Кандидат мед. наук Г. И. КОЛЕСНИКОВА. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор П. С. Каллунович) Челябинского медицинского института

Тяжелые последствия, к которым часто приводит внедрившееся внутрь глаза инородное тело, хорошо известны. Особенно плохо переносится тканями глаза медь, обладающая наибольшей химической активностью. Соли меди откладываются в межклеточном веществе внутриглазных тканей (С. Ф. Шершевская, 1960), что извращает обменные процессы в глазу и приводит к резкому увеличению азотистых веществ во внутриглазных жидкостях (Б. В. Протопопов, 1952). Исследования Р. А. Гундо-ровой (1966) в экспериментах с медными осколками, залегающими в передней камере, цилиарном теле и в стекловидном теле кроличьих глаз, выявили значительные физико-химические изменения стекловидного тела даже при отсутствии клинических признаков, указывающих на реакцию тканей глаза на медь. Эти изменения заключались в увеличении количества общего белка и повышении концентрации гексозамина, а также в снижении вязкости стекловидного тела. Увеличение белка в стекловидном теле объясняется выраженной экссудацией в ответ на внедрение внутрь глаза медного осколка. Активация под влиянием меди местных ферментов, в частности гиалуронидазы, вызывает расщепление гиалуроновой кислоты, вследствие чего и уменьшается вязкость стекловидного тела. Деполимеризация гиалуроновой кислоты повышает количество гексозамина.

Кроме того, уже давно известно, что нередко вокруг медного осколка развивается гнойное воспаление, заканчивающееся гибелью глаза. Столь же бурно реагирует глаз на внутриглазные осколки из латуни и свинца (И. Ф. Воробьев, 1948).

Морфологические исследования С. Ф. Шершевской (1960) показали, что, подобно инородным телам из меди и латуни, осколки из бронзы, введенные в глаза животных, уже в ранние сроки приводят к тяжелым воспалительным и дистрофическим изменениям.

Все это диктует необходимость активных мер по извлечению внутриглазных инородных тел. Большое значение эта проблема имеет в связи с расширяющимся внедрением в промышленное производство цветных металлов.

Извлечение внутриглазных амагнитных, осколков относится к числу сложных операций, требующих высокой техники и мастерства хирурга. Трудности, с которыми приходится при этом сталкиваться, привели к разработке ряда способов неоперативного выведения из глаза солей амагнитных металлов. Так, для нейтрализации токсичных альбуминатов и солей меди были рекомендованы продолжительные (в течение нескольких месяцев) инстилляции 5—10%                раствора тиосульфата натрия

(Г. Миллер, 1931; Г. Р. Дамбите, 1959, 1960), а также 5% раствора унитиола, вступающего в прочные соединения со многими тяжелыми металлами (Г. Р. Дамбите, 1962; Р. А. Гундорова, 1966).

В. И. Алексеева (1962) предложила с той же целью ионизацию с обратным знаком. При этом ионы меди, находящиеся во внутриглазных жидкостях, направляются к отрицательному полюсу и откладываются на наложенном на роговицу катоде.

Основной недостаток методов консервативного лечения халь-коза заключается в том, что из-за крайне медленного освобождения внутриглазных тканей от солей меди эффекта можно ожидать только при очень малых размерах осколка. Но даже при этом условии в перерывах между лечебными курсами вы ведение солей меди из глаза прекращается, в тканях откладываются новые порции окиси металла, и вновь наступает ухудшение зрительных функций. Поэтому консервативная терапия допустима лишь в случаях, где хирургическое удаление осколка практически невозможно или связано с большим риском. Такими непоказанными для оперативного извлечения принято считать мелкие, свободно плавающие в стекловидном теле осколки, далеко расположенные (дальше 19 мм от лимба и глубже 6 мм от склеры) или множественные инородные тела. Во всех остальных случаях ни один из известных в настоящее время способов химического и физиотерапевтического лечения халькоза не может конкурировать с оперативным извлечением из глаза инородного тела.

Несмотря на то, что операции с целью удаления внутриглазных амагнитных осколков производятся уже давно (первый случай извлечения из глаза кусочка пистона был в отечественной литературе опубликован А. В. Ходиным в 1882 г.), многие стороны диагностики, оперативного подхода к осколку, осложнений и исходов этих хирургических вмешательств недостаточно освещены. Впервые с сравнительно большим материалом выступил в печати в 1894 г. Лебер. Он наблюдал 46 медных внутриглазных осколков. Из 25 предпринятых им операций в 18 осколки были извлечены. В последующие 50 лет лишь изредка появлялись сообщения об единичных операциях удаления амагнитных инородных тел (А. Ф. Шимановский, 1903; Гиппель, 1910; X. Г. Го-ровая и М. X. Рапопорт, 1939; Б. В. Протопопов, 1943, и др.).

В 1944 г. М. Е. Розенблюм сообщил о своих 15 амагнитных операциях, из которых 9 завершены удачно. Начиная с этого времени, вопросы оперативной техники инструментального удаления внутриглазных осколков стали значительно чаще обсуждаться, преимущественно в отечественной литературе (табл. 1). Наибольшим материалом располагает клиника глазных болезней Донецкого медицинского института (И. Ф. Копп, 1949; И. Ф. Копп и А. А. Чернова, 1956; П. Г. Красников, 1963; А. И. Гмыря и А. А. Чернова, 1968), где за 23 года (1946—1968 гг.) прооперировано 97 больных с амагнитными осколками в заднем отделе глаза. Извлечь инородные тела удалось в 76,3%. В дальнейшем 10 глаз были энуклеированы. У 32 больных после операции повысилась острота зрения. А. И. Гмыря и А. А. Чернова (1968) приводят анализ неудачных попыток удаления внутриглазных осколков. В 14 случаях причиной неудач авторы считают далекое расположение осколка (дальше 18 мм от лимба) или глубокое его залегание (глубже 6 мм от склеры). У трех больных осколки не были извлечены вследствие окутывания их плотной фиброзной капсулой, прочно спаянной с увеальной тканью; 6 осколков не были обнаружены, вероятно, из-за неточной локализации.

Наша клиника также накопила достаточный опыт по хирургическому удалению внутриглазных амагнитных осколков.

К настоящему времени мы располагаем 100 операциями инструментального извлечения инородных тел из заднего отдела глаза за период с 1951 по сентябрь 1969 г. В большинстве случаев у этих больных имелись значительные внутриглазные повреждения, обусловившие низкую остроту зрения при поступлении (табл. 2). Тяжести ранения в немалой степени способствовала величина инородных тел. Только в 26 случаях она не превышала 3 мм, в 33 — равнялась 3,5—5 мм, в 30 — 6— 14 мм, в шести — 15—23 мм и у пяти больных осколок не измерен. В трех глазах находилось по два-три осколка.

Инородные тела в подавляющем большинстве случаев (94) были металлическими (осколки патронов, капсюлей, проволоки, дробь, чугун), и преимущественно (53) медными. Что касается инородных тел другой природы, то это был кусочек кости, им-прегнированный частицами металла (огнестрельное ранение), кусочек гетинакса (прессованная бумага, пропитанная смолой) и осколок стекла. У трех больных природа осколка не выяснена.

Нередко больные поступали в клинику через довольно большой срок с момента ранения. В день ранения или на следующий день было стационировано 45 больных, от трех дней до двух недель — 34, в пределах         15—30 дней                поступило 6 больных, через несколько месяцев — 6, спустя несколько лет (до 21 года) — 8 и в одном случае выяснить время ранения не удалось.

Следует отметить, что в результате длительного пребывания осколков в глазу стекловидное тело у многих больных было фиброзно изменено или содержало экссудат в зоне залегания инородного тела. В двух глазах имелись признаки халькоза, в одном — сидероза (в наш материал входят пять глаз с железосодержащими осколками, которые из-за слабых магнитных свойств извлекались инструментально). У одного больного мы наблюдали токсический неврит зрительного нерва. В трех глазах была отслоена сетчатка, в трех — резко повышено внутриглазное давление. В 15 глазах имелись явления внутриглазной инфекции. Девяти больным ранее производились неудачные попытки извлечь осколок в других стационарах.

Успех оперативного извлечения осколка во многом зависит от места его локализации. У 44 больных инородные тела полностью залегали в зоне цилиарного тела или на эту область приходился только передний конец осколка; 52 инородных тела имели более далекую локализацию, в том числе 16 располагались далее 15 мм от лимба, то есть в трудно доступной части глаза. Четыре осколка точно не локализованы.

Лишь в восьми случаях для извлечения инородных тел мы пользовались входным отверстием, что допустимо только при расположении осколка в непосредственной близости от краев раны. В противном случае операция обречена на неудачу, в чем мы имели возможность убедиться на одном примере. У больного с клапанной раной в центре роговицы была сделана попытка извлечь через раневое отверстие осколок, расположенный на меридиане 6 час., в 2—7 мм от лимба и 3—10 мм — от анатомической оси. Хотя осколок и удалось нащупать пинцетом, он не был удален, а погрузился глубже. Через 12 дней извлечение инородного тела было успешно осуществлено диаскле-ральным путем.

У 92 больных операция производилась с помощью склерального разреза соответственно проекции осколка. Два из 15 офтальмоскопировавшихся осколков удалены под контролем офтальмоскопа.

У семи больных мы повторяли операцию после первой неудачной попытки извлечь инородное тело в клинике. Пять осколков при втором хирургическом вмешательстве удалось извлечь.

Для диасклерального удаления инородных тел предложены самые разнообразные разрезы. Пользуясь тем или иным разрезом, следует помнить, что он должен быть достаточно широким, чтобы дать возможность хирургу осмотреть на большом протяжении операционное поле. Это важно для обнаружения изменений в тканях, окружающих осколок, и обеспечения свободного доступа к инородному телу. Мы обычно выкраиваем П-об-разный лоскут, величина которого определяется размерами инородного тела.

Для отыскания опознавательных признаков, указывающих на близкое расположение осколка (изменение цвета сосудистой, пленка фибрина, покрывающая ее, просвечивание сквозь сосудистую оболочку желто-зеленого экссудата, в котором обычно заключено инородное тело, соединительно-тканные тяжи) чрезвычайно важен тщательный осмотр сосудистой оболочки после приподнимания склерального клапана. Иногда лишь после осторожного поглаживания шпаделем по сосудистой оболочке через нее начинает просвечивать желтоватый экссудат, очевидно, в результате смещения его к склеральному разрезу. При расположении осколка в области цилиарной короны после выкраивания склерального лоскута обычно сразу же приходится делать циклотомию, так как толщина цилиарного тела не позволяет видеть лежащий под ним экссудат. Обнаруженные по вскрытии сосудистой шварта, экссудат или капсула, окружающая осколок, подтягиваются пинцетом к ране. Вместе с экссудатом и соединительно-тканными тяжами в области разреза часто можно увидеть инородное тело. Не рекомендуется удалять фиброзную капсулу осколка, так как она обычно прочно сращена с внутренними оболочками глаза; ее надо осторожно рассечь и выделить из нее осколок.

Для облегчения захвата немагнитного осколка предложены различные инструменты: «сигнальный» пинцет Б. В. Протопопова (1943), бинокулярная рентгеновская экран-лупа (И. Н. Курлов, 1946), петля Сталларда (1950), внутрикамерный пинцет В. Н. Дикуна (1957), операционный витреоскоп И. X. Пол-тинникова (1957), цанговый пинцет А. И. Горбаня (1958) и др. Однако специальные приспособления для извлечения из стекловидного тела амагнитного осколка не оправдали себя и поэтому не нашли широкого применения. Исключение, по мнению И. С. Шимхович и В. С. Красновидова (1959, 1960), представляет цанговый пинцет А. И. Горбаня.

Для извлечения инородных тел пользуются чаще всего обычными пинцетами. Для более прочной фиксации осколка иногда полезно обмотать бранши пинцета тонким слоем ваты. Это совершенно необходимо для удаления осколков круглой формы (дробь, пистон), которые легко могут выскользнуть из пинцета.

Из 100 осколков нам удалось извлечь 74. В 26 случаях попытка удаления осколка оказалась безуспешной, в семи из них инородные тела располагались далее 15 мм от лимба. В 18 случаях осколки не были обнаружены, несмотря на тщательную ревизию раны, причем в 11 не удалось найти даже каких-либо изменений, указывающих на их расположение в зоне разреза. Причины неудач состоят в следующем: а) в части случаев локализация осколков была не точной; б) два инородных тела выскользнули из пинцета и были потеряны (один из осколков удалялся через рану); в) в четырех случаях по вскрытии сосудистой оказалось, что весь задний отдел глаза заполнен экссудатом и ориентироваться в месте залегания осколка было затруднительно. «Слепые» же поиски инородного тела, как правило, оказываются безрезультатными, в чем мы могли неоднократно убедиться; г) у одного больного осколок был за-, мурован в шварте, прочно спаянной с окружающими тканями, и выделить его не удалось; д) в одном случае инородное тело не удалось удалить через входное отверстие из-за обильного кровотечения из сосудов радужки, что сделало осколок невидимым.

Из осложнений послеоперационного периода чаще всего мы наблюдали кровоизлияния в стекловидное тело (12 на 99 операций). Три диасклеральных операции осложнились отслойкой сетчатки. В семи глазах после операции развилась внутриглазная инфекция, несмотря на успешное удаление осколка в шести из них. После двух удачных операций помутнел хрусталик. Внутриглазную инфекцию удалось купировать почти у всех больных, поступивших с явлениями эндофтальмита или гнойного ирита, с помощью антибиотиков, введенных интраоку-лярно во время операции, а также многократных подконъюнктивальных инъекций. Исключение составляют два случая, где после диасклерального извлечения осколка явления инфекции продолжали нарастать. Таким образом, послеоперационные осложнения наблюдались у 22 из 100 оперированных больных.

К сожалению, авторы, публикующие свои материалы по извлечению амагнитных осколков, как правило, не указывают, с какими осложнениями им пришлось встретиться в послеоперационном периоде. Только в статье Р. А. Гундоровой (1968) такие данные приведены. У шести из 23 оперированных она наблюдала осложнения в виде массивных преретинальных геморрагий (2), гемофтальма (3) и отслойки сетчатки (1). Она же сообщает о трех случаях, где после извлечения осколка, несмотря ца активную терапию, эндофтальмит не был купирован.

Довольно большое количество осложнений после амагнитных операций объясняется трудностями инструментального извлечения осколков, вследствие чего эти хирургические вмешательства зачастую чрезвычайно продолжительны и сопряжены с чрезмерной травматизацией тканей глаза.

Исходы операций инструментального удаления осколков из заднего отдела глаза представлены в табл. 3.

Таблица наглядно показывает, что исходы после извлечения осколка значительно благоприятнее, чем в случаях, где инородное тело удалить не удалось. В то время как у больных 1 группы острота зрения повысилась в 25% (17 из 73), во второй группе это произошло только в одном случае из 26. В равной мере это относится и к проценту энуклеаций: в первой группе он составляет 25, во второй — энуклеация произведена более, чем в половине случаев. Ухудшение остроты зрения в обеих группах одинаково — ‘/з случаев.

В 10 из 34 энуклеированных глаз ранения были осложнены внутриглазной инфекцией. Девять глаз были удалены немедленно вслед за попыткой извлечь инородное тело, т. к. уже на операционном столе было очевидно, что прогноз безнадежен. Остальные 15 энуклеаций произведены спустя некоторое время после операций из-за крайне тяжелого посттравматического иридоциклита и опасности симпатической офтальмии.

Большое значение в оценке любого метода лечения имеют отдаленные результаты. В литературе лишь В. А. Перцова (1954), И. Ф. Копп и А. А. Чернова (1956) и Р. А. Гундорова

(1968)   опубликовали наблюдения за оперированными больными в течение нескольких лет. Однако материал В. А. Перцовой состоит из семи случаев, И. Ф. Коппа и А. А. Черновой — из 12 и Р. А. Гундоровой — из девяти.

У всех больных И. Ф. Коппа и А. А. Черновой глаза удалось сохранить, у семи даже повысилось зрение, у трех оно ухудшилось и у двух не изменилось. Менее оптимистичные результаты отмечены Р. А. Гундоровой: у одного из девяти больных глаз энуклеирован, у четырех наступило ухудшение.

Нам удалось выяснить состояние глаз у 19 больных в сроки от года до 12 лет после извлечения осколка. Энуклеация потребовалась в пяти случаях в результате сморщивания стекловидного тела и вяло текущего иридоциклита, приведших к атрофии глазного яблока. Повышение остроты зрения отмечено у четырех больных, не произошло заметных перемен в трех глазах и в семи случаях наступило ухудшение из-за отслойки сетчатки (у двух больных) и субатрофии глазного яблока (у пяти). Таким образом, отдаленные результаты нельзя признать благоприятными, тем более, что глаза, в состоянии которых наступило ухудшение, в будущем, вероятно, тоже будут энуклеированы.

Накопленный нами опыт по извлечению амагнигных осколков из заднего отдела глаза убеждает в том, что эти операции должны производиться в ранние сроки после травмы, если имеются воспалительные явления. Для успеха операции необходима точнейшая локализация осколка с использованием всех новейших методов определения местоположения инородного тела. Величина разреза, через который удаляется осколок, должна быть достаточной, чтобы обеспечить широкое поле для хирургических манипуляций. Совершенно необходимым условием является хорошая освещенность операционного поля. Поиски и удаление осколка должны производиться очень деликатно, чтобы избежать излишней травматизации внутриглазных тканей. Одним из условий, обеспечивающих благоприятное течение послеоперационного периода, а следовательно, и влияющих на исход операций, являются профилактика гнойной инфекции путем создания депо антибиотиков вблизи склерального разреза.