Кандидат мед. наук М. Н. БОЙКОВА, М. И. УЗДИН. Кафедра глазных болезней Новокузнецкого ГИДУВа. Научный руководитель — заведующий кафедрой профессор О. И. Шершевская

За последние 10—15 лет в отечественной (В. О. Мазина, J961; Д. И. Березинская, 1963; Р. А. Гундорова, 1963; В. В. Ше-валев и Ю. Д. Бабанина, 1965; М. М. Краснов, 1966; Т. И. Брошевский и Л. Ф. Линник, 1966 и др.) и зарубежной литературе (Shapland, 1953; Dellaporta, 1956; Custodis, 1956; Paufique, 1957; Schepens, 1957; Amiga, 1962 п др.) много внимания при лечении отслойки сетчатки уделяется еклеропдастнческим операциям. Детально разрабатывается техника многочисленных модификаций различных видов операций, уточняются показания к тому или иному типу склеропластики, приводятся результаты хирургического лечения. Что же касается осложнений, возникающих во время операции, и особенно в послеоперационном периоде, то о них пишут мало. Даже в такой всеобъемлющей работе, какой является монография В. Е. Шевалева и Ю. Д. Бабаниной (1965), из послеоперационных осложнений описываются только кровоизлияния, помутнения стекловидного тела и увеиты. При этом нет указаний на частоту перечисленных осложнений.

В клинике глазных болезней Новокузнецкого ГИДУВа с 1957 г. по первое полугодие 1969 г. произведено 440 склеропластических операций, из них рифлений и резекций склеры — 55, вдавлений склеры различными имплантатами (склерой, трупным хрящем, нитью «Сатурн», кетгутом) — 349 и 36 операций кругового шва.

Наши наблюдения показывают, что наибольшее количество осложнений (15,4%) возникает со стороны увеального тракта.

Причин для их развития много: резкие перепады внутриглазного давления во время операции, введение имплантатов, деформация глазного яблока, обострение увеального процесса, имевшего место до операции, чрезмерная или близкая цилиарному телу диатермокоагуляцня, а иногда и гиперергическая реакция на оперативное вмешательство. Степень выраженности этих осложнений весьма вариабнльна от легкого ирита до тяжелейшего панувеита, влекущего за собой гибель глаза. В литературе дифференцировке форм и течения увеальных осложнений почти не уделяется внимания, между тем, учитывая их удельный вес и влияние на исходы вмешательств, такая дифференцировка обоснована.

Мы различаем легкие и тяжелые иридоциклиты и панувеи-ты. Две трети всех поражений увеального тракта составили легкие иридоциклиты (44 глаза). В таких случаях уже на первой перевязке радужка была инъецирована, со смазанным рисунком, зрачок немаксимально и неравномерно расширен (как правило, менее всего со стороны вмешательства). Под действием антибиотиков, сухого атропина, гидрокортизона такие иридоциклиты излечивались в 3—5 дней. Однако в шести случаях из 44 даже такие легкие формы осложнились: после стихания воспаления, в конце первой, в начале второй недели внезапно появлялся густой выпот в стекловидном теле. В последующие 3—4 дня выпот нарастал настолько, что полностью или почти полностью исчезал рефлекс глазного дна. Внутриглазное давление оказывалось значительно пониженным. Всем этим больным назначались антибиотики широкого спектра действия, пред-низолон по схеме и уже со второй недели для рассасывания выпота применялись подконъюнктивальные инъекции фибрино-лизина (600—800 ед.) или папаина (по 2 мг) — 2—3 раза в неделю. Несмотря на медленное рассасывание выпоха (от 1 до 3 месяцев) мы ни в одном случае даже биомикроскопически не видели элементов организации. У всех указанных больных сетчатка прилегла, в результате проведенной терапии выпот рассосался почти полностью, острота зрения повысилась до 0,1—0,5.

При тяжелых формах иридоциклита и панувеите не удавалось в такой короткий срок купировать воспалительный процесс и, несмотря на энергичное лечение, все же возникали довольно грубые задние синехии, а в части случаев шварты — в стекловидном теле. Чаще всего эти процессы протекали подостро. У двух больных они сопровождались резкой гипотонией, появившейся через 2—3 месяца после операции, с последующим образованием задних синехий и рецидивом отслойки сетчатки. У двух других вследствие тяжелого увеального процесса развилась субатрофия глаза. На фтизис глаза, как финал ранних или поздних послеоперационных осложнений, указывает и Cibis (1965). У остальных больных с тяжело протекавшими иридоциклитом или панувеитом дело заканчивалось благополучно. Послеоперационную отслойку сосудистой оболочки, которую Swan, Cristensen и Weisel (1956) рассматривают как частое осложнение, мы наблюдали только у одной больной на следующий же день после операции вдавления склеры нитью «Сатурн». Сетчатка, прилегшая на операционном столе, вновь отслоилась на значительном протяжении, передняя камера стала мелкой, глаз очень гипотоничным. Сосудистая оболочка прилегла на второй неделе, а через 2,5 месяца полностью прилегла и сетчатка. Это наблюдение совпадает с указаниями Мс Donald (1963) и Воке (1968), относящих отслойку сосудистой к легким послеоперационным осложнениям. С изменениями со стороны увеального тракта можно связать и «синдром сдавления», развившийся у одного больного после операции вдавления склеры с и-нтравитреальным введением воздуха: на 5—6-й день после операции появились боли в глазу; возник отек век, щеки, ярко-красный хемоз и экзофтальм; радужка приобрела грязно-зеленый цвет, зрачок сузился, стекловидное тело помутнело, глаз стал гипотоничным. Возникшая клиническая картина совершенно аналогична своеобразному осложнению, впервые описанному Manson (1964) и Ingram (1966) и названному ими синдромом сдавления (string syndrome). Оба автора связывают это осложнение только с операцией циркляжа, и причину его возникновения видят в нарушении венозной циркуляции в увеальном тракте, вызванном сдавлением круговой нитью. Meyer-Schwickerath (1966) рассматривает указанное осложнение как ишемический некроз переднего отрезка глаза. У нашего больного синдром сдавления возник не после циркляжа, а в результате операции вдавления, в силу чего концепция авторов о специфичности для кругового шва данного осложнения не получает подтверждения.

На втором месте по частоте осложнений (10%) были кровоизлияния: хориоидальные, ретинальные и витреальные, которые обнаруживались уже при первой детальной офтальмоскопии. Небольшие мелкоточечные кровоизлияния располагались по ходу ретинальных сосудов, чаще всего соответственно месту операции; большие неправильной формы геморрагии локализовались субретинально, в основном в области заднего полюса. Витреальные кровоизлияния, как правило, были пристеночными и благодаря разжижению стекловидного тела относительно быстро рассасывались. Однако массивные геморрагии в стекловидное тело могут привести к грубому швартооб-разованию и последующему рецидиву отслойки сетчатки. Многие авторы (В. О. Мазина, 1961; В. Ё. Шевалев и Ю. Д. Бабанина, 1965; Pischel и Kronfeld, 1953 Adams, 1964; Kloti, 1965; Cibis, 1965) считают это осложнение наиболее частым. Появление геморрагий они связывают с повышением внутриглазного давления в момент операции, либо со склеротическими изменениями хориоидеи у высоких миопов, либо с травматичностью вмешательства.

Что касается осложнений со стороны ретинальных сосудов, то в литературе мы нашли лишь единичные сообщения по этому вопросу. Так, Pahlitzsch (1959) и Orban (1964) наблюдали по одному больному с тромбозом центральной вены сетчатки после операции укорочения склеры. Описание полного закрытия просвета центральной артерии сетчатки (ЦАС) у 14-летнего мальчика во время диатермокоагуляции склеры дает Bernardczykowa (1967). Тромбоз вен сетчатки мы не видели ни разу, но нам пришлось столкнуться с еще более грозной сосудистой катастрофой — острой непроходимостью ЦАС, возникшей при пяти операциях циркляжа и двух операциях рифления склеры. У четырех больных ишемия была обнаружена на операционном столе, и принятые экстренные меры (распускались склеральные швы, ослаблялся круговой шов, производились дополнительные прожигания склеры, отсасывалось стекловидное тело, под язык давался' нитроглицерин, делались инъекции кофеина и ангиотрофина, внутривенно вводился диа-филлин) сразу восстанавливали кровообращение сетчатки. У трех больных диагноз острой непроходимости ЦАС был поставлен только через несколько дней после операции, поэтому поздно назначенная сосудорасширяющая терапия оказалась безуспешной — светоощущение восстановить не удалось.

Мы затрудняемся объяснить причину, вызвавшую острую непроходимость ЦАС. Все больные были молодого или среднего возраста (17—40 лет), соматически здоровые, без нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Каких-либо осложнений по ходу операции не возникало, полученная в результате хирургического вмешательства гипертензия глаза была умеренной. Вряд ли в ней можно видеть причину ишемии, так как во время склеропластических операций, особенно с введением в стекловидное тело воздуха, где сплошь и рядом достигается гораздо бол,ее высокая гипертензия, мы ни в одном случае не имели указанного осложнения. Учитывая, что вовремя начатое активное лечение острой непроходимости ЦАС может восстановить кровообращение сетчатки, следует подчеркнуть необходимость офтальмоскопического контроля на операционном столе. При этом важно осматривать не только место хирургического вмешательства, но и диск зрительного нерва. Кроме того, надо прислушаться, если больной скажет, что перед глазом стало темно, а еще лучше, не дожидаясь жалоб больного, тут же, на столе проверить, сохранено ли светоощущение.

Наряду с таким крайне тяжелым осложнением мы наблюдали со стороны ретинальных сосудов и другие, протекавшие благоприятно. Так, в 5% случаев в сроки 2—5 недель после операции при полном прилегании сетчатки возникали циркуляторные расстройства, которые выражались в транссудации по ходу сосудов и появлении мелких дизорических очажков. Транссудация иногда была настолько велика, что создавалось впечатление относительно плоской ретинальной отслойки. Набухание сетчатки и полосы сопровождения исчезали после 3—4 субкоцъюнктивальных инъекций кортизона, комбинированных с пероральным назначением димедрола и рутина.

Встречались послеоперационные изменения и в самой сетчатке в форме макулопатий (3%)- Эти изменения, отсутствовавшие до операции, проявлялись даже при полном прилегании отслоенной сетчатки и выражались в умеренной отечности макулярной области с нежными фогтовскими складками; иногда обнаруживались кисты или несквозиые макулярные разрывы, мелкие фибринозные очажки и геморрагии. Эти изменения зависели от распространенности вмешательства или от того, что манипулировать приходилось по соседству с желтым пятном. На опасность диатермокоагуляции вблизи макулы указывают также Shipman (1952); Lemoine, Robinson, Calkins (1958); Bessiere, Verin, Le Rebeller (1967); Kutschera (1968).

Ограничение движения глаза и диплопия отмечены нами у шести больных, хотя ни у одного из них при операции не производилось резекции мышцы. Видимо, дело шло о миопатиях или кровоизлияниях в ткань мышц вследствие их перерастяжения. Как диплопия, так и ограничение движений у пяти больных постепенно спонтанно уменьшились и в течение 3—5 недель полностью исчезли. У одного больного ограничение движений осталось стойким.

Кератопатии в виде точечных поверхностных инфильтратов или изменений, напоминающих нитчатый кератит, наблюдались нами у четырех больных, причем у одного из них пораженным оказался неоперированный глаз. В литературе мы встретили указание на послеоперационное осложнение со стороны роговицы только при операциях диатермокоагуляции склеры (М ,Е. Розенблюм, Shipman). Интересно, что Shipman,наблюдавший нитчатый кератит в 6% случаев на 500 операций диатермокоагуляции, так же как мы отметил это поражение роговицы на неоперированном глазу и связывает его с длительной бинокулярной повязкой.

Помутнение хрусталика мы получили у одного больного из 440 прооперированных; оно было вызвано ранением иглой при введении воздуха в стекловидное тело. О подобном же осложнении сообщают В. Е. Шевалев и Ю. Д. Бабанина.

В заключение надо отметить, что, несмотря на довольно высокий процент осложнений (35%), к необратимым последствиям они привели только у 11 больных, что составляет 2,5% к общему числу прооперированных и не может служить препятствием для производства склеропластических операций, дающих возможность вернуть зрение многим больным, которые с прежних позиций расценивались как неизлечимые.