Л. И. БЛИНОВА. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор П. С. Каппуноеич) Челябинского медицинского института

До последнего времени травматические кисты переднего" отдела глазного яблока считались сравнительно редким осложнением экстракции катаракты и проникающих ранений. Описывались лишь единичные случаи. Чаще заболевание не распознавалось и проходило под диагнозами иридоциклита и вторичной глаукомы. Только патогистологическое исследование давало возможность правильно установить диагноз. А насколько часто встречается врастание эпителия в переднюю камеру, видно из работы Н. Б. Шульпиной (1965), обнаружившей такое врастание в 16 из 62 глаз, энуклеированных после экстракции катаракты. Более широкое использование таких методов исследования, как биомикроскопия, диафаноскопия и патогистологическое, позволило значительно чаще диагностировать это заболевание.

Чтобы отразить все многообразие клинических форм травматических кист, был предложен ряд классификаций, основанных на клинической и патогистологической картине. Meller (1901) предлагает делить их на три вида: 1) кисты радужной оболочки, развившиеся всецело в ткани ее; 2) кисты радужной оболочки и передней камеры и 3) чисто камерные кисты. Применение гониоскопии и биомикроскопии позволило А. А. Дмитриевой (1961) выделить еще кисты задней камеры и кисты смешанного типа. Нами с 1954 по 1969 г. наблюдались 37 больных с травматическими кистами переднего отдела глаза. После проникающего ранения роговицы и корнеосклеральной области они развились у 22, и после экстракции катаракты у 14 человек. С кистами радужки было 10 больных, радужки и передней камеры — 18, передней камеры — 5, и кистами смешанного типа—

4 (табл. 2).

Травматические кисты являются одним из самых серьезных осложнений проникающих ранений и оперативных вмешательств на глазу. Их возникновение обусловлено большой способностью эпителия к регенерации и пролиферации. В зависимости от механизма попадания эпителия внутрь глаза кисты бывают двух видов: эпидермоидомы, жемчужные, или имплантационные, и серозные, пролиферативные или кисты от внедрения (Ц. П. Медведовская, 1956).

Жемчужные, или имплантационные кисты, возникают при имплантации эпителия роговицы, конъюнктивы, элементов кожи век или чаще — волосяных фолликулов. Они имеют вид небольших образований с перламутровой или опалесцирующей поверхностью круглой формы. Растут очень медленно и не достигают больших размеров. Нередко сочетаются с пребыванием ресницы в передней камере. Такие кисты мы наблюдали у двух больных.

Врастание пролиферирующего эпителия по ходу раневого ' канала вследствие плохой адаптации краев раны приводит к образованию серозных или пролиферативных кист, имеющих вид полупрозрачных образований с гладкой шелковистого цвета поверхностью, через которую просвечивают прозрачная, слегка опалесцирующая жидкость. Стенка кисты сформирована из эпителия и растянутой, атрофичной стромы радужки. Кисты могут быть однокамерными, и многокамерными. При наличии нескольких полостей последние всегда сообщаются между собой. Paufique, Hervouet (1964 г.) выделяют две формы эпителиального врастания: простую и кистозную. При простой форме эпителий растет в два слоя по задней поверхности роговицы, ограничиваясь 'обычно верхней третью ее и разрушая эндотелий. По передней поверхности радужки эпителий образует 6—10-слойные структуры, постепенно доходит до зрачка и прорастает в заднюю камеру. Серозные кисты нами диагностированы у 28, а эпителиальные напластования на задней поверхности роговицы, без образования оформленной кисты — у семи больных (табл. 1).

Внутриглазные кисты в ранних стадиях протекают бессимптомно и лишь позднее осложняются иридоциклитом, а достигая больших размеров и обрастая стенки передней камеры, приводят к блокированию угла, нарушению оттока внутриглазной жидкости я развитию вторичной глаукомы. У наблюдавшихся нами больных заболевание сопровождалось иридоциклитом у 21, вторичной глаукомой — у 16 человек (табл. 2).

Сроки появления первых признаков заболевания колеблются от одного месяца до 10 и более лет (О. А. Каторгина, 1962, И. Г. Ершкович и Ю. Е. Горячев, 1967), хотя точно их определить не всегда удается, так как больные зачастую обращаются к врачу только при появлении болей или наступлении слепоты. У находившихся в нашей клинике больных первые признаки заболевания появились в сроки от месяца до 15 лет. У четырех киста развилась уже через месяц, у других эти сроки были более продолжительными: от двух месяцев до года — 16, от года до 5 лет — 8, от 5 до 10 лет — 6, от 10 до 15 лет — 3 человека.

В связи с высокой регенеративной способностью эпителия развитие кист возможно в любом возрасте (И. Г. Ершкович и Ю. Ф. Горячев, 1967). Мы наблюдали травматические кисты у лиц от 5 до 92 лет (табл. 3). По мнению В. П. Образцова (1910), кисты чаще встречаются у мужчин, так как по роду занятий их глаза чаще травмируются. Это можно подтвердить и на нашем материале. Как видно из табл. 3, кисты у мужчин наблюдались в полтора раза чаще, чем у женщин.

Распознавание начальной 'стадии эпителиального врастания представляет определенные трудности. Появление признаков раздражения глаза, замедленное восстановление передней камеры, фистулизация, гипотония и появление на задней поверхности роговицы нежного облачковидного помутнения, распространяющегося в стороны от рубца в виде вуали с фестончатым краем, постепенное падение зрения с последующим исходом в глаукому, боли в глазу указывают на возможное врастание эпителия. Иногда, особенно если эпителиальное врастание ограничивается задней поверхностью роговицы без образования оформленной кисты, возможны диагностические ошибки. В таких случаях при проведении дифференциальной диагностики необходимо иметь в виду возможные изменения, связанные с травмой: развитие на задней поверхности роговой оболочки шварт, а также витреокорнеальных синехий (Н. Б. Шульпина, 1965). А. Каллахан (1963), Anton (1967) указывают, что основным фактором, способствующим пролиферации эпителия у краев раны, являются: а) наложение сквозных швов; б) плохая адаптация краев раны; в) ущемление в ране роговой оболочки капсулы хрусталика или стекловидного тела. Как отмечает Н. Б. Шульпина (1965), условия для эпителиального врастания могут появиться не только при наложении слишком глубоких или сквозных швов, но и при снятии последних, особенно если имелось истечение камерной влаги через канал шва.

У наблюдавшихся нами 14 больных, у которых киста развилась после экстракции катаракты (в том числе экстракапсу-лярной — 11 и интракапсулярной — 3), у.10 — операция производилась с наложением 2—3 роговично-склеральных швов. Неудовлетворительная адаптация краев раны на 2—4-й день после операции наблюдалась у пяти, выраженный десцеметит— у восьми человек. В послеоперационном периоде у одного больного произошло выпадение стекловидного тела в рану, у другого — в области рубца лимба сформировалась фистула.

В 23 случаях, когда киста образовалась после проникающих ранений корнеосклеральной области, размеры раны были различными: 2—3 мм — 6 человек, 4—5 мм — 13 человек 6—10 мм — 5 человек. Из 11 больных, поступивших в клинику со свежей травмой, обработка раны с иссечением радужки и наложением сквозных швов произведена 6 чел., у остальных рана не обрабатывалась. О 12 больных, лечившихся ранее в других стационарах, сведений об обработке ран нет.

Лечение кист представляет трудную задачу. Оно должно быть начато еще когда киста не достигла больших размеров. Предложены различные методы терапии: пункция, диатермокоагуляция, электролиз, облучение и хирургическое удаление.

Наиболее простым и безопасным для глаза вмешательством является пункция стенки, которую можно повторять несколько раз, пока не будет достигнуто склеивание и запустевание кисты. По мнению В. П. Образцова (1910), запустевание кисты наступает значительно быстрее при вскрытии ее с двух сторон. Для более стойкого эффекта предлагалось сочетать пункцию с введением в полость кисты растворов, вызывающих слипчивое воспаление и дегенерацию ее стенки (3% йодная настойка, йодоформ, 50% глюкоза, 10% трихлоруксусная или карболовая кислоты). О частых рецидивах после этого метода лечения кист сообщают Ц. П. Медведовская (1956), Н. К. Саушкина (1966). Э. Загора (1961) полагает, что к пункции кисты нужно прибегать только в случаях, где нет уверенности в том, что она может' быть удалена полностью.

Пункция кисты с введением в ее полость 50% раствора глюкозы безрезультатно произведена нами двум больным. Неэффективными оказались и повторная пункция, и электролиз, и лучевая терапия. Выздоровление наступило только после удаления кисты вместе со спаянной радужкой.

В ряде случаев для лечения кист используют электролиз и и диатермокоагуляцию. Благоприятные результаты лечения кист диатермокоагуляцией получены Voil (1954), Hogan (1955), А. А. Дмитриевой (1961). Как мы уже указывали, лечение кист электролизом у нашего больного оказалось безрезультатным.

Б. И. Свядощ и Н. А. Турченко (1959) считают наилучшим методом лечения кист рентгенотерапию, которая основана на том, что быстро размножающиеся клетки эпителия более чувствительны к облучению, чем нормальный многослойный эпителий. Лучевая терапия по методике упомянутых авторов проведена нами у трех больных. У одного из них облучение проводилось, как самостоятельный метод лечения, у двух других — в сочетании с удалением кисты. Рецидив наступил у первого больного.

Чтобы прийти к окончательной оценке эффективности рент-гентерапии, необходимо длительное наблюдение, так как инволюция кисты наступает постепенно и в некоторых случаях может продлиться более года (Schumann, 1955; Б. И. Свядощ к Н. А. Турченйо, 1959). При кистах передней камеры и смешанного типа лучевая терапия оказывается неэффективной, поэтому ряд авторов предлагает комбинированный метод лечения, сочетающий в себе удаление кисты с последующей рентгенте-рапией (Duke-Elder, 1942; А. А. Дмитриева, 1961; Н. К. Сауш-кина, 1966). У леченных нами этим способом трех больных наступило выздоровление.       _

Наиболее надежным методом лечения кист, казалось бы, должно быть их удаление, но и оно не гарантирует от рецидива, так как не всегда удается полностью удалить стенку кисты. Только при малых размерах, когда киста может быть удалена целиком, можно рассчитывать на положительный результат. По мнению Arruga (1952), П. И. Чистякова (1960), А. А. Дмитриевой (1961), А. Каллахана (1963), метод удаления кист с наружным подходом и широким разрезом является наиболее удобным. Exposito (1955) рекомендует делать разрез под контролем гониолинзы, что позволяет более точно определить границы распространения кисты, а следовательно и длину разреза. М. М. Золотарева и М. X. Рапопорт (1956), И. Г. Ершко-вич и Ю. Е. Горячев (1967), Н. К. Хачатурова и О. Г. Смирнова (1966) предлагают разрез по Гайе-с предварительным созданием конъюнктивального лоскута. Авторы считают, что преимущество этой операции заключается в хорошем доступе вследствие оттягивания лоскута конъюнктивы вместе с роговицей. По Tiel (1960) более эффективным является удаление кисты двухмоментно: первый этап — узкая иридэктомия с двух сторон от кисты, второй — удаление кисты через разрез с конъюнктивальным лоскутом. Radnot, Kuhar (1959) при удалении кисты производили полулунной формы разрез роговой оболочки с помощью трепана диаметром в 6 мм. Образовавшийся лоскут с основанием у лимба приподнимался, и киста удалялась вместе с подлежащей радужкой. Авторы считают, что при таком подходе имеется наименьшая опасность повреждения кисты. На Hermann (1967) успешно произвел у нескольких больных с кистами переднего отдела глаза сквозную кератопластику трепаном в 4 мм. Через образовавшееся отверстие киста удалялась.

При некистозной-форме врастания эпителия, когда последний стелется по задней поверхности роговой оболочки в виде пласта Maumenee, Shonnon (1955), Tjanides с соавторами (1958) с успехом сочетали иридектомию с выскабливанием прилежащей к напластованиям эпителия части роговицы.

В нашей клинике удаление травматических внутриглазных кист было произведено 14 больным, в том числе двум — в сочетании с лучевой терапией и одному — после пункции с последующим электролизом и рентгентералией. Во всех случаях операция проводилась с наружным разрезом лимба после предварительного наложения 2—3 корнеосклеральных швов. В двух случаях, где киста была спаяна с задней поверхностью роговицы, произведено выскабливание последней острой ложечкой.

Операция удаления кисты травматична и сопряжена с опасностью таких осложнений, как повреждение хрусталика, ири-додиализ, выпадение стекловидного тела, дегенерация роговицы. У пяти наших больных операция прошла гладко. В пяти случаях стенка кисты лопнула, и уверенности в полном ее удалении не было. У двух человек произошло выпадение стекловидного тела и у двух поврежден мутный хрусталик. Кроме того, у одного больного в послеоперационном периоде было выпадение радужки, у другого — развилась эпителиально-эндотелиальная дистрофия. Рецидив наступил в двух случаях, один из которых закончился энуклеацией.

Поскольку ни один из предложенных методов лечения кист переднего отдела глаза не удовлетворяет хирургов, поиски новых путей борьбы с этим серьезным осложнением продолжаются. Sugar, Willenz (1962) предложили более радикальное оперативное вмешательство — заднюю ламеллярную резекцию' роговицы при эпителлиальных напластованиях на ней после экстракции катаракты или при сращении задней поверхности роговицы с передней стенкой кисты. По мнению Н. К. Саушкиной, (1966), метод задней кератэктомии наиболее целесообразен в случаях сращения передней стенки кисты с роговой оболочкой.

Задняя кератэктомия на площади не более трети роговицы произведена нами у 18 больных с травматическими кистами, возникшими после проникающего ранения роговицы и корнео-склеральной области у восьми человек, после экстракции катаракты — у 10. Операция осложнилась выпадением стекловидного тела у восьми, выпадением в рану мутного хрусталика — у одного, повреждением прозрачного хрусталика — у одного больного. У остальных восьми больных она прошла без осложнений.

В послеоперационном периоде отмечался отек роговой оболочки, распространяющийся за пределы резецированной части не более, чем на 3—4 мм. Однако он быстро уменьшался, и к 12—14 дню ограничивался площадью соответственно участку удаленной задней пластинки роговицы.

Sugar, Willenz (1962) указывают на большой интерес вопроса об отеке эпителия и стромы после удаления эндотелия и глубоких слоев роговицы. Они отметили быстрое исчезновение ■отека и просветление роговой оболочки за исключением небольтого помутнения, остающегося на месте резекции. Согласно нашим наблюдениям, уже через месяц после операции нежное рубцовое помутнение ограничивается лишь площадью, соответствующей резецированному участку. Впоследствии это помутнение становится еще более нежным. Биомикроскопическое исследование в этот период показывает, что оптический срез роговицы утолщен на месте удаленной задней пластинки за счет регенерированной ткани. Передние и частично средние слои роговой оболочки прозрачные, особенно в центре участка. Интересно отметить, что из двух больных, у которых киста сочеталась с эпителиально-эндотелиальной дистрофией роговицы, у одного эта дистрофия исчезла.

Отдаленные результаты после операции задней кератэкто-мии прослежены нами у 14 больных в сроки от трех месяцев до 5 лет. Рецидив отмечен лишь в одном случае, где киста не была удалена полностью (табл. 4).

Эти наблюдения позволяют считать, что задняя кератэкто-мия дает меньше рецидивов, чем другие методы лечения травматических кист переднего отдела глаза. Удаление задних слоев роговицы на трети площади обычно не приводит к серьезному нарушению прозрачности ее.

Своевременная и тщательная обработка раны, исключающая зияние ее краев после спонтанной травмы и после экстракции катаракты является основным условием, препятствующим врастанию эпителия в полость глаза.