Кандидат мед. наук Б. Ф. ЧЕРКУНОВ. Кафедра глазных болезней (заведующий — заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. Брошевский) Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

В хирургической деятельности офтальмолога операции на слезных точках относятся к наиболее простым и мелким. В нашей стране особый интерес к ним появился в последние два— три десятилетия благодаря работам П. Е. Тихомирова (1937), Н. Я. Похисова (1937), Б. Л. Поляка (1947), в которых была показана важная роль изменений слезных точек в патогенезе упорного слезотечения. Среди больных с заболеваниями слезных органов преобладают случаи с патологией начальной части слезоотводящего тракта, поэтому вполне закономерно, что по количественному отношению операции при сужении и вывороте слезных точек занимают одно из первых мест в лакримальной хирургии. Б. Л. Поляк показал, что оперативное расширение нижней слезной точки производилось еще в прошлом веке Арльтом, однако, позднее аналогичные способы предлагались повторно и выдавались неоднократно за новые отечественными и зарубежными авторами.

В литературе до последнего времени продолжают появляться сообщения о вариантах операций при сужении и легком вывороте нижней слезной точки (И. Г. Титов, 1951; Л. Д. Мицкевич, 1954; И. Ф. Кузин, 1956; Е. С. Вайнштейн и Е. И. Бурдян-ская, 1959; М. И. Старчак, 1962; П. А. Мильруд, 1965; и ряд других).

При функциональной неполноценности нижнего канальца производятся сходные вмешательства, направленные главным образом на расширение и активизацию верхней слезной точки (П. Е. Тихомиров, 1949; П. А. Ерлышев, 1958; А. П. Бутырин, 1960; Б. А. Филиппович, 1960; Mirecki, 1964 и другие) .

Многочисленные публикации, посвященные хирургии слезных точек, свидетельствуют о том, что эти операции получили повсеместное распространение. В настоящей работе мы не имеем намерений приводить статистические данные о сравнительной оценке разных методов и их результативности. Подобного рода исследования уже проведены на большом материале, и нет необходимости подвергать их ревизии.

На высокую эффективность операций на слезных точках указывают многие офтальмологи (Б. Л. Поляк, 1947; М. Г. Мар-голис, 1947; И. Ф. Кузин, 1956; Б. А. Филиппович, 1961; И. С. Ску-дарнов и Н. А. Гонин, 1961, и др). Вместе с тем имеются сообщения и о весьма скромных результатах (В. И. Родионова и Н. М. Вагина, 1960).

На м представляется целесообразным коснуться некоторых ошибок, которые имеют место при выполнении операций на слезных точках и в конечном счете являются причиной осложнений и неудачных исходов.

Разумеется, речь идет не о каких-то серьезных осложнениях, угрожающих нарушением зрительной функции глаза, а о неточностях в показаниях к операции и мелких технических погрешностях, на которые обыкновенно не обращается внимания. Может быть понятие «осложнения» применительно к столь мелким операциям не совсем привычно, однако, многолетний опыт лечения больных, страдающих слезотечением,'показывает, что даже эти простые и малотравматичные вмешательства часто выполняются неправильно. Практическим офтальмологам необходимо знать достоинства одного и недостатки другого метода, им должны быть известны наиболее часто встречающиеся затруднения и ошибки во время операции.

Несколько замечаний по поводу операций при сужении точки.

Из-за большого сходства различных вариантов врачи нередко предпочитают называть операцию собирательным термином: «треугольное расширение слезной точки», упуская при этом имя автора той или иной модификации. Кстати, в зарубежной литературе применяемое при стенозе слезной точки иссечение треугольного участка задней стенки называется операцией «три надреза» (А. Каллахан, 1963).

Нам приходилось консультировать больных, у которых правильно выполненные операции на слезных точках не давали эффекта потому, что они производились без должных показаний. При тщательном исследовании обнаруживались стенози-рующие процессы в нижележащих отделах слезоотводящего тракта. К ошибкам обыкновенно приводит установление прохождения жидкости в нос при промывании слезных путей в тех случаях, когда при стенозе слезных точек цветная носовая проба оказалась отрицательной или резко замедленной.

Промыванием, как известно, устанавливается лишь анатомическая проходимость слезных путей, а она не равнозначна функциональной. Обыкновенно при этом субъективно и ориентировочно учитывается лишь .количественный характер вытекающей из носа жидкости: полная или тонкая струя, частые или единичные капли. Это может зависеть не только от отсутствия или наличия стенозов в слезоотводящих путях, но и от степени применяемого усилия при пальцевом давлении на поршень; от качества шприца (свободное или затрудненное продвижение поршня), от толщины и проходимости канюли, от правильности ее введения (глубина погружения, косое направление, перегиб канальца и др.). К сожалению, до настоящего времени мы не располагаем точным унифицированным объективным методом количественного и качественного определения состояния функциональной и анатомической пропускной способности слезоотводящего тракта.

Далеко не всегда даже казалось бы свободное вытекание жидкости из носа свидетельствует о нормальной функциональной проходимости. В частности, наличие неполных стриктур или клапанных складок в устье канальцев не мешает прохождению жидкости, вводимой шприцем, на поршень которого всегда действует гораздо большее давление, чем то, которое создается при нормальном слезоотведении. Для обнаружения стриктур, помимо осторожного зондирования, необходимо прибегать к рентгенологическому обследованию с введением в слезные пути контрастирующих веществ. Рентгенография слезных органов применяется не всеми поликлиническими окулистами.

Оперативное расширение сужения слезной точки, сочетающегося со стенозирующими процессами в нижележащих отделах слезоотводящего тракта, в подавляющем большинстве случаев не приводит к восстановлению функции слезоотведения. Здесь требуются дополнительные вмешательства, направленные на устранение нижележащих препятствий. Поэтому, прежде чем прибегать к операциям треугольного расширения слезных точек, нужно четко определить показания. К ним относятся: 1) сужение точки, не поддающееся бескровному (несколько повторных, чередующихся через 2—3 дня зондирований) расширению коническими зондами или дилятаторами; 2) сочетание сужения точки с легкой степенью ее зверсии или дислокации.

При «чистом» сужении слезной точки все варианты операций, увеличивающих ее просвет, могут быть эффективными. Между тем, при сужении, сочетающемся с эверсией, к выбору операции надо подходить дифференцированно. Успех вмешательства во многом будет зависеть от степени отстояния слезной точки от глаза, от выраженности атонии века и выворота ■слезного сосочка. Здесь предпочтительнее тот вариант операции, при котором создаваемое расширение направлено в сторону конъюнктивального свода и будет находиться в ампулярной части ка месте перегиба канальца (способ Титова). Методы, при которых основание резецируемого треугольника направлено к краю века (способы Арльта, Сергеева, Гревса, Коркашвили), менее надежны. Недостаточный эффект этих операций объясняется тем, что расширенная часть слезной точки находится у края отстающего века и не погружается полностью в слезный ручей. По той же причине особенно чревата неудовлетворительным эффектом операция Гревса, при которой в иссекаемый треугольник захватывается заднее ребро века и прилежащая к нему часть интермаргинального пространства. Расширение слезной точки, направленное кверху, не будет плотно примыкать к глазу, как при операциях по Титову или Кузину, где отверстие в задней стенке вертикального колена канальца находится в плотном контакте со слезным ручьем или озером.

По-видимому, способы Титова или Кузина, как наиболее простые по технике и наиболее эффективные по результатам, имеют преимущества перед другими операциями этого типа. Они показаны при хирургическом лечении сужения, слабой выраженности атонической эверсии и дислокации нижней слезной точки взятых в отдельности и при взаимосочетаниях.

Некоторые авторы, отстаивая эффективность операции треугольного расширения слезной точки, путаются утверждать., что эта операция универсальна и может заменить собой более сложные хирургические способы, направленные на исправление анатомического выворота века и эверсии слезной точки (А. А. Трясков, 1954, Е. С. Вайнштейн и Е. И. Бурдянская, 1959). Такая трактовка может привести к ошибкам при оценке показаний для тех и других операций. Вполне очевидно, что раз точка расположена на веке, отстающем от глазного яблока, то сколько ее не расширяй, она даже в новом, расширенном состоянии не изменит положения века. Трудно себе представить, каким образом, расширив слезную точку, можно добиться исправления атонического выворота век? И, наоборот, способу, направленному на устранение атонического выворота век и эверсии слезной точки, нельзя предъявлять требования операции, расширяющей слезную точку.

Речь идет о совершенно разных патологических состояниях, требующих принципиально неодинаковых методов хирургического лечения.

Технические погрешности операции могут быть следующие При иссечении треугольного лоскута разрез выходит в зону интермаргинального пространства. Этого всегда надо остерегаться, так как непременное условие для нормального всасывания слезы — плотный контакт слезной точки с глазным яблоком — будет нарушен. Расширенное отверстие точки, оказавшееся хоть частично на верхней стенке канальца, не будет полностью утопать в слезном озере.

Неправильная резекция.задней стенки веркальной части канальца также может быть причиной неуспеха операции. Иссекаемый участок окажется либо слишком малым, либо слишком большим. В первом случае недостаточность вновь образованного отверстия может получиться даже тогда, когда линейные размеры иссекаемого участка соответствуют требованиям избранного способа. Так, например, если при операции по Титову плоскость режущих поверхностей брашн ножниц в момент проведения боковых разрезов будет находиться под углом, а не перпендикулярно к плоскости задней поверхности века, то конъюнктивальная сторона резецируемого треугольника окажется гораздо больше по размерам, чем сторона, обращенная в просвет канальца. В этом случае в самой эпителиальной стенке канальца вместо запланированного отверстия может оказаться лишь узкая щель, в то время как форма и размеры дефекта на конъюнктиве будут соответствовать треугольнику с правильной длиной сторон.

Во втором случае, когда резецируется конъюнктивальный лоскут слишком больших размеров, последующее рубцевание на этом участке может захватить края вновь образованного отверстия и привести к полной его облитерации. Операция не дает ожидаемого эффекта и затрудняет повторное вмешательство, которое становится необходимым.

Мы считаем, что критерием правильно выполненной резекции треугольника, помимо соблюдения его размеров, должно служить получение зияющего отверстия в задней стенке вертикального колена и в ампулярной части канальца.

Ошибку, вовремя замеченную на операционном столе, можно в известной мере исправить. Если было обнаружено, что иссечен недостаточных размеров лоскут и просвет канальца не зияет, то дополнительно подрезается задняя стенка, но не настолько, чтобы впасть в другую крайность. Если же выяснится, что конъюнктивальный лоскут вырезан слишком большим, то для предупреждения рубцовой облитерации точки в каналец необходимо вставить небольшой отрезок (12—15 мм) толстого сухого кетгута. Намокая в слезе, он становится мягким, его выступающий из слезной точки конец не раздражает глаза. Увеличиваясь в толщине от набухания, он растягивает вновь созданное отверстие и способствует его правильному округлому формированию.

Несколько слов об операциях по поводу отыскания просвета слезного канальца цри врожденной атрезии или рубцовой облитерации. Один пробный поперечный надрез края века, не приведший к убедительному результату обнаружения явно зияющего просвета канальца, не должен останавливать хирурга от дополнительных попыток. Совершенно неоправданно захватывать в разрез переднюю поверхность края века: каналец располагается ближе к заднему ребру. Надрез надо начинать в интермаргинальном пространстве и углублять его по направлению к конъюнктивальной стороне века. Отыскивая каналец, следует выждать остановки мешающего кровотечения, а затем широко развести рану. Не надо торопиться вставлять зонд, заметив отверстие на срезе: край века вокруг канальца богат соединительноткаными волокнами, и щель между ними можно принять за каналец. На срезе он всегда зияет круглым отверстием с характерным блеском эпителия на внутренней поверхности, Чрезмерное увлечение проверять зондом каждое подозрительное на каналец отверстие может только испортить дело: надорвать растягивающие стенку канальца соединительнотканые волокна, и просвет его может спасться. Самый надежный контроль — осторожное промывание тонкой канюлей. Если мы убеждены, что нашли каналец, но просвет его сужен и не пропустит канюли, то следует воспользоваться коническим зондом. Доступ к обнаруженному отверстию необходимо расширить иссечением небольшого участка задней стенки канальца, а в его просвет на несколько дней вставить отрезок толстого кетгута.

Мы не затронули в настоящей работе операций, применяемых при атоническом вывороте слезных точек (способы Поляка, Похисова, медиальная канторафия Поляка, гальванокаустика по Алексееву и др.), так как при них зона действия выходит за пределы слезных точек.