Старший научный сотрудник Д. С. КРОЛЬ. Проблемная научно-исследовательская лаборатория по изучению глаукомы при кафедре глазных болезней (заведующий — заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. Брошевский) Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

Имеющиеся в литературе сведения об особенностях экстракции катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) немногочисленны и весьма противоречивы. Так, 3. И. Платова (1946) полагает, что наличие псевдоэксфолиаций не оказывает существенного влияния на прогноз экстракции катаракты. Sugar (1957), наоборот, считает экстракцию катаракты у таких больных достаточно сложной в связи с наклонностью хрусталика к смещению вперед и частым разжижением стекловидного тела. М. Н. Бугулов (1961) расценивал псевдоэксфолиации как беспигментные синехии и обратил внимание на слабую реакцию зрачка на мидриатики. Goldsmith (1964) отмечал повышенную частоту зрачкового блока в послеоперационном периоде экстракции катаракты.

Вопрос о криоэкстракции катаракты у больных с ПЭС пока еще не нашел отображения в литературе, а опыт, накопленный при других методах извлечения катаракты, очевидно, нельзя полностью переносить на операцию криоэкстракции.

Ранее проведенное исследование (Д. С. Кроль, 1968) показало, что наличие в глазу псевдоэксфолиаций тесно сочетается с другими клиническими признаками, которые дают комплекс органически связанных симптомов, названных нами псевдоэксфолиативным синдромом. В этом синдроме, развивающемся у людей старческого возраста, мы выделили следующие симптомы: 1) отложение нежных сероватых хлопьев на стенках передней и задней камер глаза, на передней гиалоидной мембране стекловидного тела, а иногда и на его фибриллах; 2) атрофические изменения радужной оболочки и цилиарного тела; 3) ригидность зрачка; 4) слабость волокон цинновой связки; 5) помутнение хрусталика; 6) экзогенная пигментация угла передней камеры; 7) расстройство гидродинамического баланса глаза. Патологический процесс, по-видимому, не ограничивается только передним отрезком глаза, а распространяется на стекловидное тело, вызывая его разжижение (Gradle и Sugar, 1947).

Наличие данного синдрома, несомненно, будет сказываться на течении любого другого патологического процесса в глазу, в частности, старческой катаракты, придавая своеобразие клинической картине и требуя особой тактики лечения.

Однако ряд симптомов ПЭС выявляются в глазах пожилых людей без признаков псевдоэксфолиации. В связи с этим осложнения при экстракции катаракты у больных с ПЭС нередко связывают с преклонным возрастом больных, образованием синехий погрешностями хирургической техники и т. п.

Проводя изучение ПЭС, мы стремились выяснить наиболее характерные осложнения, возникающие при криоэкстракции катаракты, провести исследование их патогенеза и изыскать рациональные способы их предупреждения. С этой целью был проведен анализ 162 операций криоэкстракции катаракты, в число которых вошли 52 операции у больных с ПЭС, где в 30 глазах катаракта сочеталась с глаукомой ПО операций у больных глаукомой без ПЭС составили контрольную группу. Использование в качестве контроля операций на глаукомных глазах было обусловлено особенно частым сочетанием ПЭС с глаукомой.

Частота операционных осложнений у больных с ПЭС в глазах с глаукомой и без нее примерно одинакова, но несколько выше частоты аналогичных осложнений при криоэкстракции катаракты в глаукомных глазах без ПЭС (табл. I).

Характерной особенностью экстракции катаракты, как и вообще операции со вскрытием глазного яблока у больных с псевдоэксфолиативным синдромом, является появление небольшого количества крови после пункции передней камеры. Оно не оказывало практического влияния ни на течение операции, ни на послеоперационный период, и было, по-видимому, связано с повышенной проницаемостью сосудистой стенки, как правило, наблюдаемой у этих больных (Д. С. Кроль, и В. А. Нуритди-нов, 1969; Audibert, 1957; Sampaolesi, 1960; Yankelevich, 1964). В этом отношении катаракта в глазу с псевдоэксфолиацией приближается к катаракте при гетерохромии Фукса, где появление крови в передней камере после ее пункции по данным Amsler и Verrey (1946), Huber (1965) являются постоянным признаком.

В восьми глазах (15,4%)- гифема сохранялась в послеоперационном периоде, где в двух случаях она была столь значительной, что пришлось прибегнуть к парацентезу. В контрольной группе криоэкстракций частота гифемы была меньшей (4,6%), в связи с чем всем больным с псевдоэксфолиативным синдромом перед экстракцией катаракты мы считали целесообразным назначение рутина, а при отсутствии противопоказаний — викасола и препаратов кальция.

Разрыв капсулы хрусталика в глазах с ПЭС наблюдался в девяти случаях из 52 (17,3%), что почти вдвое превышает частоту этого осложнения в контрольной группе (9,1%). Объяснение этому факту можно было бы искать в патологическом состоянии капсулы хрусталика. Но проведенные нами морфологические исследования, согласующиеся с данными других авторов (А. А. Бочкарева, 1967; В. С. Журавлев, 1968; Sunde, 1956; Horven, 1966) не выявили сколько-нибудь заметного истончения хрусталиковой сумки.

Анализ случаев разрыва капсулы хрусталика позволяет полагать, что основной причиной этого осложнения у больных с ПЭС является ригидность зрачка, постоянно сопутствующая псевдоэксфолиативному процессу. Она особенно заметно проявляется при операции с сохранением круглого зрачка. Если на глазах без псевдоэксфолиативного процесса оттягивание зрачкового края радужной оболочки ретрактором обычно не вызывает затруднений и легко позволяет обнажить экваториальную зону хрусталика, то в глазах с псевдоэксфолиацией для этой цели приходится прилагать большее, чем обычно, усилие, причем обнажается недостаточно широкая поверхность хрусталика. Это до некоторой степени препятствует свободному (без риска приморозить зрачковый край радужки) прикладыванию наконечника криоэкстрактора к хрусталику. Выведение катаракты через суженное отверстие зрачка требует более сильных, чем обычно, тракций, что создает впечатление о наличии синехий, приводит к частому «отлипанию» наконечника криоэкстрактора Л к разрыву капсулы линзы при форсированном ее выведении.

О ригидности зрачка в старческом возрасте в литературе имеются многочисленные сообщения, но рассматривалась она вне связи с ПЭС (3. А. Каминская, 1930; В. Н. Архангельский и Е. А. Хургина, 1935; М. Н. Бугулов, 1961). Причины ее выяснены не полностью. В. Н. Архангельский и Е. А. Хургина (1935), Rones (1938) связывают ее с преимущественным поражением дилятатора в- старческом возрасте, Н. Б. Шульпина (1966) — с ригидностью и уплотнением сфинктера зрачка, Fuchs (1885) — с уплотнением соединительной ткани позади сфинктера, Meller, (1904) — с разрастанием соединительной ткани, Fischer (1949) Berliner (1949), Heydenreich (1958) —со склерозом и гиалинозом сосудов стромы радужки. Таким образом, большинство исследователей связывают старческую ригидность зрачка с возрастной дистрофией радужной оболочки в зрачковой зоне.

Для выяснения роли псевдоэксфолиативного процесса в появлении ригидности зрачка нами проведен сравнительный анализ частоты атрофических изменений в зрачковой зоне радужки, выявленных при биомикроскопии 704 глаз больных старческой катарактой и эксфолиативной глаукомой (рис. 1).

Для анализа исследованные глаза разбиты на 3 группы. В первую из них вошли 224 глаза больных старческой катарактой с нормальным офтальмотонусом без признаков псевдоэксфолиативного процесса (контроль). Вторую составили 80 глаз больных старческой катарактой также с нормальным внутриглазным давлением, но с наличием псевдоэксфолиаций, и третью группу — 404 глаза — 256 больных эксфолиативной глаукомой. В представленной диаграмме частота атрофических изменений выражена в процентах.

В контрольной группе у 60% исследованных зрачковая кайма была хорошо сохранена на всем протяжении, тогда как сохранение зрачковой каймы в глазах с псевдоэксфолиативным процессом наблюдалось в исключительных случаях. В глазах, осложненных глаукомой, преобладала сильная степень атрофии пигментной каймы (63,5%), а без глаукомы чаще наблюдалась слабая (56,2%). Аналогичные данные получены нами при сравнительном анализе атрофических изменений в строме радужки (Д. С. Кроль, 1968).

Проводя исследование в щелевую лампу энуклеированных глаз с ПЭС, мы обратили внимание, что атрофические изменения в зрачковой зоне на задней поверхности радужки выражены сильнее, чем на передней (рис. 2). Этот феномен выявляется при биомикроскопии живого глаза при просвечивании радужки.

Полученные нами данные позволяют полагать, что ПЭС и связанные с ним атрофические изменения радужной оболочки являются ведущей причиной старческой ригидности зрачка.

Избегнуть влияния ригидности зрачка на течение криоэкстракции катаракты помогает полная иридэктомия, но она в определенной степени снижает оптический эффект операции, а также создает больше возможностей для нежелательного контакта стекловидного тела с эндотелием роговицы. Ввиду этого мы предпочитали производить криоэкстракцию катаракты с сохранением круглого зрачка.

Определенную помощь в преодолении осложнений, связанных с ригидностью радужной оболочки, оказывает сфинктеротомия, которая стала применяться нами в последнее время у больных с ПЭС перед выведением хрусталика. Для этого сразу же после проведения периферических иридэктомий одна бранша ножниц подводилась под радужную оболочку в нижнем сегменте на глубину 1—2 мм и рассекался сфинктер. После профилактической сфинктеротомии легче оттягивался зрачковый край радужки, облегчалось выведение хрусталика. Эта манипуляция способствует сохранению центрального положения зрачка в случае выпадения стекловидного тела и может оказаться полезной для его вправления по методике, описанной В. В. Шмелевой (1968).

Помимо ригидности зрачка свободному выведению катаракты до некоторой степени может препятствовать образование си-нехий за счет склеивания псевдоэксфолиаций на задней поверхности радужки с аналогичными отложениями на передней капсуле хрусталика. М. Н. Бугулов (1961) рассматривал данный факт как главную причину старческой ригидности зрачка. При гистологических исследованиях глаз с ПЭС нам неоднократно удавалось обнаруживать образование синехий при тесном контакте, псевдоэксфолиаций на двух поверхностях. Об этом упоминает и В. С. Журавлев (1967). Косвенным доказательством образования подобных синехий у больных с ПЭС служит и то, что при криоэкстракции катаракты на передней капсуле хрусталика довольно часто остаются участки пигментного листка радужки.

Придавая определенное значение этим синехиям, мы полагали, что все же не они являются ведущим фактором в происхождении ригидности зрачка у больных с ПЭС, т. к. после криоэкстракдии катаракты, когда все синехии разорваны, зрачок продолжает оставаться ригидным.

Частота выпадения стекловидного тела у больных с псевдоэксфолиациями (15,7%) была несколько выше, чем в контрольной группе (13,6%). Интересно отметить, что несмотря на разжижение стекловидного тела, часто наблюдаемое при биомик-роскопии больных с псевдозксфолиативным синдромом, во время криоэкстракции катаракты обычно сохраняется целость его передней гиалоидной мембраны. При гистологических исследованиях на этой мембране нередко обнаруживались в большом количестве характерные кустовидные напластования — псевдоэксфолиации (рис. 3), но они, очевидно, не оказывали заметного влияния на прочность гиалоидной мембраны, и на срезах она кажется более плотной чем обычно.

Мы полагаем, что одним из важных моментов, способствующих выпадению стекловидного тела, также может служить ригидность зрачка, так как при выведении хрусталика Через, узкое отверстие ригидного зрачка в ретролентальнбм пространстве образуется вакуум, приводящий к подтягиванию стекловидного тела вперед. Поэтому выведение хрусталика у таких больных требует особой осторожности и особенно четко согласованных действий хирурга и ассистента.

Своеобразным, но не всегда диагностируемым осложнением криоэкстракции катаракты у больных с псевдозксфолиативным синдромом является преждевременное смещение хрусталика вперед. О возможности подобного осложнения при экстракап-сулярной эктракции упоминает Sugar (1957). Причиной его,, очевидно, является нарушение прочности волокон цинновой связки, обнаруженное нами у значительного числа больных с ПЭС (Д. С. Кроль, 1968, 1969).

Трансоперационное смещение хрусталика наблюдалось в девяти глазах (5 глаукомных и 4 — с нормальным офтальмотонусом). В трех из них во время предоперационного обследования были обнаружены иридо- или факодонез, а в шести случаях смещение хрусталика развилось непосредственно во время операции. Признаки этого осложнения в литературе определены недостаточно четко, а у больных с псевдозксфолиативным синдромом оно протекает атипично и, можно думать, встречается чаще, чем диагностируется. Главной причиной атипичности проявлений этого осложнения, по-видимому, является ригидность радужной оболочки, которая препятствует свободному выходу смещенного хрусталика через малоподвижный зрачок, благодаря чему маскируется картина появившегося смещения хрусталика.

Характерным признаком преждевременнного смещения линзы, по нашим данным, является выраженная тенденция к выпадению радужной оболочки, которая проявляется сразу же после разреза и даже при отсутствии давления на глазное яблоко. Из-за ригидности зрачка чаще выпадает только корень радужной оболочки. Выпадение радужки нередко сопровождается зиянием раны, что объясняется ущемлением в ней экватора смещенного хрусталика. Тенденция к выпадению радужки и зиянию раны не прекращается и после периферической ирид-эктомии, но при достаточно осторожных манипуляциях не сопровождается выпадением стекловидного тела, хотя существенно затрудняет дальнейшее проведение разреза. При операции с полной иридэктомией хрусталик часто выходит почти самостоятельно, как только величина разреза достигнет достаточных размеров. При операции с сохранением круглого зрачка ригидность последнего препятствует свободному выведению хрусталика и маскирует картину его смещения.

Преждевременное вставление в рану верхнего края хрусталика не только затрудняет дальнейшее проведение разреза, но может быть причиной выпадения стекловидного тела, т. к. при продлении разреза ножницами невольно оказывается давление на хрусталик, который своим нижним краем может вызвать повреждение передней гиалоидной мембраны стекловидного тела (рис. 4).

Наш опыт лечения больных с дислокациями хрусталика позволяет рекомендовать в таких случаях следующий прием, который до некоторой степени облегчает проведение операции и снижает опасность выпадения стекловидного тела. При появлении признаков трансоперационного смещения хрусталика кор-неосклеральные швы завязываются одним узлом и концы их удерживаются ассистентом. По мере удлинения разреза накладываются и завязываются швы до тех пор, пока разрез не достигнет необходимой величины. Этот прием устраняет зияние раны и облегчает проведение разреза. Периферическая или полная иридэктомия проводятся в соответствующих местах после ослабления затянутых узлов. Дальнейшее течение операции обычное, т. к. после удаления катаракты прекращались и зияние раны, и выпадение радужки.

Главными - особенностями послеоперационного периода являлись слабая реакция радужной оболочки на мидриатики, даже при их интенсивном применении, и наклонность к образованию сращений зрачкового края радужки с передней гиалоидной мембраной стекловидного тела. Образование синехий обычно проходило на фоне слабой воспалительной реакции глаза не только при узком, но и при умеренно расширенном зрачке. Эти синехии четко улавливались только при биомикроскопии, а при обычном осмотре создавалось впечатление благополучного послеоперационного течения, т. к. в первые дни после образования синехий зрачок умеренно расширялся от атропина и адреналина, сохраняя правильную круглую форму. Проведенная в этот период биомикроскопия показывала, что при расширении зрачка синехии не разрывались, а происходило растяжение гиалоидной мембраны, благодаря чему расширенный зрачок вновь очень скоро суживался. Кратковременность действия мидриатиков всегда наводила на мысль об образовании синехий и являлась показанием к применению энергичных мер для расширения зрачка.

Спаечный процесс наблюдался и в области периферических колобом радужной оболочки, способствуя образованию зрачкового блока и вторичной глаукомы, что было отмечено в трех глазах. Во избежание этого при криоэкстракции катаракты с сохранением круглого зрачка мы стремились к образованию достаточно широких периферических колобом. Следует отметить, что в глазах, где была произведена профилактическая сфинктеротомия, зрачок в послеоперационном периоде расширялся значительно лучше и постепенно принимал правильную круглую форму.

Частота отслойки сосудистой оболочки в обоих сравниваемых группах была примерно одинакова, но довольно высокая. В глазах с ПЭС она наблюдалась в пяти случаях из 52 операций (9,6%) ив 10 глазах — из ПО у больных глаукомой (9,9%).

Таким образом, проведенный анализ показал, что псевдо-эксфолиативный синдром оказывает выраженное влияние на течение операции и послеоперационный период криоэкстракции катаракты, являясь источником дополнительных осложнений. В связи с этим целесообразно всем больным, поступающим для экстракции катаракты, проводить биомикроскопию для выявления признаков псевдоэксфолиативного синдрома с тем, чтобы предусмотреть связанные с ним осложнения.