ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ПОСЛОЙНОЙ И СКВОЗНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКЕ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПЛАСТИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА, КОНСЕРВИРОВАННОГО МЕТОДАМИ ЗАМОРАЖИВАНИЯ И ВЫСУШИВАНИЯ СИЛИКАГЕЛЕМ

Младший научный сотрудник А. И. ПРОТАСОВ, аспирант В. К. СТЕПАНОВ. Кафедра глазных болезней (заведующий — заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. Ерошевский) Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова. Проблемная лаборатория по изучению глаукомы (заведующий — кандидат мед. наук Д. С. Кроль)

За последние годы в лечении различной патологии роговицы широкое распространение получила послойная и сквозная кератопластика. Значительно расширились показания к пересадке роговицы, усовершенствована техника операции, в послеоперационном периоде используются новые эффективные методы лечения, способствующие предупреждению и устранению нежелательных осложнений.

Все возрастающая потребность в пластическом материале может быть обеспечена при использовании методов длительной консервации роговицы трупа.

Удача всякого хирургического вмешательства нередко омрачается разнообразными осложнениями, которые иногда сводят на нет успех сделанной самым лучшим образом операции.

В данной работе рассматриваются операционные и после* операционные осложнения 100 кератопластик с использованием пластического материала, длительно консервированного методом глубокого замораживания (—45°С) и высушиванием силикагелем. В 57 случаях использовалась замороженная роговица (в 45 — для послойной пересадки и в 12 — для сквозной) и в 43 случаях — силиковысушенная роговица только для послойной пересадки.

Пересадка роговицы производилась с оптической (39 случаев), лечебной (30), косметической (8), тектонической (15) и мелиоративной (8) целями.

Причины поражения роговицы были различны: бельма — в 53 случаях, дегенерации — в восьми, птеригиумы —в одиннадцати, дермоиды— в восьми, кератиты — в четырех, язвы — в двенадцати, ожоги — в четырех.

При послойной кератопластике (88 операций) нами наблюдались некоторые осложнения во время самого вмешательства.

При отсепаровке передних мутных слоев роговицы реципиента у 14 больных произошла перфорация ее: при гнойной язве роговицы в двух случаях, при бельмах — в восьми, рецидивирующем птеригиуме—в двух, дегенерации роговицы—в одном случае.

При гнойных поражениях перфорация происходила чаще всего за счет истончения роговицы в результате расплавления ее вплоть до десцеметовой оболочки, на которой, по сути дела, и приходилось манипулировать. В остальных случаях, при глубоких бельмах, стремление удалить как можно больше мутных глубоких слоев также приводило иногда к перфорации роговицы. Передняя камера опорожнялась, но после наложения трансплантата и пришивания его биошвами она начинала восстанавливаться уже на операционном столе. В одном случае, несмотря на микроперфорацию, трансплантат был фиксирован биоклеем; передняя камера здесь сразу не восстановилась, но при первой перевязке через двое суток трансплантат лежал на месте вровень с окружающей роговицей, передняя камера была нормальной глубины, подтекания камерной влаги не отмечалось. Н. Г. Гольдфельд (1967) полагает, что перфорация роговицы во время операции не является противопоказанием для фиксации трансплантата биоклеем.

В двух случаях при отсепаровке передних мутных слоев роговицы из многочисленных перерезанных сосудов наблюдалось обильное кровотечение, что привело к скоплению крови под трансплантатом после его фиксации. Неоднократные попытки вымыть ее на операционном столе не увенчались успехом, кровь снова скапливалась, образовав интерламеллярную гематому.

В 12 случаях была произведена сквозная кератопластика. При этом у одного больного при вырезании эктазированного бельма 10 мм трепаном был поврежден хрусталик и удален через трепанационное отверстие. У трех больных не удалось полностью выкроить диск бельма трепаном, и пришлось дорезывать его ножницами. И. А. Вассерман (1939), Д. Г. Бушмич (1954) считают, что дорезывание трансплантата ножницами не влияет на характер его приживления. Это подтверждается и нашими наблюдениями.

Применяя роговицу, консервированную различными методами — замораживанием и высушиванием силикагелем, особой разницы при послойной кератопластике с использованием этих двух видов консервации при клиническом наблюдении мы не смогли отметить. Единственное, что обращает на себя внимание, — это повышенная гидрофильность высушенной роговицы по сравнению с замороженной, которая проявлялась в более выраженном проминировании и отеке ее в первые дни после операции.

Из послеоперационных осложнений при послойной кератопластике в трех случаях, когда использовалась высушенная роговица, наблюдалось выстояние трансплантата в ложе вследствие его большой толщины. Для предупреждения этого осложнения необходимо делать достаточно глубоким ложе и брать тонкий трансплантат. Н. Г. Гольдфельд (1966) рекомендует брать трансплантат из регидратированной роговицы толщиной не больше 0,2 мм.

Как указывалось выше, микроперфорация наблюдалась в 14 случаях. Если восстановления передней камеры не происходило на операционном столе, то уже при первой перевязке, которая в таких случаях делается на 2-й день после операции, она у всех больных восстановилась. Заслуживает внимания один из этих больных, у которого в послеоперационном периоде отмечалась фильтрация камерной влаги через перфорационное отверстие под трансплантат, что повело к образованию «ложной» передней камеры. В течение трех недель поддерживался значительный отек трансплантата; после закрытия перфорационного отверстия «ложная» передняя камера исчезла, а трансплантат просветлел.

У 15 больных при перевязке наблюдалось различной степени кровоизлияние под трансплантатом. Это явление описывает Т. И. Ерошевский (1961). У двух больных отмечалась даже интерламеллярная гематома, которую не удалось ликвидировать во время операции. Своевременно начатое лечение (общая аутогемотерапия, назначение кровеостанавливающих средств, переливание плазмы крови, фибринолизин с гепарином под конъюнктиву, аутокровь под конъюнктиву, а также с 10-го дня после операции облучение ультразвуком) привело к полному рассасыванию гематомы. Такую же, но менее массивную, терапию мы применяли и при не очень значительных кровоизлияниях под трансплантатом.

Наши наблюдения показали, что наличие интерламеллярной гематомы при первой перевязке не служит показанием к повторному хирургическому вмешательству (вымывание крови из-под трансплантата). Вполне достаточным и эффективным является проведение мощной консервативной терапии. Примером может служить больной Д., 16 лет (история болезни № 680/179), у которого под влиянием консервативного лечения гематома полностью рассосалась, трансплантат прижил прозрачно, острота зрения с 0,03 повысилась до 0,9 (срок наблюдения 10 месяцев). У остальных 13 больных кровоизлияния быстро рассосались под влиянием терапии, но, как правило, после этого оставались нежные помутнения роговицы и сосуды. Пог этому на операционном столе необходимо производить тщательный гемостаз с применением адреналина, а иногда кауте-ризации крупных сосудов по периферии у лимба.

При сквозной кератопластике у двух больных отмечалось выстояние трансплантата на небольшом участке. По мнению И. А. Вассермана (1939, 1940), Т. И. Брошевского (1948),

С.            X. Ахундовой-Багирбековой (1951), частично выстоящий трансплантат через 1—3 недели уплощается, и это не отражается на характере его приживления, что наблюдалось и нами.

Среди других осложнений у двух больных отсутствовала пе,-редняя камера, у одного в течение нескольких дней, а другог го — в течение месяца. De Voe (1961) считает, что причиной этого является отслойка сосудистой оболочки, которую в таких случаях трудно диагностировать. И действительно, назначение давящей повязки, применение внутрь глицерина и фонурита, а также осмотерапии способствовало восстановлению передней камеры у одного из наших больных. Эффективность этого лет чения, обычно применяемого при отслойке сосудистой оболочки любого генеза, подтверждает мнение De Voe.

У второго больного длительное невосстановление передней камеры было связано с наличием щели между краем трансплантата и трепанационным отверстием. Консервативное лечение, а также каутеризация краев щели не дали результата. Только наложение биошва способствовало закрытию ее и восстановлению передней камеры.       ,

У трех больных наблюдалось формирование ретрокорнеаль-ной пленки, которая была мутной и проросшей сосудами. Причиной помутнения задних слоев трансплантата и образования ретрокорнеальной пленки, по мнению С. Л. Вельтер (1935) и Smith (1962), является повреждение эндотелия и десцеметовой оболочки. Мы старались приостановить прогрессирование ретрокорнеальной пленки частыми инстилляциями гидрокортизона с аутокровью и введением их под конъюнктиву, облучением ультразвуком. Р. К. Мармур и Д. Г. Бушмич (1964, 1966) с успехом применяли ультразвук при ретрокорнеальной пленке. У пяти больных образовались передние синехии, от которых в роговицу врастали сосуды. Всем этим больным с интервалом от 14 до 27 дней была произведена синехиотомия, в результате которой выравнялась передняя камера и была предупреждена дальнейшая васкуляризация роговицы, а у одного больного с вторичной глаукомой нормализовалось внутриглазное давление. На эффективность ранней синехиотомии даже в течение первой недели указывает De Voe (1961).

У большинства больных при послойной и сквозной пересадках роговицы наблюдался более или менее выраженный отек трансплантата, который появлялся со 2—3-го дня после операции, нарастал к концу 1-й и середине 2-й недели и исчезал после 3-й недели. В большинстве случаев имел место тотальный отек, но иногда он был сегментарным (при перфорации и частичном выстоянии трансплантата вследствие неровности ложа). Отек трансплантата при кератопластике отмечают многие авторы (А. И. Вассерман, 1939; А. Ю. Збарский, 1951; Д. Г. Буш-мич, 1956, и др.). Т. И. Брошевский (1960) называет это периодом переживания' трансплантата, когда он попадает в иную среду, где является островком среди чуждой ему ткани. В двух случаях отек трансплантата был особенно выраженным и сохранялся длительное время — больше месяца. Явления отека снимались частыми инстилляциями 0,5% гидрокортизона с аутокровью, применением 40% раствора глюкозы в каплях и в виде ванночек, 50% раствора глицерина местно, осмотерапией, назначением внутрь фонурита и глицерина, облучением ультразвуком. Отек, как правило, был более выражен у больных с бельмами после щелочных ожогов, а также при сильно васкуляризированных бельмах. У этих же больных отмечался отек и собственных задних слоев роговицы. При дегенерациях роговицы и бессосудистых бельмах отек был менее выражен и быстрее исчезал.

По нашему мнению, отек трансплантата является вполне закономерным и объясняется, по-видимому, повышенной гид-рофильностью пластического материала, особенно высушенного, нарушением метаболизма и гипоксией роговичной ткани.

Явления отека были обычно преходящими и в итоге на прозрачности трансплантата не отражались. Но все же мы не оставляли без внимания это осложнение и проводили вышеперечисленное лечение, поскольку длительное сохранение отека может повести к стойкому помутнению трансплантата.

Неприятным, хотя, наверное, биологически обоснованным,, осложнением является васкуляризация интерламеллярного пространства.

Васкуляризация — почти постоянный спутник всех видов пересадки роговицы, о чем неоднократно сообщали Ашер (1927), Н. И. Медведева и Л. Б. Зац (1939), В. П. Филатов. (1945), Т. И. Брошевский (1948, 1960). По нашим наблюдениям, она отмечалась почти у всех больных. Прогрессия наступала обычно с конца первой недели после операции — срок, на который указывали Sweebe и Dohlman (1961). Нарастание васкуляризации продолжалось до третьей недели, а в некоторых случаях этот срок значительно увеличивался. Это, вероятно, компенсаторная реакция на гипоксию и нарушение обменных процессов в роговице, способствующая восстановлению метаболизма. Такое представление подтверждается тем, что выраженная васкуляризация интерламеллярного пространства приводила к снятию отека трансплантата у ряда больных. В этом смысле прорастание сосудов вполне оправдано, но не служит утешением, так как зрительные функции при выраженной васкуляризации обычно низкие вследствие помутнения трансплантата. Трудно было оставаться пассивными наблюдателями активного врастания сосудов под трансплантат и в трансплантат, значительно снижающего оптические и биологические показатели пересадки роговицы.

С целью затормаживания роста сосудов, начиная с 5—10-го дня назначались частые закапывания 0,5% суспензии гидрокортизона, что рекомендуют А. П. Нестеров (1958), Т. И. Брошевский, С. Е. Стукалов (1960), а также введение его под конъюнктиву. Под влиянием кортизона не только приостанавливается рост сосудов, но в большинстве случаев происходит и обратное их развитие через 3—4 недели. Однако у некоторых больных врастание сосудов не удавалось приостановить и продолжалось его дальнейшее прогрессирование. Особенно это наблюдалось у больных с тяжелыми сосудистыми бельмами после химических ожогов.

Нами также отмечено, что одновременное применение частых закапываний гидрокортизона с аутокровью и введение их под конъюнктиву заметно замедляло рост сосудов и способствовало их запустеванию, а также просветлению трансплантата при его помутнении.

Новым и хорошим методом борьбы с отеком, васкуляризацией и помутнением трансплантата оказалось облучение ультразвуком, которое было применено в комплексе с вышеперечисленными методами лечения у 41 больного. При послойной кератопластике он назначался с 10—15-го дня после операции, проводилось ежедневное облучение, всего на курс 10—12 сеансов. Обычно после 3—5 сеансов у большинства больных наблюдалось уменьшение отека трансплантата, а затем рассасывание помутнений и уменьшение васкуляризации. При сквозной кератопластике ультразвук назначался, кроме того, в случаях формирования ретрокорнеальной пленки.

Положительное впечатление оставляет применение биошвов в хирургии глаза вообще и, в частности, при пересадке роговицы. У подавляющего большинства больных биошвы были идеальным материалом, не вызывавшим реакции со стороны гла•за. Однако в отдельных случаях (у одного больного при сквозной и у девяти — при послойной кератопластике) отмечалась реакция, которую можно было расценить как иммунную на биошвы. Она начиналась обычно через 2 недели посл< операции: вокруг биошвов появлялся отек стромы роговицы и трансплантата, к биошвам прорастали сосуды. Немедленное снятие биошвов в таких случаях прерывало процесс.

С.            Е. Стукаловым, Н. М. Яхиной (1967) проведена работа по изучению сенсибилизирующего действия биошвов из сухожилия хвостов белых лабораторных крыс с иммунологическим контролем (при экстракции катаракты). Авторы пришли к заключению, что в большинстве случаев биошвы переносятся легко. Однако иногда наблюдается воспалительная реакция, которая быстро исчезает после снятия биошвов. Г. М. Зима-лонг, Ю. В. Степанов (1969) гистологически изучали реакцию тканей орбиты у кроликов на биошвы, при этом наблюдали умеренно выраженную воспалительную реакцию с лимфоидной периваскулярной инфильтрацией, что говорило об иммунологической перестройке организма.

Вместе с тем большой интерес представляет метод фиксации трансплантата биоклеем, что значительно сокращает время операции и исключает излишнюю травматизацию трансплантата и роговицы реципиента, связанную с наложением биошвов (А. Б. Кацнельсон и Н. К. Саушкина, 1961; Н. Г. Гольдфельд, 1966, 1967).

Хотя приклеивание трансплантата нами было произведено всего у девяти больных, оно произвело на нас хорошее впечатление. Гладкое послеоперационное течение и отсутствие каких-либо серьезных осложнений позволяют рекомендовать в дальнейшем более широкое применение этого метода.

Биологический эффект в исходе операций пересадки роговицы у нас оказался выше, чем оптический. К такому же выводу на основании своих наблюдений приходят Т. И. Брошевский (1960), Н. М. Савушкина (1962). Это объясняется тем, что у ряда больных операция была сделана на амблиопичных глазах (18), на глазах с катарактой (5). Некоторым больным операция производилась с мелиоративной целью (8); кроме того, трудно было ожидать сразу оптического результата при гнойных поражениях роговицы и ожогах (16).

Прозрачное и почти прозрачное приживление трансплантата отмечено у 77 больных из 100. Полупрозрачное приживление — у 11 человек, мутное — у семи, расплавление трансплантата — у одного и отторжение — у трех. У одного больного кератопластика производилась по поводу тотального гнойного поражения роговицы, где в послеоперационном периоде развился эндофтальмит, вследствие чего произведена энуклеация.

Оптический эффект оказался несколько скромнее, чем биологический. Так, улучшение зрения отмечалось у 54 больных (из них у 38 человек зрение повысилось до десятых), осталось без перемен —- у 42 и ухудшилось — у четырех. Визуальный эффект операции показан в табл. 1.

Как видно из вышеизложенного, во время операции пересадки роговицы и в послеоперационном периоде нами отмечались некоторые осложнения. Современные методы лечения при всех осложнениях оказали благоприятное влияние на характер приживления трансплантата и позволили получить значительное повышение зрения более чем у половины больных.