Кандидат мед. наук Н. Г. ГОЛЬДФЕЛЬД. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор И. Г. Ершкович) Пермского медицинского института

Фистулы рубца после экстракции катаракты встречаются редко. В доступной литературе мы нашли только единичные работы, в которых имеются указания на наличие этих осложнений. Так, Б. Вихеркевич (1889) наблюдал двух больных, у которых фистула закрывалась пластиной конъюнктивы.-Симптомы фистулы после экстракции катаракты описал Kirby в 1941 г. Dunnington u Regan (1950) приводят 12 случаев фистул роговицы после интра- и экстракапсулярной экстракции катаракты, леченных наложением швов на края фистулы, пластиной конъюнктивы и каутеризацией фистулы.

В последние годы из многих методов лечения фистул широкое применение нашла частичная послойная кератопластика, впервые произведенная Д. Г. Бушмичем в 1947 г. (Д. Г. Буш-мич, 1947; А. И. Пахомова, 1955; И. Г. Ершкович, 1961; Л. С. Гудкова-Высоцкая, 1963; Е. О. Ривкина, 1963; В. И. Левтюх, 1964, 1966). Из хирургических вмешательств этот метод является наиболее безопасным и эффективным.

В данной работе мы сообщаем результаты частичной послойной пересадки у двух больных с фистулой рубца после экстракции катаракты. У обоих больных для закрытия фистулы была использована обезвоженная регидратированная роговица, причем трансплантат укреплялся клеем, состоящим из компонентов гомокрови. Приведем выписки из истории болезни. В апреле 1965 г. на правом глазу была произведена экстракция катаракты, после которой образовалась фистула в области рубца. Лечение строгим постельным режимом, бинокулярной повязкой и операцией конъюнктивальной пластики оказалось безуспешным. При исследовании органа зрения определяются следующие изменения: правый глаз слегка раздражен; конъюнктива сверху над лимбом приподнята и нависает на лимб. При отодвигании шпателем конъюнктивы видна фистула шириной в 3 мм, из которой вытекает камерная влага. Передняя камера недостаточно глубокая для афаки-ческого глаза. В стекловидном теле диффузная муть. На глазном дне имеется картина застойного соска. Глаз резко гипотоничен. Зрение=0,01, не корригируется. На левом глазу афакия. Зрение левого глаза = 0,8(+10,ОД).

5/1-67 г. е целью закрытия фистулы произведена операция частичной послойной пересадки обезвоженной роговицы со сроком консервации 3 месяца. Диаметр трансплантата — 6 мм.

Особенности операции. После иссечения рубцовой конъюнктивы, покрывающей фистулу, и трепанации роговично-склерального лоскута вокруг фистулы на глубину 0,2 мм, очерченный диск склеры и роговицы был иссечен с краев по направлению к фистулезному отверстию, над которым роговица удалялась в последнюю очередь. При этом была вскрыта передняя камера. Диск роговицы донора был заготовлен заранее до иссечения фистулы. Клей наносился с периферии на ложе вокруг фистулы.

К концу операции отмечалось частичное восстановление передней камеры. Непосредственно над • фистулезным отверстием трансплантат был приподнят скопившейся жидкостью.

Первая перевязка производилась на 3-й день. Больная встала с постели на 6-й день. В течение двух недель назначался фонурит внутрь. В первое время наблюдалось подтекание жидкости по краю трансплантата.

В результате операции фистула закрылась. Внутриглазное давление нормализовалось. Зрение повысилось до 0.1 (+12,0 Д). Исчезла картина застойного соска. Трансплантат прижил прозрачно, через него просвечивает фистулезное отверстие (рис. 1). Впоследствии была сделана дисцизия пленчатой катаракты, после чего зрение повысилось до 0,7 ( + 12,ОД).

При гистологическом исследовании удаленного диска установлено следующее: на границе склеры и роговицы имеется фистула, выстланная гиперплазированным эпителием. В канале фистулы заметна извитая десце-метова оболочка. Под эпителием видна Боуменова оболочка. Субэпители-альиая ткань рубцово изменена. В ней отмечается мелкозернистая глыбча-тость и полихромазия. Собственная ткань роговицы в области фистулы рубцово изменена (рис. 2).

При осмотре больной через 1 год и 4 месяца после операции глаз спокоен, внутриглазное давление нормально, зрение =0,5, кор. +12,ОД.

Глазное дно в норме.

Судя по гистологической картине иссеченного диска, механизм развития фистулы можно представить следующим образом. Во время наложения роговичного шва кончиком иглы эпителий был занесен на заднюю поверхность роговицы. При выколе иглы в рану была подтянута десцсметова оболочка, по ходу которой и образовалось фистулезное отверстие.

У второго больного фистула образовалась на единственном глазу. Приведем краткие данные из истории болезни. 2. Больной Д—в, 72 лет (история болезни № 1166) поступил 27/XI-67 г. по поводу афиши, фистулы рубца после экстракции катаракты правого глаза, которая была произведена в мае 1'967 г.

После операции зрение повысилось до 0,3 с коррекцией афакии. Затем образовалась фистула в лимбе, что привело к понижению зрения. Произведенная конъюнктивальная пластика не дала эффекта. Объективно: правый глаз слегка раздражен. В лимбе на 12 ч. имеется порозный рубец, через который вытекает камерная влага. Передняя камера мелкая. В стекловидном теле диффузная муть. На глазном дне явления застойного соска. Глаз резко ги-потоничен. Зрение с коррекцией афакии = 0,1.

На втором — левом глазу вторичная глаукома вследствие вывиха хрусталика, Зрение =0.

При исследовании со щелевой лампой видно, что фистулезное отверстие имеет форму горизонтальной щёля, располагающейся от 11 до 1 часа (рис. 3). В области зрачка заметна пленка е остатками хрусталиковых масс. 29/XI-67 г. произведена операция закрытия фистулы трансплантатом 8 мм диаметра. Срок консервации донорской роговицы — 2 месяца. При иссечении фйстулы передняя камера частично опорожнилась. При гистологическом исследовании иссеченной роговичной и склеральной части диска определяется следующее (рис. 4). Эпителий роговипы неравном е р н о й толщины, местами он истончен и уплотнен. В области лимба видно начало фистулы в виде щели, выстланной эпителием. В местах, где эпителий утолщен, клетки его разрыхлены. В области фистулезного отверстия с одной стороны эпителиальный покров утолщен и колбообразно закруглен. С противоположной стороны эпителий истончен и наползает на боковую поверхность фистулезного хода, который идет под углом 45° к собственному веществу роговицы.

После операции передняя камера восстановилась на 3-й день. Трансплантат так же, как и в первом случае, прижил прозрачно (рис. 5). Сам трансплантат значительно больше фистулезного отверстия. Как и в первом случае, полностью прошли явления застойного соска. Зрение повысилось до 0,5 (+13,ОД). Внутриглазное давление нормализовалось. При осмотре |больного через 1,5 года глаз спокоен, трансплантат прозрачен. Камера глубокая. На глазном дне появилась картина атрофии соска зрительного нерва, по-видимому, на почве хронической алкогольной интоксикации. Зрение = 0,3, поле зрения сужено концентрически до 15—36°, а снизу снаружи до 55°. После проведенного стимулирующего лечения поле зрения заметно расширилось.

У обоих больных послеоперационный период прошел безре-активно, трансплантат сохраняет прозрачность длительное время.

Как известно, описаны следующие методы укрепления послойного трансплантата при фистулах: конъюнктивальной лентой, роговичными швами, яичной пленкой, перекидными и биологическими швами, оставление трансплантата без укрепления.

При этом встречается ряд осложнений, связанных с методом укрепления трансплантата: инфильтрация трансплантата под яичной пленкой, эрозии в месте наложения швов, смещение трансплантата при удалении пленки и др. (В. И. Левтюх, 1966). Укрепление трансплантата клеем дает возможность избежать такие осложнения.

Оба приведенных случая представляют также интерес с точки зрения возможности закрытия фистул рубца после экстракции катаракты обезвоженной роговицей, которая всегда может быть в запасе.

Для надежного закрытия фистулы является важным выкраивание трансплантата по размерам, значительно превышающим величину фистулезного отверстия.

Наши наблюдения свидетельствуют о том, что частичная послойная пересадка дегидратированной роговицы является надежным способом закрытия фистул послеоперационного рубца.