общим их состоянием, с ходом one-раци и с теми осложнениями, которые влияют на заживление операционной раны.

Нами изучены 319 историй болезни пациентов, которым произведена криоэкстракция катаракты.

Отслойка сосудистой оболочки отмечена в 103 глазах, что составляет 32%. Причем, в возрасте до 40 лет данное осложнение отмечено у 5,5% больных, до 50 лет — у 21,8%, до 60 лет— у 22,2%, до 70 лет — у 36,9%, старше 70 лет — у 46,6% больных.

Таким образом, чем старше возраст больных, тем чаще у них встречается отслойка хориоидеи, и в этой части наши выводы совпадают с мнением С. М. Федоровой (1967), А. И. Ереминой (1966), В. П. Филатова и С. Ф. Кальфа (1953).

Отслойка сосудистой оболочки чаще отмечалась у мужчин (33,1%), чем у женщин (31,9%).

Установить зависимость между величиной кровяного давления и частотой развития отслойки хориоидеи не удалось, так как у преимущественного числа больных цифры артериального давления были в пределах возрастной нормы. Наши выводы согласуются с наблюдениями Т. В. Макеевой и Ф. П. Неменко' (1968)"

Основные клинические анализы у наших больных также не показали существенных изменений. Со стороны внутренних органов отмечались в основном лишь возрастные отклонения.

Связать развитие этого осложнения с видом операционного-разреза также не удалось. Лимбальный разрез был произведен у 164 человек, а отслойка сосудистой развилась у 53 (32%). Разрез со склеральным лоскутом был сделан в 155 глазах, а отслойка сосудистой развивалась в 50 (32%). Следовательно, отслойка хориоидеи встречалась одинаково часто как при «склеральных», так и при «лимбальных» разрезах.

Эти наши выводы не совпадают с мнением В. В. Шмелевой

(1966), которая считает «склеральное» положение разрезов в. стенке глазного яблока одной из причин развития отслойки сосудистой оболочки.

Всем больным накладывалось по 2—3 биологических или шелковых корнео-склеральных шва.

Мы согласны с В. В. Шмелевой, что улучшение техники операции, полноценное закрытие операционной раны играет существенную роль в уменьшении количества отслоек сосудистой оболочки. Так, за последний год, когда на эту сторону было обращено особое внимание, количество отслоек хориоидеи с 32% уменьшилось до 18%.

Во время операции в шести глазах наблюдалось выпадение стекловидного тела. Это осложнение, несомненно, может влиять на возникновение отслойки хориоидеи, хотя и не является основной причиной развития данного осложнения, так как отслойка сосудистой оболочки наблюдалась лишь у 14% больных, у которых во время криоэкстракции катаракты было выпадение стекловидного тела.

У семи больных было примораживание радужки. Это осложнение имеет большее значение в развитии отслойки хориоидеи, поскольку она отмечалась у 7з больных с приморажива-нием радужки во время операции.

Отслойка хориоидеи диагностировалась либо на основании появления серого рефлекса с глазного дна при плоской отслойке (у 73% больных), либо при обнаружении выстоящего в стекловидное тело одного или нескольких бугров темно-серого, буроватого или желтоватого цвета (у 27% больных).

Гипотония в глазах с отслоившейся хориоидеей отмечалась у преимущественного большинства лиц.

Что касается состояния передней камеры, то, по нашим данным, в глазах с отслоившейся сосудистой оболочкой мелкая камера наблюдалась в 77%, глубокая — в 23% глаз.

С другой стороны, из 319 прооперированных глаз мелкая передняя камера отмечена в ПО глазах, а отслойка хориоидеи развилась в 79 глазах (72%). Следовательно, не всегда отслойка сосудистой оболочки бывает при мелкой камере и не всегда мелкая камера является признаком отслойки хориоидеи. Но наличие мелкой передней камеры должно всегда настораживать на возможность отслоения сосудистой оболочки.

При нормальной глубине передней камеры отслойка сосудистой диагностировалась в разные сроки: на первой, чаще на второй и на третьей неделях с момента операции.

При сочетании отслойки сосудистой с мелкой передней камерой отслойка хориоидеи чаще появлялась с 3-го по 7-й день после экстракции катаракты, несколько реже — с 8-го по 10-й день и еще реже в более поздние сроки.

Как правило, сначала наблюдалось исчезновение или уменьшение глубины передней камеры, а потом отмечалась отслойка хориоидеи.

Сроки исчезновения или уменьшения глубины передней камеры были разными. Так, у 6% больных отмечалось невос-становление передней камеры при первой перевязке, у 36% — уменьшение глубины передней камеры было в первые 3 дня после операции, у 36% — в период с 4-го по 7-й день, у 21 % — в период с 8-го по 14-й день и у 1% больных — позже 14 дня после экстракции катаракты.

Уменьшение глубины передней камеры и отслоение сосудистой оболочки произошли одновременно в 26% глаз. В 40% глаз хориоидея отслоилась в первые 3 дня, в 26% — в течение 4—7-го дня и в 8% глаз это осложнение развилось на 8—13-й день после исчезновения передней камеры.

Исчезновение передней камеры в некоторых случаях (3%) наступило вследствие расхождения краев раны, выпадения радужной оболочки. В других случаях (11%) имело значение вскрытие операционного рубца: опорожнение камеры при перевязке, снятии швов, травмах оперированного глаза самим больным.

В ряде случаев (29%) обмельчание передней камеры происходило за счет повышенной фильтрации через рану, по ходу слишком глубоко наложенных швов. Подтверждением этого являлось развитие отека лоскута, образование кистоидного рубца, подтягивание радужки к рубцу.

Кроме того, в обмельчании передней камеры имеет значение уменьшение секреции внутриглазной жидкости (подтвержденное нашими тонографическими исследованиями, данными исследований С. М. Федоровой, 1967; Gilman, 1965; А. И. Ереминой, 1966). Бесспорно, в образовании мелкой передней камеры играет роль развитие зрачкового блока (5% по нашим данным).

Возможно, как говорят об этом С. М. Федорова (1967), А. И. Еремина (1966), имеет значение повышенная проницаемость сосудистой стенки. При обнаружении отслойки сосудистой оболочки больным назначалась консервативная терапия: покой, рутин с аскорбиновой кислотой внутрь. Вначале мы применяли фонурит или диакарб внутрь, но улучшения в состоянии глаз, как правило, не было, и многим больным потребовалось оперативное вмешательство. В дальнейшем мы отказались от применения этих медикаментозных средств, так как они снижают секрецию камерной влаги, которая у этой группы больных и так понижена.

При отеке конъюнктивального лоскута, наличии фильтрационной подушечки в ряде случаев пользовались закапываниями в глаз йода на вазелине, танина, производили туширование с танином, чтобы уменьшить фильтрацию жидкости.

У 61 больного консервативная терапия дала эффект; отслоившаяся сосудистая оболочка прилегла. Причем, при обратном развитии отслойки хориоидеи, протекавшей с нормальной глубиной передней камеры, исчезновение отслойки сосудистой наблюдалось в разные сроки — в первую, вторую и третью недели. Пузырь отслоившейся сосудистой оболочки уплощался, становился более светлым, через него просвечивал розовый рефлекс. При обратном развитии отслойки сосудистой, протекавшей с мелкой передней камерой, у 61% больных вначале увеличилась глубина передней камеры, затем прилегла хорио-идея. У 39% больных углубление передней камеры и начало исчезновения отслойки сосудистой оболочки происходили одновременно.

Передняя камера в 63% глаз восстановилась в первую неделю, в 32% — во вторую и в 5% — в третью неделю, а отслоившаяся сосудистая оболочка в 73% глаз прилегла в первые 10 дней, в 27% глаз — на 11 — 14-й день.

В связи с безуспешностью консервативной терапии 42 больным была произведена задняя трепанация склеры, как правило, на 6—10-й день (34 больным из 42).

После операции восстановление глубины передней камеры у 86% больных (36 глаз) произошло сразу, у 14% больных (6 глаз) отмечалась задержка в восстановлении передней камеры. Преимущественно это наблюдалось у тех больных, которым трепанация производилась позже 10-го дня.

Отслоившаяся сосудистая прилегла сразу после операции у 67% больных (28 глаз), спустя несколько дней — у 21% больных (9 глаз) и не прилегла — у 12% больных (5 глаз).

Трем пациентам были произведены повторные операции (задняя трепанация склеры, либо парацентез с введением воздуха в переднюю камеру), после которых отслоившаяся хори-оидея прилегла.

У двух больных повторное оперативное вмешательство не производилось, так как у них после первой операции была хорошая глубина передней камеры. Эти больные были выписаны с отслойкой сосудистой оболочки под наблюдение районного окулиста.

Острота зрения после экстракции катаракты, сопровождавшейся отслойкой сосудистой оболочки, была следующей: до 0,1—1 больной, от 0,1 до 0,3 — 22 больных; от 0,4 до 0,7 — 57 больных; от 0,8 до 1,0 — 23 больных.

Таким образом, у 80 больных (77,3%) острота зрения получена выше 0,4. Только у одного больного (0,9%) острота зрения ниже 0,1 вследствие развития вторичной катаракты (в момент операции вскрылась капсула хрусталика).

Анализируя все вышеизложенное, мы пришли к следующему заключению: отслойка сосудистой оболочки сама по себе не является опасным осложнением и, если она протекает при нормальной глубине передней камеры, то больные могут быть выписаны по месту жительства под наблюдение районного окулиста.

При мелкой передней камере возникает опасность образования передних синехий, отека роговицы, формирования кистоид-ного рубца, витрео-корнеальных синехий, развития вторичной глаукомы, поэтому в таких случаях, необходимо прибегать к оперативному вмешательству — задней трепанации склеры не позднее 5—7, максимально 10 дней со дня обмельчания передней камеры.

Поскольку отслойка хориоидеи в 79% глаз протекала при отсутствии или уменьшении глубины передней камеры, для профилактики отслойки сосудистой оболочки необходимо вести борьбу за сохранение достаточно глубокой передней камеры. Для этого необходима полная адаптация краев операционной раны. С этой целью необходим ровный разрез роговицы или склеры, наложение не менее трех (неглубоких!) швов на рану, восстановление передней камеры на операционном столе введением воздуха или физиологического раствора.

Необходима нормализация продукции внутриглазной жидкости, поэтому следует стремиться к минимальной травмати-зации цилиарного тела, для чего удаление хрусталика криоэкстрактором надо производить постепенно и медленно.

Следует избегать большой травматизации радужки, так как нарушение кровообращения в сосудистом тракте увеличивает проницаемость сосудистых стенок для жидкой части крови.

В послеоперационном периоде необходимо следить за тонусом глаза, так как развитие гипотонии будет говорить либо об уменьшении секреции жидкости, либо об увеличении фильтрации в области послеоперационного рубца.

Показано применение средств, способствующих уменьшению проницаемости сосудов, нормализации тонуса глаза (атропин, адреналин, рутин, аскорбиновая кислота).

В поликлиниках по месту жительства с целью подготовки больных к предстоящему оперативному вмешательству следует проводить курс лечения, направленный на уменьшение проницаемости и хрупкости капилляров.