Кандидат мед. наук Г. И. КОЛЕСНИКОВА. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор П. С. Каплунович) Челябинского медицинского института

В переднем отделе глаза, помимо металлических инородных тел, вызывающих такие же изменения в тканях, какие наблюдаются при локализации их в заднем отрезке глазного яблока, встречаются нередко осколки стекла, камня, угля, дерева, так как из-за малого веса кинетическая энергия их невелика.

М. Б. Чутко (1961) показал, что даже такие химически, инактивные инородные тела, как стекло и камень, небезразличны для глаза и вызывают воспалительную реакцию вследствие механического раздражения. Бурно реагируют ткани глаза на внедрение кусочков дерева, которые не только окружаются лейкоцитарным инфильтратом, но и пропитываются им (И. X. Полтинников, 1959). Известны случаи мигрирования деревянных инородных тел в глазу, подобно медным осколкам. Е. М. Бо-чевер (1947) опубликовано интересное наблюдение самопроизвольного выхождения из глаза шести деревянных осколков на протяжении почти двух лет.

Несмотря на кажущуюся доступность инородных тел, локализующихся в переднем отделе глаза, не только оперативное извлечение, но и распознавание их часто сопряжено со значительными трудностями. Вопросы, связанные с диагностикой, хирургическим вмешательством, осложнениями и исходами при внутриглазных инородных телах немагнитной природы, расположенных в переднем отрезке глазного яблока, обсуждаются в отечественной литературе реже, чем при локализации осколков в заднем отделе глаза (табл. 1). В своей монографии М. Б. Чутко (1961) сообщает о 27 операциях, предпринятых с целью удаления осколков стекла и камня из передней камеры.

Наибольший материал по осколкам этой локализации, преимущественно медным, представлен в работе И. Ф. Коппа и А. А.Черновой (1956).

В нашей клинике с 1951 по сентябрь 1969 г. внутриглазные инородные тела из переднего отдела глаза извлекались инструментально у 58 больных; 52 инородных тела залегали в передней камере, 4 — в задней и 2 — в мутном хрусталике. У трех больных до поступления в клинику безуспешно пытались удалить осколки в других стационарах. У половины больных (30) ранение было вызвано осколками металла, у 15 — стекла, у 10 — кусочками дерева, у двух — угля и у одного — камня.

В большинстве своем инородные тела были небольших и средних размеров: не более 3 мм — 29; 5—8 мм — 8. У трех больных были извлечены очень крупные осколки: от 12 до 15 мм'УДва из них были металлическими (изогнутая проволока) и одно деревянным. Естественно, что, помимо переднего отдела, эти инородные тела повреждали и более глубокие отделы глаза. В 18 случаях размеры осколка не отмечены. В двух глазах обнаружено по 2 осколка.

Величина инородного тела имеет существенное значение для его обнаружения. Если осколок очень мал, он может расположиться между трабекулами радужки, и его легко не заметить. Поэтому столь важно при осмотре больных, у которых анамнестические данные заставляют думать о возможности проникновения внутрь глаза инородного тела, обязательно исследовать передний отдел биомикроскопически. Если небольшой осколок располагается в углу передней камеры, он может быть скрыт за лимбальным козырьком. Обнаружить его в этих случаях можно только с помощью гониоскопа. Однако при очень мелких осколках стекла гониоскопическое исследование не всегда себя оправдывает. Невидимые металлические инородные тела можно выявить с помощью рентгенографии. У двух наших больных осколки были обнаружены с помощью щелевой лампы; у двух — гониоскопически, в шести глазах подозрение на инородное тело было подтверждено рентгенографически.

При осложнении ранения внутриглазной инфекцией распоз? навание осколка еще более затруднительно, т. к. гнойная экссудация в переднюю камеру маскирует его. В подобных случаях на мысль об осколке наводит комочек экссудата, который не исчезает после купирования гнойного ирига. Экссудат, окружающий инородное тело, может появиться и при «асептк ческом» ранении, если осколок длительное время" находится в тесном контакте со структурами камерного угла. Наблюдающиеся обычно при этом другие явления воспаления могут привести к ошибочному диагнозу грануломатозного иридоциклита. Поэтому важное значение в сомнительных случаях имеет тщательно собранный анамнез. Рентгенодиагностика оказывается не всегда надежным подспорьем, поскольку в переднем отделе нередко можно встретиться с неметаллическими, рентгеннегативными осколками.

Инородное тело было окутано экссудатом у 15 больных, из них у 14 были явные признаки внутриглазной инфекции. В трех глазах с инфицированными ранениями инородные тела были обнаружены на операционном столе и удалены вместе с экссудатом при промывании передней камеры антибиотиками через лимбальный разрез. Четыре осколка были инкапсулированы.

Миграция инородных тел из глубоких отделов глаза в переднюю камеру — явление редкое. В отечественной литературе нам встретились только два подобных наблюдения (Е. Н. Палатник, 1945; Ф. А. Сайманов и П. М. Марик, 1964). Мы имели возможность наблюдать один такой случай.

Больной Н., 28 лет, получил травму глаза при крушении поезда. Лечился в местном глазном стационаре, затем наблюдался у окулиста амбулаторно. В один 'ИЗ осмотров в передней камере левого глаза было обнаружено стекло. Поступил в клинику через 32 дня с момента ранения. Кроме небольшого рубчика в 3 мм от лимба на меридиане 5 час. при первом осмотре никакой патологии выявлено не было. Острота зрения равна 1,0. Через неделю в углу передней камеры появилось инородное тело после того, как больной в течение 10 минут сидел с низко опущенной головой. На операционном столе после вскрытия лимба найти осколок не удалось. У корня радужки на 7 час. обнаружено неправильной формы отверстие. За 1(2 дней послеоперационного наблюдения увидеть инородное тело ни разу не удалось. Выписан с остротой зрения, равной 1,0.

Довольно часто больные обращались к нам в клинику через большой промежуток времени после ранения: в день травмы или на следующий день поступило 25 человек, от нескольких дней до двух недель — 14, через 15—30 дней — 3 человека, спустя несколько месяцев — четверо, через несколько лет — 9 человек. Все больные, поступившие в поздние сроки (от нескольких месяцев до нескольких лет), не подозревали о наличии внутриглазного осколка. Восемь из них обратились к окулисту вследствие часто рецидивирующего иридоциклита (в одном случае по типу гнойного). У одного из них, кроме того, обнаружен халькоз, у другого —явления эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Три человека явились с жалобами на снижение зрения, что было связано с помутнением хрусталика. Установить время ранения мы не могли у трех больных. Несомненно, однако, что и у них внедрение инородного тела внутрь глаза было давним, так как у двух были явно выражены явления халькоза, один длительное время страдал рецидивирующим иридоциклитом и у одной больной была обнаружена фистула в лимбе, как результат пролежня от прилежавших с внутренней стороны двух мелких осколков.

Оперативное извлечение осколков немагнитной природы из переднего отдела глаза далеко не всегда легкая задача даже в тех случаях, когда осколок хорошо различим «невооруженным» глазом. Большое значение для успешного извлечения инородного тела, лежащего в передней камере, имеет подход к нему. Осколок, расположенный на радужке, можно извлечь через обычный лимбальный разрез в соответствующем локализации осколка меридиане. При расположении инородного тела в углу камеры обычный парацентез лимба копьевидным ножом непригоден, т. к. разрез при этом проходит над осколком, скрытым под лимбальным козырьком. Демарр (1874) предложил пользоваться роговичным разрезом, который производится копьевидным ножом, и начинаясь близ центра, продолжается к периферии, в сторону залегания инородного тела. При этом имеется серьезная опасность острием копьевидного ножа повредить радужку и вызвать кровотечение, а образующаяся короткая рана затрудняет манипуляцию захватывающим инструментом. Гааб (1922) модифицировал роговичный разрез, проводя его путем вкола и выкола линейного ножа Грефе близ лимба и продолжая к центру роговицы. Такой способ разреза роговицы устраняет недостатки, присущие разрезу Демарра. Чермак (1908) извлекал инородные тела из передней камеры через роговичный разрез, произведенный сбоку от осколка. Н. А. Пучковская (1968) считает его неудачным.

Из многочисленных разрезов, открывающих доступ к осколку, наибольшее распространение получил наружный разрез лимба типа Гайе, позволяющий увидеть лежащий у корня радужки осколок и захватить его. Однако и он не является универсальным. И. X. Полтинников (1960) модифицировал этот разрез, выкраивая трапециевидный лоскут склеры с основанием у лимба. Поднимая лоскут, хирург получает возможность видеть корень радужки и прилегающий отдел цилиарного тела. Для удаления мелких инородных тел из угла передней камеры П. Ф. Архангельский (1944) первым применил трепанацию роговицы, предложенную Мурзиным (1930), для удаления опухолей радужки. Вначале он пользовался трепаном ФМ-Ш, а затем сконструированным им «полутрепаном». Наибольшим материалом по извлечению осколков через трепанационное отверстие располагает Н. А. Пучковская (1968).

П. И. Лебехов (1969) предлагает удалять «невидимые» ама-гнитные осколки из угла передней камеры после предварительного расслаивания лимба, что позволяет видеть детали камерного угла через глубокие прозрачные ткани корнеосклеральной границы.

Осколки, располагающиеся в углу передней камеры, или свободно лежащие на радужке близ камерного угла, мы извлекали, как правило, через наружный лимбальный разрез. Лишь в редких случаях мы широко вскрывали лимб линейным ножом как при экстракции катаракты.

Величина разреза играет при удалении осколков из передней камеры не менее важную роль, чем при диасклеральных операциях. Недостаточно широкий разрез органичивает действия хирурга, и операция может окончиться неудачей. У одного из больных металлическое инородное тело, лежащее на радужке, из-за малых размеров разреза не было удалено. Более того, многократные неудачные попытки захватить его пинцетом привели к тому, что осколок погрузился в стекловидное тело. В дальнейшем его не удалось извлечь и диасклерально. Случай закончился энуклеацией.

Очень осложняет извлечение осколка из передней камеры смещение его после вскрытия лимба вытекающей водянистой влагой. В таких случаях приходится удлинять разрез в сторону перемещения инородного тела, приподнимать и отгибать роговичный лоскут. Это ведет к дополнительной травматиза-ции роговицы и ее отеку в послеоперационном периоде. Поэтому надо стремиться к медленному опорожнению передней камеры.

Перемещение осколка к центру, в область зрачка, требует от офтальмохирурга особо осторожных манипуляций, чтобы не повредить капсулу хрусталика. В одном из наших случаев при попытке захватить пинцетом инородное тело, оказавшееся во время операции на хрусталике, оно имело тенденцию соскользнуть под радужку. Шпаделем, подведенным под осколок, он был выведен с помощью лёгкого массажа роговицы в разрез и удален. Во время одной, особенно трудной операции, мы вынуждены были сделать дополнительный лимбальный разрез соответственно локализации сместившегося осколка. Через него пинцетом удалось захватить осколок, придвинутый навстречу шпаделем, введенным в первый разрез. При этом была повреждена капсула хрусталика.

Нелегкая задача стоит перед хирургом и в тех случаях, когда осколок имеет очень небольшие размеры и после истечения водянистой влаги через операционный разрез, проваливается между трабекулами радужки. При этом он может стать невидимым, а если и не теряется из вида, то захватить его, не поранив радужку, очень трудно. Иногда такие осколки можно удалить только вместе с иссечением участка радужки, в котором застрял осколок.

Большие неприятности доставляют крошащиеся в пинцете инородные тела. В подобной ситуации чрезвычайно трудно извлечь все мелкие частички, на которые разделился осколок. Таких случаев на нашем материале было четыре; в одном из них у нас не было уверенности, что в глазу не осталось кусочка инородного тела.

Хотя у 15 наших больных один конец инородного тела был ущемлен между губами роговичной раны, раневым отверстием для извлечения осколка мы воспользовались только в пяти случаях. В двух из них попытка удалить инородное тело привела к проталкиванию осколка в переднюю камеру. Поэтому для удаления осколков, одним концом ущемленных между губами раны, а другим выступающих в переднюю камеру или упирающихся в радужку, чаще всего пользовались лимбальным разрезом. В одном подобном случае инородное тело удалялось через трепанационное отверстие в роговице.

Больной Ч., 36 лет, на работе ранил правый глаз щепкой. При поступлении в клинику через 4 дня в центре роговицы обнаружена небольшая ранка* между губами которой ущемлена щепка, выступающая в переднюю камеру. Острота зрения = 0,3. С помощью трепана ФМ-3 диаметром 4 мм на */а окружности произведен сквозной разрез роговицы. Образовавшийся роговичный лоскут приподнят. Пинцетом инородное тело удалено. Заправлена выпавшая радужка. Лоскут роговицы уложен на место. Выписан с остротой зрения —0,4.

Два осколка, располагавшихся в мутном хрусталике, удалены вместе с хрусталиковыми массами при экстракции катаракты. Один из четырех осколков задней камеры удален при обработке склеральной раны, два — диасклерально и один через разрез лимба ab externo.

Осколки извлечены у 51 больного; 45 инородных тел удалены при первом хирургическом вмешательстве; у одного больного из двух осколков удалось извлечь только один; в одном случае раскрошившееся инородное тело удалено не полностью; у трех больных первая операция оказалась неудачной, и потребовалось второе хирургическое вмешательство, которое завершилось успешно. В одном из этих случаев во время первой операции после наружного разреза в лимбе инородное тело (стекло) перестало быть видимым, во втором — успеху первой операции помешали малые размеры лимбального разреза и смещение осколка (щепка), в область зрачка, в третьем — осколок раскрошился, и полностью удалить все его частицы удалось лишь при второй операции, предпринятой с целью выпускания набухающих хрусталиковых масс. У одного больного для извлечения осколка понадобилось 3 оперативных вмешательства.

В семи случаях попытка удалить осколок оказалась безуспешной. В двух из них во время операции осколок из передней камеры был протолкнут в стекловидное тело. У четырех больных, несмотря на тщательную ревизию лимбального разреза, инородное тело не было обнаружено, а у одного сместилось из угла камеры к зрачковому краю и при попытке вывести его в разрез вместе с радужкой было потеряно. Четыре из семи осколков, извлечь которые не удалось, были стеклянными, три — металлическими.

Осложнения в послеоперационном периоде после извлечения осколка из переднего отдела глаза были единичными, и не имели серьезных последствий. Так, у трех больных, на 2-й и 3-й день после хирургического вмешательства были отмечены начальные явления гнойного ирита, быстро купированные субконъюнктивальным введением антибиотиков. В трех случаях имело место кровоизлияние в переднюю камеру, рассосавшееся в первые же дни. У двух больных произошло ущемление в операционной ране радужной оболочки, которую пришлось иссекать (в одном случае — дважды). И, наконец, у одного больного долго не восстанавливалась передняя камера из-за фильтрации водянистой влаги под конъюнктиву через наружный разрез лимба.

У 16 из 51 больного, где осколки удалось извлечь, острота зрения после операции улучшилась, у восьми — ухудшилась, у 16 — не изменилась и у восьми больных она не была исследована при поступлении по разным причинам. Три глаза были энуклеированы вследствие тяжелого посттравматического ири-доциклита, причем у всех этих больных при поступлении имела место внутриглазная инфекция.

У двух больных ухудшение остроты зрения после операции связано, очевидно, с раневым астигматизмом, у одного — объясняется помутнением хрусталика, у трех — неполным рассасыванием хрусталиковых масс после экстракции набухающей катаракты. У двух больных визус снизился за счет помутнения роговицы вследствие прогрессирования эпителиально-эндотелиальной дистрофии и отека роговицы (десцеметит).

Отдаленные результаты (от года до 12 лет) прослежены на 18 больных. Из них у пяти острота зрения значительно повысилась, у девяти несколько снизилась, у одного больного не изменилась. В двух случаях из-за прогрессирующего помутнения хрусталика отмечено резкое падение остроты зрения. Лишь одному больному, у которого осколок находился в глазу 8 лет, рекомендована энуклеация вследствие начавшейся субатрофии глаза и вялого циклита.

Анализ нашего материала показывает, что диагностика и извлечение осколков немагнитной природы из переднего отдела глаза нередко представляет нелегкую задачу. Для распознавания инородного тела в переднем отрезке глаза у всех больных, кроме анамнестических данных, которые дают право заподозрить осколок, необходим тщательный осмотр с помощью щелевой лампы, а также гониоскопический и рентгенографический контроль. Приступая к операции, необходимо отчетливо представлять, какой из известных разрезов окажется наиболее рациональным, обеспечит свободный доступ к инородному телу и позволит свободно манипулировать захватывающим инструментом. Немаловажное значение для успеха операции имеет и величина разреза. Чтобы предупредить смещение осколка в момент разреза, надо стремиться к медленному истечению водянистой влаги из передней камеры. В каждом отдельном случае нужно уметь выбрать инструмент, который позволит быстро и прочно фиксировать и удалить инородное тело, т. к. многократные попытки захватить осколок увеличивают возможность послеоперационных осложнений.

Непосредственные и отдаленные результаты извлечения инородных тел из переднего отдела глаза вполне благоприятные.