Аспирант А. Д. СЕМЕНОВ. Кафедра глазных болезней (заведующий — заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. Брошевский) Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

По справедливому мнению многих отечественных и зарубежных офтальмологов светокоагуляция является принципиально новым, перспективным и довольно эффективным методом терапии различных форм патологии органа зрения.

Постоянный визуальный контроль за ходом манипуляции, строгая направленность на патологические очаги, дозированное, щадящее воздействие на ткани глаза в большинстве случаев позволяют избежать нежелательных эффектов облучения. Тем не менее, даже столь малотравматичный метод лечения может сопровождаться осложнениями. Ряд авторов наблюдал помутнение роговой оболочки, посткоагуляционпьщ ириты, кровоизлияния в переднюю камеру, сетчатку и стекловидное тело, отслойку сетчатой оболочки, помутнение хрусталика и стекловидного тела, реактивную гипертонию, образование витрео-рети-нальных сращений и дегенерацию желтого пятна (Е. С. Либ-ман с соавторами, 1965; В. В. Архангельский, 1966; Т. И. Брошевский и Л. Ф. Линник, 1966, 1967; Е. С. Либман, 1967, 1969; Г. Г. Зиангирова с соавторами, 1968; М. Л. Краснов с соавторами, 1968; Н. А. Пучковская с соавторами, 1968; М. Б. Чутко, 1968; Т. И. Ерошевскнй, Л. Ф. Линник, Н. И. Панфилов, 1969; Meyer-Schwickerath, 1959; Cibis, 1962; Francois, 1964; Weekers и др., 1964; Campbell, 1966; Wessing, 1967).

Задачей настоящей работы явилось изучение побочных реакций фотокоагуляции и разработка мероприятий по их предупреждению.

В Куйбышевской глазной клинике за 4,5 года методом световой коагуляции лечились 175 больных (185 глаз), которым проведено 300 сеансов облучения. В работе использовался ксеноновый коагулятор Meyer-Schwickerath-Littmann. 55 пациентам (60 глаз) произведена оптическая фотокоагуляция радужной оболочки, 60 больных (63 глаза) страдали отслойкой сетчатой оболочки; у 40 больных показанием к световому облучению явились меланомы сосудистой оболочки глаза и 20 больных (22 глаза) подверглись коагуляции по поводу различных заболеваний: наружного экссудативного ретинита Коатса, диабетической ретинопатии, ангиоматоза Гиппель-Линдау, травматического гемофтальма с целью его рассасывания, серозных кист радужной оболочки, невусов конъюнктивы.

Довольно частым осложнением фотокоагуляции оказались высыхание и помутнение роговой оболочки (29 случаев). Ожоговая реакция роговицы на облучение возникала порой при использовании самых минимальных доз излучения и препятствовала дальнейшему проведению коагуляции. Мы предположили возможную зависимость возникающих повреждений роговицы •от ее трофики. С этой целью 40 больным перед светокоагуля-цией определялась чувствительность роговой оболочки альге-зиметром Б. Л. Радзиховского по рекомендованной им схеме.

Проведенные исследования показали, что чем ниже чувствительность роговицы, тем выше степень ее повреждений при облучении. Выявленная зависимость позволила в ряде случаев прогнозировать ответную реакцию роговицы на коагуляцию. По нашим данным, чувствительность роговицы у больных с афаки-ей снижена. Фотокоагуляция афакичных глаз почти всегда сопровождалась помутнением роговицы. Предварительная терапия, направленная на улучшение трофики роговой оболочки (алоэ, ФнБС, витамины Вь В2), значительно снизила число ее повреждений, а в случае их возникновения процесс бесследно купировался при использовании кератопластических средств, стероидных препаратов и витаминов. Лишь в одном случае наблюдался ожог роговицы 2-й степени, закончившийся облачковидным помутнением.

Для предупреждения большого нагрева ткани роговой оболочки следует избегать коагуляции радужки с одной и тон же позиции оптической головки прибора, а проводить облучение под разными раккурсами, постоянно орошая роговицу холодным физиологическим раствором.

Углубление передней камеры путем введения стерильного воздуха (Т. И. Брошевский, Н. И. Панфилов, А. Д. Семенов) дало возможность проводить оптическую светокоагуляцию радужки на глазах с мелкой передней камерой, не опасаясь ожога задних слоев роговицы.

У нас создалось впечатление, что облучение патологических •образований глазного дна на афакичных глазах с использованием корригирующих контактных линз чаще приводит к помутнению роговицы. Поэтому мы проводим коагуляцию, без линз, увеличивая мощность светового потока.

Неприятным осложнением фотокоагуляции являются кровоизлияния в переднюю камеру (1), сетчатку (40) и стекловидное тело (3). Они наблюдаются в основном при разрушении новообразований. Кровоизлияния в сетчатку чаще бывают незначительными, быстро рассасываются и не оказывают существенного влияния на исходы и функции глаза. Неблагоприятны кровоизлияния в стекловидное тело, длительно маскирующие характер происходящих изменений в коагулированных зонах. У одной больной с меланомой сосудистой оболочки наблюдался так называемый Explosion — эффект за счет газообразного вскипания тканевых жидкостей. Он сопровождался разрывом капилляров хориоидеи и выходом крови в стекловидное тело. У другой больной кровоизлияние в стекловидное тело, по-видимому, явилось следствием гипертонического криза ввиду недостаточной предоперационной подготовки.

Появление пузырьков воздуха над сетчаткой — достоверный симптом надвигающегося разрыва ткани в очаге коагуляции. Уменьшение интенсивности облучения быстро ликвидирует эту опасность. Следует подчеркнуть, что кровоизлияния в сетчатку могут возникнуть не сразу после коагуляции, а через 3—4 дня после вмешательства в результате некроза стенки сосуда. Если же кровоизлияние имеет место во время манипуляции, то немедленная коагуляция источника кровотечения часто приводит к его остановке (Meyer-Shwickerath, 1959).

Основное требование коагуляции — бережное, нежное отношение к сосудам, поэтапное отключение их из кровотока на щадящих режимах. Использование больших мощностей излучения в зоне прохождения крупных сосудов недопустимо.

Мелкие точечные субретинальные кровоизлияния, возникающие при фотокоагуляции плоско отслоенной сетчатки, можно считать скорее благоприятным фактором, чем осложнением. Излившаяся, кровь, при своей организации, припаивает сетчатку к сосудистой оболочке. При использовании методики «красных точек» Л. А. Линник (1969) в ряде случаев достиг прилегания сетчатки путем лазер-коагуляции.

Для профилактики кровоизлияний видная роль должна отводиться снижению артериального давления в предоперационном периоде.              /

К тяжелым осложнениям фотокоагуляции относится отслойка сетчатой оболочки, которая наблюдалась у четырех онкологических больных. В одном из этих случаев она развилась после предварительного облучения. Обычно такая отслойка спонтанно исчезает и специального лечения не требует (Meyer-Schwik-kerath, 1959; Macley 1965). Известно, что смысл предварительной коагуляции заключается в формировании прочного хориоретинального рубца вокруг меланомы, препятствующего дальнейшему распространению опухоли, блокирующего ее кровоснабжение и предупреждающего возникновение отслойки сетчатки при разрушительных коагуляциях новообразования. Тем не менее, у остальных трех больных пузырные экссудативные отслойки сетчатки возникли после 3—4 разрушительных коагуляций, не имели тенденции к прилеганию после постельного режима и осмотерапии.

Механизм возникновения таких отслоек можно представить следующим образом. Белки сосудистой и сетчатой оболочек отличаются выраженной антигенной органоспецифичностыо (С. Е. Стукалов, 1966, 1968, 1969; Н. С. Шульгина,' 3. М. Скри-пниченко, Л. С. Терентьева, В. И. Пихтарь, 1968; Little, 1964), усиливающейся при ожогах (А. Б. Кацнельсон, 1968). Так как в основе действия фотокоагуляции на глаз лежит термический эффект световой энергии, то в очаге воздействия происходит ожог. Под влиянием предварительной светокоагуляции в сетчатке и хориоидее происходит распад протеинов, в том числе явно чужеродных белков пигментной опухоли. Продукты распада, токсические субстанции вызывают аутосенсибилизацию тканей увеального тракта. Последующие разрушения новообразования, хотя и окруженного демаркационной зоной, приводят к повторному поступлению денатурированных белков обожженных оболочек, обладающих антигенными свойствами. Возникает локальный тканевый конфликт, проявлением которого и является экссудативная отслойка сетчатки.

Н. С. Шульгиной с соавторами (1968) удалось получить явления сенсибилизации при иммунизации кроликов материалом их собственного увеального тракта. Мы пытались вызвать эти явления у кроликов повторными мощными облучениями сетчатой и сосудистой оболочек с целью максимального разрушения белков. В послеоперационном периоде в коагулированные глаза животных инстиллировались 0,25% раствор димедрола и 3% раствор хлористого кальция, под кожу вводился 0,25% раствор хлористого кальция в возрастающих дозах. Отдельная группа кроликов служила в качестве контроля. Назначение указанных средств привело к резкому уменьшению отека коагулятов, более быстрой пигментации их и ускоренному образованию хориоретинальных сращений по сравнению с контрольной группой.

Косвенным подтверждением аллергического генеза отслойки сетчатки служат и гистологические исследования глаз с мела-нобластомами хориоидеи, подвергшимися лечению светокоагу-ляци'ей. Вокруг опухолей часто определялась выраженная эозинофильная и лимфоидная инфильтрация и краевое стояние эозинофилов в сосудах увеального тракта. В иммунологическом аспекте присутствие эозинофилов считается достоверным признаком аллергического воспаления, а лимфоциты рассматриваются как клетки, вырабатывающие клеточные антитела.

В настоящее время все онкологические больные перед фотокоагуляцией и в послеоперационном периоде получают внутрь 10% хлористый кальций, димедрол или супрастин, местно 0,25% раствор димедрола и 3% раствор хлористого кальция, подкожные инъекции 0,25% раствора хлористого кальция от 0,2 мл до 2,0. Клинические наблюдения показали целесообразность проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии при коагуляции меланом сосудистого тракта. Отслоек сетчатки после разрушительных сеансов облучения больше не наблюдалось, а ликвидация вышеуказанных отслоек у трех больных стала возможной только после применения десенсибилизирующих средств.

Нэзванная терапия предупреждает развитие асептических эндофтальмитов при обширном разрушении новообразований. Положительный эффект от иммунодепрессантов также указывает на аутоиммунный характер возникающих отслоек сетчатки.

Метод профилактики и лечения отслойки сетчатки при коагуляции меланом хориоидеи заслуживает определенного внимания, тем более, что в литературе по данному вопросу никаких рекомендаций не имеется.

Все сказанное выше относится и к иритам после оптической светокоагуляции радужки. Мощное однократное облучение радужной оболочки редко вызывает воспалительные процессы в ней. В то же время поэтапное экспонирование радужки на щадящих режимах нередко сопровождается перикорнеальной инъекцией, гиперемией стромы, наличием экссудата в передней камере. Аутоаллергия к пигментному увеальному антигену имеет и в этих случаях существенное патогенетическое значение. Десенсибилизирующая терапия, включая кортикостероиды, приводит к быстрому купированию явлений воспаления.

Кортикостероидные препараты онкологическим больным мы не назначаем ввиду их стимулирующего влияния на опухолевый процесс.

У трех больных с новообразованиями хориоидеи, расположенными на крайней периферии глазного дна, отмечалась реактивная гипертония. Через 5—15 минут после облучения оф-тальмотонус повышался на 10—20 мм рт. столба и оставался на этом уровне 30—50 минут. Косо идущий световой поток вовлекает в сферу своего действия радужную оболочку и вызывает ожог ее зрачкового пояса. В ответ на повреждение7 развивается значительный отек обожженного участка, вплоть до выбухания его в виде валика в переднюю камеру. В терминальной стадии процесса остаются атрофические зоны радужки и, довольно редко, неустранимый посткоагуляционный мидриаз (2 случая).

Эффективным средством предупреждения реактивной гипертонии является фонурит при его употреблении по 0,125 г 4 раза в день за 3 дня до фотокоагуляции и 3—5 дней после нее. Колебания офтальмотонуса при это,м не превышают 5—7 мм рт. ст.

При светокоагуляции радужки с целью образования искусственного зрачка вследствие контактного нагревания может наступить помутнение хрусталика. Очаговые субкапсулярные помутнения его, соответственно локализации воздействия светового потока, наблюдались нами у 4 больных. Отличительной чертой возникающих помутнений хрусталика является их непрогрессирующий характер, а также тенденция к уменьшению или полному рассасыванию с течением времени. В первую очередь это относится к детям.

У двух больных после фотокоагуляции обнаружены легкие помутнения стекловидного тела, ликвидированные осмотерапией При отдаленных наблюдениях за этими больными ретракции стекловидного тела или образования витрео-ретинальных сращений не отмечалось.

В качестве редкого осложнения световой коагуляции невусов конъюнктивы глазного яблока зарегистрирована дислокация зрачковой диафрагмы в сторону невуса у девочки Н., 6 лет, после повторного облучения.

Табл. 1 показывает распределение осложнений при различных заболеваниях, леченных светокоагуляцией. Из таблицы видно, что наибольшее количество побочных реакций отмечается при фотокоагуляции меланом сосудистой оболочки глаза. Это вполне закономерно, так как коагуляция при данном заболевании носит явно разрушительный характер. Тем не менее серьезные осложнения при таком мощном многократном воздействии на опухоль встречаются редко.

Определенное значение имеет индивидуальная чувствительность тканей и сосудов глаза к облучению. У большинства больных при самых интенсивных режимах излучения осложнений не наблюдалось, в то время как у некоторых онкологических больных каждая коагуляция сопровождалась мелкими геморрагиями в сетчатку и помутнением роговицы.

Не последнюю роль в предупреждении побочных реакций играет опыт оператора. Т. И. Брошевский и Л. Ф. Линник, (1967) указывают, что, невзирая на кажущуюся простоту метода, фотокоагуляция требует значительных навыков, осторожности и большой четкости при ее выполнении. Успех фотокоагуляции, как и любой операции, во многом определяется подготовкой к ней. Нужно учитывать особенности психики, особенно онкологических больных. Тяжесть процесса, сомнительный лрогноз делают их более чувствительными к различного рода вмешательствам, вызывая целый комплекс динамических сдвигов в организме, в том числе повышение кровяного давления. Чем выше артериальное давление, тем больше шансов получить кровоизлияние при световой коагуляции. Премедикация ослабляет психические переживания больных, снижает кровяное давление, усиливает обезболивающий эффект местноанестезирующих средств. Предупредить осложнения легче, чем их лечить. Между тем, вопросам медикаментозной подготовки больных к фотокоагуляции и обезболиванию при ней совершенно не уделяется внимания. В частности, анестезия сводится, обычно, к закапыванию дикаина или кокаина. Возможно, этого достаточно при коагуляции сетчатки для блокирования разрывов, когда облучение производится на терапевтических режимах. Ввиду отсутствия чувствительных нервов в сетчатке и хориоидее болевых ощущений нет. При разрушительных коагуляциях новообразований глубина повреждений может достигать внутренних слоев склеры. В таких случаях больные испытывают боль.

Ретробульбарное введение 1—2 мл 2% раствора новокаина устраняет болевые ощущения, вызывает небольшой экзофтальм, облегчая процедуру коагуляции. Вследствие частичной акинезии глазного яблока, движения его ограничены и возможность случайной коагуляции нормальных зон глазного дна исключается (Colyear, Pischel, 1963).

Премедикация больных перед светокоагуляцией с применением анестетиков, снотворных и успокаивающих средств и десенсибилизирующая терапия в послеоперационном периоде полностью оправдали себя в клинике. Они привели к значительному сокращению осложнений, дали возможность свободно манипулировать оператору и избавили больного от страха и боли.

Фотокоагуляция тканей глаза — это операция, хоть и без ножа. Эффективность такой операции возрастает при правильном и рациональном дополнении медикаментозными средствами.

ВЫВОДЫ

1.            Несмотря на малую травматичность метода фогокоагу-ляции, при его использовании могут встречаться и побочные реакции, особенно при разрушении пигментных новообразований хориоидеи.

Наиболее частыми осложнениями являются кровоизлияния в сетчатку и помутнения роговицы.

2.            Ожоговая реакция роговицы на облучение чаще отмечается на глазах с нарушенной трофикой роговой оболочки. Соответствующая предварительная медикаментозная терапия предупреждает или ослабляет степень повреждения роговицы при фотокоагуляции.

3.            Отслойка сетчатки, возникающая после разрушительных коагуляций меланом сосудистой оболочки, возможно, является проявлением аутоиммунных процессов в глазу вследствие неоднократных термических воздействий на опухоль, сетчатку и сосудистую оболочку. Эффективным методом профилактики и лечения такой отслойки сетчатки оказалась неспецифическая десенсибилизирующая терапия.

4.            Осложнения световой коагуляции в большинстве случаев носят преходящий характер и не влияют па исходы.

5.            Индивидуальный подход к больному, выбор оптимальных параметров облучения с учетом анатомического и функционального состояния глаза, рациональное использование .медикаментозных средств снижают число побочных реакций при фотокоагуляции и увеличивают ее эффективность.