Заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. ЕРОШЕВСКИЙ, заведующий отделением Л. К. БОБРОВА и кандидат медицинских наук С. Л. ГОЛУБЕВ. Кафедра глазных болезней Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова. Областная глазная клиническая больница

При врожденной детской глаукоме основным методом лечения является хирургический. Тяжелые морфологические изменения глаз у детей, страдающих гидрофтальмом, обусловливают значительные трудности при выполнении оперативных вмешательств. Оболочки таких глаз под влиянием стойкого повышения внутриглазного давления становятся, как правило, растянутыми, что является причиной повышенной их ранимости. Поэтому вполне понятно, что в прежние годы, когда при лечении гидрофталь-ма применялись аналогичные операции что и при глаукоме взрослых, офтальмохирурги встречались с весьма серьезными осложнениями. Так, Н. Г. Гольдфельд и М. П. Литвинова (1956) сообщили, что из 48 глаз, оперированных по поводу гидрофталь-ма, 5 глаз погибли от тяжелых осложнений.

Fowler (1934) сообщил о трех больных с врожденной глаукомой, которым был произведен ириденклейз, и у всех трех больных операция оказалась безуспешной из-за различных осложнений.

Francois, Woillez (1958) описали больного, у которого после ириденклейза наблюдалась обширная конъюнктивально-эписклеральная эктазия. Этому ребенку пришлось произвести реоперацию, а через два месяца у него развился панофтальмит.

Sabadeanu с соавторами (1962) применяли при врожденной детской глаукоме различные фистулизирующие операции и также наблюдали много тяжелых осложнений.

За последние годы при лечении гидрофтальма широкое распространение получили микрооперации, как менее травматичные и патогенетически направленные. Осложнения при них наблюдаются значительно реже, но все же имеют место. Работ, посвященных специально анализу осложнений после микроопераций, нам не встретилось. Между тем, подробное изучение осложнений, возникающих при хирургическом лечении врожденной детской глаукомы, имеет большое практическое значение. Только основательное знакомство с этими осложнениями, глубокий анализ их позволит совершенствовать хирургическую технику, избегать опасностей; предупреждать и устранять возможные осложнения при операциях по поводу гидрофтальма.

В глазной клинике Куйбышевского медицинского института за последние 3 года произведено 160 различных операций по поводу гидрофтальма. Из них: гиниотомия — 3, гониопунктура —9, гониотомия с гониопунктурой — 73, проникающая гониодиатермия— 58, операция Мельбрана — 4, ретроцилиарная диатермокоагуляция склеры — 1.

На 73 операции гониотомии с гониопунктурой наблюдалось 10 осложнений. Из них: гифема была в шести глазах, ирит — в одном, катаракта — в двух, гемофтальм — в одном.

Гифема — наиболее частое осложнение при этой операции, о чем сообщают в своих работах Т. И. Брошевский (1959; 1964, 1968), И. С. Черкасов (1962, 1968), Barkan (1953), Anderson

(1965)   и др. Кровотечение в переднюю камеру возникает обычно сразу же после того, как произведена гониопунктура или вслед за тем, как гониотом выведен из передней камеры и произошло ее опорожнение. Резкое снижение внутриглазного давления и состояние вакуума при этом, по-видимому, является важнейшей причиной разрывов сосудов и кровотечения.

Кровь в передней камере нередко появляется в процессе го-ниотомии. Это связано, вероятно, с тем, что в данном глазу имеет место прорастание сосудов в желатиноподобную мембрану, прикрывающую доступ к шлеммову каналу. Необычно высокое прикрепление радужной оболочки, встречающееся иногда при врожденной глаукоме, может стать поводом к кровотечениям. Следует обратить внимание и на то, что неосторожные движения при гониотомии могут привести к повреждениям радужной оболочки и геморрагии. В наблюдаемых нами случаях появление крови в передней камере не было обильным. Мы стремимся как можно быстрее (до образования сгустка) промыть переднюю камеру физиологическим раствором и удалить большую часть крови из глаза. Если кровотечение продолжается, следует провести промывание передней камеры повторно. Если кровотечение не прекращается, можно рекомендовать введение в переднюю камеру большого пузыря стерильного воздуха. Этот прием в ряде случаев достигает цели.

Обращает на себя внимание тот факт, что все 6 детей, у которых наблюдалась гифема во время операции, в период подготовки к ней не получали кровоостанавливающих средств (рутин, викасол). У детей же, принимавших в предоперационном периоде эти лекарственные средства, гифемы не было. Это свидетельствует о целесообразности профилактического применения кровоостанавливающих средств в предоперационном периоде. Если излившуюся в переднюю камеру кровь полностью удалить не удается, то в дальнейшем она бесследно рассасывается в течение нескольких дней.

У двух детей операция осложнилась образованием катаракты. Повреждение хрусталика гониотомом произошло вследствие внезапного опорожнения передней камеры через место прокола роговицы, и предотвратить соприкосновение инструмента с передней поверхностью хрусталика не удалось. У больных гидрофталь-мом нередко наблюдается значительное помутнение роговицы. В подобных случаях хирургу следить за движением гониотома в передней камере довольно трудно. Поэтому важно помнить, что лезвие гониотома при его движении в передней камере должно находиться параллельно плоскости радужной оболочки. Кроме того, продвижение гониотома к углу передней камеры, после прокола им роговицы должно быть поступательным. Прокол роговицы гониотомом не следует делать близко к лимбу, его лучше производить отступя от лимба на 2 мм. Несоблюдение этих условий может привести к преждевременному опорожнению передней камеры и повреждению хрусталика. С особой осторожностью следует выводить гониотом из передней камеры, так как в этот момент она становится мелкой и легко допустить повреждение хрусталика. Безопаснее выводить гониотом из глаза, минуя зону зрачка.

У одного больного в послеоперационном периоде наблюдался ирит, который под влиянием консервативного лечения прошел без последствий.

Проникающая гониодиатермия была произведена на 58 глазах в основном с далеко зашедшей и почти абсолютной стадией гидрофтальма. Это обстоятельство заметно сказывается на количестве осложнений и на их характере.

Самым частым осложнением проникающей гониодиатермии является отслойка сосудистой оболочки, что уже отмечалось нами и прежде (Т. И. Брошевский, Л. К. Боброва, С. Л. Голубев, 1969; С. Л. Голубев, 1968). На 58 операций в 10 глазах наблюдалась отслойка сосудистой оболочки. У семи больных она прилегла самостоятельно под влиянием консервативных методов лечения, но в трех случаях пришлось произвести заднюю склерэкто-мию. Вероятно, одной из причин отслойки сосудистой оболочки после проникающей гониодиатермии является резкое снижение офтальмотонуса. Поэтому для предупреждения быстрого опорожнения передней камеры после пунктуры необходимо прижимать образованное в лимбе отверстие ватным тампоном. Кроме того, с целью профилактики этого осложнения в процессе предоперационной подготовки больных желательно максимально снизить офтальмотонус путем1 применения миотиков, фонурита, глицерина.

Выпадение стекловидного тела встретилось 3 раза и наблюдалось при операциях на увеличенных и растянутых глазах с резко расширенным лимбом. У этих детей сквозная электропунк-тура была сделана около задней склеральной границы лимба. Потеря стекловидного тела была незначительной (одна-две капли) и она не оказала вредного влияния на исход операции. Во избежание подобных осложнений, сквозное прожигание следуег производить ближе к передней границе лимба под контролем: лимбального просвечивания, тогда электрод попадет в угол передней камеры и выпадения стекловидного тела не последует.

У одного мальчика 5 лет с далеко зашедшей некомпенсированной врожденной глаукомой на третий день после проникающей гониодиатермии появился частичный гемофтальм, который удалось устранить применением фибринолизина с гепарином в виде подконъюнктивальных инъекций; через месяц кровь из-стекловидного тела исчезла.

У одного ребенка с почти абсолютной некомпенсированной врожденной глаукомой в послеоперационном периоде возник ка-тарр верхних дыхательных путей с сильным кашлем. Это способствовало повторным кровоизлияниям в переднюю камеру вначале на шестой день после операции, а вторично — на 17-й день. По поводу гифемы больной принимал внутрь рутин, викасол в. возрастной дозировке, глюконат кальция, витамин «С». Под конъюнктиву ему вводились фибринолизин и гепарин. К моменту выписки из больницы кровь из передней камеры глаза рассосалась.

Из четырех операций Мельбрана в одном случае наблюдалась гифема, которая затем рассосалась в течение нескольких дней.

У одной больной с почти абсолютной некомпенсированной врожденной глаукомой произведен трабекулоциклодиалйз с диатермокоагуляцией склеры. После этой операции произошла тотальная отслойка сосудистой оболочки, по поводу которой пришлось сделать заднюю склерэктомию. Сосудистая оболочка прилегла, но процесс прилегания протекал длительно.

В послеоперационном периоде после гониотомии с гониопунктурой у одного ребенка развилась двухсторонняя пневмония, а у другого — бронхит. До операции перенесли они катарр верхних дыхательных путей, что, вероятно, способствовало появлению воспалительных процессов в легких после наркоза. Явления пневмонии и бронхита устранены применением соответствующего лечения.

Таким образом, возникающие при хирургическом лечении: гидрофтальма осложнения, хотя и не являются тяжелыми и в большинстве своем исчезают без серьезных последствий, тем не-менее каждый офтальмохирург должен стремиться по возможности предупредить их появление. В период предоперационной подготовки всем больным целесообразно, кроме общепринятых исследований, проводить анализ крови на свертываемость и длительность кровотечения, профилактически назначать кровоостанавливающие средства (рутин, викасол), максимально снижать внутриглазное давление путем применения сильнодействующих миотиков, фонурита, глицерина. Не менее важным является также и строгое соблюдение правильной техники операции.