Ассистент А. П. ЗАБОБОНИНА. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор А. А. Бочкарева) Ростовского-на-Дону медицинского института

В литературе нет единого мнения о роли самопроизвольного разрыва передней гиалоидной мембраны стекловидного тела в поздние сроки афакии. Одни авторы (Reese, 1948, W. Funder, 1961) считают, что спонтанный разрыв мембраны не вызывает неблагоприятных последствий для глаза, другие . же (S. Irvine, 1953, R. Kirsch, W. Steinman, 1954, C. Hesselberg, 1954), говорят о возможности развития различных осложнений вследствие разрушения мембраны с падением в результате этого зрительной функции. По-видимому, эти вопросы требуют дальнейшего изучения.

Динамическое, наблюдение за больными с афакией после криоэкстракции катаракты с применением биомикроскопии, гониоскопии и микроциклогониоскопии в области послеоперационной колобомы позволило обратить внимание на тот факт, что в ряде случаев после неосложненной операции имела место фиксация фибрилл стекловидного тела к области послеоперационного рубца, причиной которой явилось позднее самопроизвольное разрушение передней пограничной витреальной мембраны.

Для более детального изучения этого вопроса мы проследили за состоянием переднего гиалоида у 40 больных (40 глаз) с афакией, у которых операция и ранний послеоперационный период протекали без осложнений, а передняя пограничная мембрана стекловидного тела на 12—14-е сутки после операции была интактной. В 19 глазах из 40 в разные сроки афакии (1 месяц — 1,5 года после операции) был обнаружен спонтанный разрыв переднего гиалоида. У девяти больных дефект передней пограничной витреальной мембраны был ограниченным по протяжению и чаще локализовался в зрачковой области; реже он располагался в области послеоперационной колобомы радужной оболочки соответственно границе широкого зрачка. В 10 случаях диагностирован тотальный или генерализованный распад мембраны, занимающий всю зрачковую зону и видимую при биомикроскопии область послеоперационной колобомы радужки.

Микроциклогониоскопия в области послеоперационной колобомы позволила установить, что состояние передней пограничной мембраны стекловидного тела в зрачковой области и в области колобомы не всегда было идентичным. Так, у больных с генерализованным распадом переднего гиалоида на четырех глазах мембрана в колобоме была разрушена полностью, в двух случаях в мембране был локальный дефект, у остальных больных мембрана была интактной. Неодинаковое состояние разных отделов переднего гиалоида обусловлено, по-видимому, разной плотностью пограничной мембраны зрачковой области и области послеоперационной колобомы. Фактором, способствующим более частому разрыву мембраны в области зрачка, следует считать возможное истончение этого отдела мембраны после операции. Нельзя также исключить провоцирующую роль механического воздействия влаги передней камеры, перемещения которой активнее в зрачковой зоне.

Положение стекловидного тела по отношению к плоскости зрачка после разрыва пограничной мембраны было различным. Так, из девяти больйых с локальным дефектом пограничной мембраны у семи стекловидное тело лежало в плоскости зрачка, в друх случаях витреальные фибриллы проминировали в переднюю камеру до половины ее глубины. При генерализованном распаде переднего гиалоида только у двух больных из 10 стекловидное тело не выходило за плоскость радужки. В остальных случаях имелись высокие осложненные переднекамерные витреальные грыжи. На трех глазах они контактировали с задней поверхностью роговицы. Стекловидное тело в этих случаях заполняло всю переднюю камеру глаза, располагаясь на передней поверхности радужной оболочки.

Как показало гониоскопическое исследование, фиксация вит-реальных фибрилл к области послеоперационного рубца возможна при обоих типах разрыва мембраны и при любом положении передней поверхности стекловидного тела по отношению к плоскости радужки. Стекловидное тело, было приращено-к послеоперационному рубцу на трех глазах из девяти при локальном разрушении витреальной мембраны и в четырех случаях из 10 при тотальном ее распаде. Несколько чаще фиксация витреальных фибрилл диагностирована при высоких осложненных переднекамерных грыжах с полным распадом пограничной мембраны (3 глаза из пяти). Видимо, при генерализованном распаде переднего гиалоида существует большая вероятность возникновения синдрома врастания стекловидного тела в послеоперационный рубец. У больных с ненарушенной передней пограничной мембраной стекловидного тела (20 глаз) фиксация его к области послеоперационного рубца не обнаружена.

Степень и характер витреальной деструкции при разном положении передней поверхности стекловидного тела по отношению к плоскости зрачка были неодинаковыми. У больных с высокими осложненными переднекамерными грыжами имела место резко выраженная смешанная витреальная деструкция с обильной пигментной взвесью. Такой характер деструкции стекловидного тела является следствием усугубления возрастных дистрофических изменений сосудистого тракта спонтанным разрывом передней пограничной витреальной мембраны. В ряде случаев у больных с полным распадом переднего гиалоида и высокими осложненными переднекамерными грыжами возникали симптомы раздражения глаза в виде светобоязни,, слезотечения и покраснения глазного яблока. Появление этих симптомов обусловлено ирритацией вследствие раздражающего влияния стекловидного тела на радужную оболочку. В тех случаях, когда передняя витреальная поверхность располагалась в. плоскости зрачка, преобладала эндогенная нитчатая и зернистая деструкция с малым количеством пигментных частиц. У больных без разрыва переднего гиалоида витреальная деструкция была эндогенной (нитчатой и зернистой).

Резкой разницы в остроте зрения больных с разрушением мембраны и без разрушения ее мы не обнаружили. Однако при: генерализованном распаде мембраны только на двух глазах из 10 острота зрения равнялась 1,0—0,8, в остальных случаях она была в пределах 0,5—0,7. У больных с целым передним гиа-лоидом на девяти глазах из 18 визус равнялся 1,0—0,9, у ос•тальных — 0,8—0,7 и только в двух случаях был равен 0,2. Нерезкое понижение остроты зрения при высоких осложненных переднекамерных грыжах объясняется, очевидно, неправильным преломлением лучей.

У одной больной с тотальным распадом пограничной витре-альной мембраны и фиксацией фибрилл стекловидного тела к области послеоперационного рубца визус понизился до 0,08 вследствие развития вторичной атрофии диска зрительного нерва после неврита его. Проведенное лечение (стероиды, витамины, сосудорасширяющие средства, анаболические стероиды, антикоагулянты) не дало эффекта.

В трех случаях мы имели возможность наблюдать формирование ложной пограничной мембраны на поверхности стекловидного тела после локального распада гиалоида. Способность стекловидного тела формировать отграничивающий барьер при наличии контакта его структур с влагой передней камеры известна и связана с особенностями его физико-химической природы. '

Разрывы мембраны примерно с одинаковой частотой происходили как при положении передней витреальной поверхности в плоскости зрачка, так и при простых -переднекамерных грыжах.

В случаях с вторичным уплотнением пограничной витреальной мембраны вследствие гифемы, гемофтальма или иридоцик-лита спонтанный разрыв ее, как правило, не возникал.

Какова же причина позднего спонтанного разрыва передней пограничной мембраны стекловидного тела?

По нашему мнению, поздний самопроизвольный распад переднего гиалоида это один из клинических вариантов проявления витреальной дистрофии в афакичном глазу. К аналогичному выводу пришли S. Irvine (1953), W. Funder (1961).

Разрушение переднего гиалоида, в свою очередь, усугубляет дистрофические изменения стекловидного тела, осложняя нормальное течение афакии. Фактором, провоцирующим разрыв, следует считать механическое влияние ускоренной динамики внутриглазной жидкости в глазу, лишенном хрусталика, и появление нарушений в перемещении витреальных •структур при движениях глазного яблока. Последний факт убедительно доказан исследованием A. Hilding (1954).

Таким образом, в поздний срок афакии после неосложненной интракапсулярной экстракции катаракты может возникнуть спонтанный разрыв передней пограничной мембраны стекловидного тела. Разрушения мембраны могут быть локальными и генерализованными. Поздний спонтанный распад передней пограничной мембраны стекловидного тела следует расценивать как клинический вариант витреальной дистрофии в глазу, лишенном хрусталика. Разрушение переднего гиалоида, как правило, усугубляет дистрофические изменения стекловидного тела. В результате позднего самопроизвольного распада передней пограничной витреальной мембраны может развиться синдром врастания стекловидного тела в послеоперационный рубец. Это состояние, в свою очередь, чревато такими последствиями, как возникновение макулярных изменений или отслойки сетчатки.

Четкое представление о клинике и последствиях позднего спонтанного разрыва передней пограничной витреальной мембраны дает возможность правильно оценить некоторые осложнения в состоянии афакичного глаза.

Своевременная диагностика спонтанных разрушений переднего гиалоида с целью профилактики возможных компликаций и раннего патогенетически оправданного лечения их требует динамического наблюдения больных после неосложненной интракапсулярной экстракции катаракты.