Кандидат мед. наук А. П. ЗАБОБОНИНА, ординатор В. М. МИРОШНИКОВА. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор А. А. Бочкарева) Ростовского-на-Дону медицинского института

Нам не удалось познакомиться с отечественными работами, в которых освещались бы вопросы клиники, лечения и генеза кератопатий вследствие витреокорнеального контакта после интракапсулярной экстракции катаракты. В то же время изменения роговой оболочки, вызванные соприкосновением ее задней поверхности со стекловидным телом, могут привести к резкому и необратимому снижению зрительной функции афакич-ного глаза (Paufique L., Royer I., 1959; Paufique L., Royer 1., 1960; Leaney B. D., 1964; Paufique L., Charleux I., Ravault M., 1965). Это побудило нас поделиться своими наблюдениями по данному вопросу.

Наблюдения проведены на 130 больных (130 глаз), перенесших криоэкстракцию катаракты. При обследовании больных применялись методы биомикроскопии, го'ниоскопии и микроцикло-гониоскопии в области послеоперационной колобомы радужной оболочки.

Нами выделено несколько клинических форм нарушения роговой оболочки афакичного глаза при витреокорнеальном контакте. В раннем послеоперационном периоде (4—7-е сутки после криоэкстракции) может развиться сероватое помутнение роговой оболочки. В одних случаях помутнение бывает локальным, в других — диффузным. Биомикроскопически при этом определяется утолщение оптического среза роговицы, отек и буллезные изменения эпителия, отек стромы и грубые складки задней пограничной мембраны роговицы. Область описанных нарушений соответствует зоне контакта роговой оболочки с переднекамерной грыжей стекловидного тела.

Одновременно с образованием корнеального помутнения усиливаются симптомы раздражения глаза.

Степень кератопатии зависела от состояния передней вит-реальной мембраны. В тех случаях, когда с роговой оболочкой контактировала простая грыжа стекловидного тела, контакт был более плотным и постоянным, а корнеальные' изменения более выраженными, чем при осложненных грыжах. Зона нарушений роговицы на глазах с первичными витреальными грыжами соответствовала области ее соприкосновения с целой гиалоидной мембраной.

У больных с разрушенной передней гиалоидной мембраной картина была несколько иной. При осложненных грыжах с тотальным разрушением передней пограничной мембраны витре-альные массы контактировали с задней поверхностью роговицы на большом протяжении. Это приводило к диффузным корнеальным изменениям. У больных с ограниченным дефектом пограничной мембраны лишь отдельные фибриллы стекловидного тела касались роговицы. Перемещение фибрилл в камерной влаге делало контакт лабильным. Такое соприкосновение, как правило, не влияло на состояние роговой оболочки.

Ранняя контактная кератопатия развивалась также в случаях осложнения послеоперационного течения синдромом мелкой передней камеры. Синдром возникал при отслойке сосудистой оболочки и вследствие зрачкового блока. Длительный витрео-корнеальный контакт в этих случаях мог стать'причиной стойкого помутнения роговой оболочки из-за прирастания стекловидного тела к ее задней поверхности или к области операци-, онной раны.

Изменения роговой оболочки вследствие витреокорнеального контакта в поздние сроки афакии могут протекать в форме поздней локальной и поздней диффузной буллезной кератопатии. Для поздней стадии афакии более характерна поздняя локальная кератопатия. Причиной ее развития служит соединительнотканная пролиферация на задней поверхности роговой оболочки. Пролиферация возникает в месте витреокорнеального контакта. Наиболее типична клиническая картина у пациентов с формированием соединительнотканной шварты-вследствие фиксации стекловидного тела в послеоперационном1 рубце (18 глаз). В этих случаях появлялось сероватое помутнение роговицы вдоль верхнего лимба шириной 2,5—3 мм с фестончатым или языкообразным нижним краем. Биомикроскопически определялось некоторое утолщение оптического среза роговицы, отек эпителия, наличие на задней корнеальной поверхности соединительнотканной шварты. У одних пациентов к этой области роговицы было приращено стекловидное тело. В других случаях стекловидное тело было фиксировано лишь к области послеоперационного рубца обычно на уровне' переднего пограничного кольца Швальбе.

Фиксация стекловидного тела к роговице вне области послеоперационного рубца приводила к стойкому корнеальному помутнению в пределах зоны контакта.

У двух из 130 больных с афакией диагностирована поздняя диффузная буллезная кератопатия. Примерно такую же частоту буллезной кератопатии отмечает Leaney В. D. (1964). На этих глазах имело место диффузное помутнение роговицы. Оптический срез ее был утолщен. Отмечались пузыревидные отслоения и разрывы эпителия с образованием крупных полостей. На задней поверхности роговой оболочки дифференцировалась оптически плотная ткань, к которой было фиксировано стекловидное тело.

Причиной поздней диффузной буллезной кератопатии н одном случае явилась высокая витреальная переднбкамерная грыжа, контактировавшая с задней поверхностью роговицы.. Контакт не был диагностирован в послеоперационном периоде из-за недостаточно тщательного биомикроскопического исследования. Лишь после появления помутнения роговой оболочки была идентифицирована соединительнотканная фиксация стек-. ловидного тела к задней корнеальной поверхности. У второй больной буллезная кератопатия явилась следствием фиксации стекловидного тела в послеоперационном рубце. Причиной при-растания стекловидного тела к области операционной раны была отслойка сосудистой оболочки с длительным уплощением передней камеры в раннем послеоперационном периоде.

Таким образом, причиной позднего витреокорнеального контакта могут быть следующие факторы: 1) плотное и длительное соприкосновение стекловидного тела с задней поверхностью роговицы в раннем послеоперационном периоде с формированием в результате соединительнотканной спайки, 2) синдром фиксации стекловидного тела в послеоперационном рубце. Помимо этого фиксация стекловидного тела к роговице может быть следствием позднего спонтанного разрыва передней пограничной мембраны стекловидного тела с выхождением витре-альных фибрилл в переднюю камеру.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что одна и та же причина в одних случаях вызывает локальное корнеальное помутнение, в других ведет к диффузному прогрессирующему патологическому процессу роговой оболочки. Причину разного исхода витреокорнеального контакта следует искать, очевидно, в вариации таких моментов, как: 1) плотность и продолжительность контакта, 2) локализация контакта на протяжении роговицы (центральные и прилимбальные отделы); 3) состояние эндотелия роговой оболочки в момент контакта. Выраженные дистрофические изменения корнеального эндотелия (cornea guttata), безусловно, предрасполагают к возникновению поздней диффузной буллезной кератопатии. По-видимому, в некоторых случаях локальная кератопатия является ранней стадией диффузной буллезной кератопатии.

Анализируя патогенез кератопатии вследствие витреокорне-ального контакта, следует отметить, что при ранней и поздней кератопатии первично страдает эндотелий роговой оболочки. Изменения эпителия и стромы являются вторичными. Патогенез кератопатии вследствие контакта стекловидного тела с задней корнеальной поверхностью идентичен патогенезу эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговой оболочки Фукса (1960).

Лечение кератопатии из-за витреокорнеального контакта будет различным в зависимости от типа кератопатии и причин ее развития.

Целесообразность лечения ранней кератопатии, которая является следствием соприкосновения переднекамерной витреаль-ной грыжи с роговицей, может показаться сомнительной. Сомнение вызвано тем фактом, что в поздние сроки афакии происходит самопроизвольное уплощение витреальных грыж в результате ретракции стекловидного тела. (Vannas М., 1932; Hesselberg СИ., 1954, Funder W., 1961 и др.). Однако длительное витреокорнеальное соприкосновение в ожидании естественной ретракции стекловидного тела чревато возможностью формирования соединительнотканной спайки между( стекловидным телом и задней поверхностью роговицы.

В связи с этим для лечения ранней кератопатии, возникшей вследствие контакта витреальной грыжи с роговицей, мы рекомендуем сочетать средства осмотического действия с воздействием на зрачок. Уменьшение высоты грыж достигается пероральным приемом 50% водного раствора глицерина в соответствующей дозе, о чем мы уже сообщали ранее (1968). Применение глицерина начинается на фоне расширенного зрачка, а после уменьшения высоты грыжи закапываются миотики. При простых витреальных грыжах передней камеры эффективен массаж зрачка, впервые рекомендованный A. Reese (1949). Массаж зрачка производится при лежачем положении больного с низким положением головы. Гимнастике зрачка предшествует прием глицерина. Эффект массажа обусловлен воздействием радужки на интактную переднюю пограничную витреальную мембрану.

Симптомы ранней контактной кератопатии, сопровождающие синдром мелкой передней камеры, исчезли после ее восстановления. Однако у ряда больных с наличием мелкой передней камеры в послеоперационном периоде в поздние сроки афакии возникало локальное нарушение роговицы. Оно являлось след•ствием швартообразования на задней корнеальной поверхности из-за прирастания стекловидного тела к области операционной раны.

Лечение поздней кератопатии вследствие витреокорнеаль-ного контакта может быть лишь хирургическим, т. к. все консервативные манипуляции не в состоянии ликвидировать контакт. Отсутствие собственного хирургического опыта не позволяет нам высказать свое суждение по этому вопросу. Сведения, имеющиеся в литературе (Gundersen, I960; Leaney В., 1964), базируются на небольшом клиническом материале, что не дает возможности достоверно оценить эффективность хирургического лечения поздних контактных кератопатий.

Основное внимание следует уделять профилактике поздних кератопатий вследствие витреокорнеального контакта. Она включает прежде всего своевременную диагностику и лечение ранней контактной кератопатии. Для этого необходимо тщательное биомикроскопическое исследование больных после интракапсулярной экстракции хрусталика. Профилактикой поздней кератопатии является также предупреждение синдрома фиксации стекловидного тела в послеоперационном рубце.

Помимо этого, для предупреждения поздней контактной кератопатии необходимо своевременно распознавать спонтанные разрывы передней пограничной витреальной мембраны.