Ординатор Г. И. КУЛЖИНСКАЯ. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор А. А. Бочкарева) Ростовского-на-Дону медицинского института

Интракапсулярная экстракция катаракты привлекает внимание офтальмохирургов более 200 лет. Были периоды увлечений и разочарований, даже полного отказа от этого способа вмешательства в связи с наблюдавшимися осложнениями. Однако хорошая острота зрения, которую получают больные в итоге успешного извлечения хрусталика в капсуле, направляет офтальмохир.ургов на поиски новых методов этого оперативного вмешательства. Одним из важнейших методов удаления хрусталика в капсуле в настоящее время является метод криоэкстракции, предложенный Krwawicz (1961). Этот метод технически прост и доступен всем офтальмохирургам, поэтому он получил широкое распространение в нашей стране и за рубежом. Однако и при этом методе наблюдаются осложнения, в связи с чем изучение причин и характера их представляет практический интерес и является актуальным. По литературным данным, наиболее частыми осложнениями криоэкстракции катаракты являются следующие: выпадение стекловидного тела от 3 до 14,2% (Krwawicz, 1961; Н. А. Чернова, В. М. Чередниченко, 1966; Т. И. Брошевский, В. В. Монахова, 1967; Л. Д. Мицкевич,

1967), разрыв капсулы хрусталика от 2 до 20% (В. М. Чередниченко, Н. А. Чернова, 1966; В. П. Прокопенко, 1966; Т. И. Брошевский, В. В. Монахова, 1967; И. Г. Ершкович, Ю. Е. Горячев, 1967; Л. Д. Мицкевич, 1967); гифема 3—31,5% (Н. А. Малаханова, Т. И. Бартош, 1965; А. Т. Ведмеденко, 1966; Т. И. Брошевский, В. В. Монахова, 1967; И. Г. Ершкович, Ю. Е. Горячев, 1967), гемофтальм в послеоперационном периоде 1,6— 1,9%       (И. Г. Ершкович, Ю. Е. Горячев, Г. А. Арзамаскова»

1967), отслойка сосудистой оболочки, 2,1 —12% (В. В. Шмелева, 1964; Ленкевич, 1965; А. Т. Ведмеденко с соавторами, 1966; Т. В. Бирич, Н. Б. Гордон, 1966; Т. И. Ерошевский, В. В. Монахова, 1967), иридоциклит 5—9,1% (В. Г. Брикман, А. В. Макарова, 1964; И. Г. Ершкович, А. Т. Ведмеденко, С. М. Шпиталь-ник, Э. П. Лоза, 1966; Ю. В. Горячев, 1967). Специфическим,, хотя и редким осложнением при этом способе, является при-мораживание радужки, роговицы, склеры к криоэкстрактору.. Это осложнение наблюдается в 0,7—6,8% (Т. И. Ерошевский,

В.            В. Монахова, 1967; Г. А. Арзамаскова, И. Г. Ершкович» Ю. Е. Горячев, 1967), Вероятно, такой разный процент осложнении объясняется не столько совершенством и разницей в технике хирурга, сколько разнообразным их учетом.

Настоящее исследование представляет собой результат анализа историй болезни 304 больных, которым в течение 1967— 1968 гг. была произведена криоэкстракция катаракты, применяемая в клинике глазных болезней РГМИ с 1964 г. При этом незрелых катаракт было 96, зрелых — 129, перезрелых — 50» в 29 случаях была бурая катаракта. Возраст больных от 39 до 87 лет, мужчин — 103, женщин — 201. Операция производилась под местной анестезией, 131 больному была произведена премедикация (1,0 — 1% димедрола, 1,0 —2% промедола, 1,0 — 2,5% аминазина), 8 больным, помимо этого, дан внутрь глицерин (1 —1,5 г на 1 кг веса), 17 больных получили только глицерин. Больные, получившие премедикацию, во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде вели себя значительно спокойнее. Техника операции; обработка операционного поля 1 % раствором бриллиантовой зелени, ретробульбарная и подконъюнктивальная анестезия 1 % раствором новокаина, акинезия по Краснову или Эльшнигу-Барракеру, наложение уздечного шва на сухожилие верхней прямой мышцы и на кожу нижнего века. В верхнем отделе глазного яблока в 3—4 мм от лимба, параллельно ему разрез конъюнктивы и отсепаровка её к лимбу. Из верхних 2/3 слоев склеры выкраивается лоскут основанием к лимбу шириной в 1,5 мм по Ю. В. Бакбардину. Накладывается 3—6 провизорных швов, после этого треугольным ножом вскрывается передняя камера, разрез увеличивается в обе стороны ножницами и производится либо полная иридэктомия (263 случая), либо 2—3 базальных иридэктомии при операции с круглым зрачком; радужка отводится иридоретрактором. Криоэкстрактор прикладывается на предэкваториальную зону. Экспозиция индивидуальна в зависимости от степени зрелости катаракты. Более длительной она была при незрелой и перезрелой катаракте, где опасность разрыва капсулы большая; циннова связка рвалась качательными и ротаторными движениями. После выведения хрусталика рана сейчас же прикрывалась пинцетом, и швы завязывались, в переднюю камеру вводился кислород или физиологический ра створ, накладывалась бинокулярная повязка.

Средний койко-день составил 20,7, послеоперационный кой-ко-день — 16,1. При выписке острота зрения выше 0,5 была у 27%, что объясняется недостаточно тщательной коррекцией, так как такая острота зрения при осмотре больных через 1—2 года наблюдалась уже у 41 из 56 (74%).

По нашим данным, самым частым осложнением во время ' операции было выпадение стекловидного тела. Из 304 прооперированных больных, выпадение стекловидного тела обнаружено в 44 случаях (14,4%), причем в 39 случаях (12,8%) выпадение было незначительным. Острота зрения у больных с выпадением стекловидного тела была следующей: меньше 0,1 — 7 глаз; 0,1—0,2 — 18 глаз; 0,3—0,4 — 12 глаз; 0,5—0,6 — 4 глаза; 0,7—0,8 — 3 глаза. Выпадение стекловидного тела в одних случаях можно было объяснить прочностью цинновой связки, в других относительно плотной связкой Вигера, недостаточной техникой хирурга, беспокойным поведением больного. Для предупреждения выпадения стекловидного тела желательна тщательная медикаментозная подготовка больного перед операцией, снижение внутриглазного давления дачей осмотических ■средств (глицерин, мочевина) или окулокомпрессией.

Разрыв капсулы хрусталика произошел в 34 случаях (11,1%).

Наши наблюдения свидетельствуют, что капсула чаще всего рвется при незрелой катаракте (у 17 из 34), когда вследствие набухания хрусталик резко увеличивается в размерах, капсула его истончается, становится напряженной, циннова связка еще сохраняет большую прочность. Этому нередко способствуют или недостаточный по величине разрез раны, или стремительная тракция без учета экспозиции примораживания. Возможны разрывы при перезрелой катаракте (6 случаев), когда капсула подвергается дистрофическим изменениям, а длительность экспозиции криоэкстрактора при разжиженной коре хрусталика не дает желаемого эффекта.

При разрыве капсула, как правило, снималась и вся выводилась, ядро мы стремились удалить не петлей, а криоэкстрактором, что в большинстве случаев удавалось легко (27 глаз). При отрыве передней капсулы операция заканчивалась экстракапсулярно. Оставшиеся хрусталиковые массы вымывались физиологическим раствором. В последнее время для контроля выведения масс в нашей клинике применяется люминесцентная лампа.

Во время операции в 10 случаях (3,2%) наблюдалась ги-фема или после иридэктомии, или вследствие затекания в переднюю камеру крови из лимбальной раны. Как правило, она полностью вымывалась физиологическим раствором, не влияла на послеоперационное течение и на исход операции.

Как известно, одним из характерных осложнений для криоэкстракции является приморожение радужки, роговицы или склеры к криоэкстрактору. Из 304 прооперированных больных это осложнение у нас встретилось в 10 случаях (3,2%). При этом в шести случаях приморозилась радужка, в трех произошло примораживание роговицы, в одном—склеры. Для отделения примороженной ткани от криоэкстрактора мы применяли нагретый шпатель, так как закапывание физиологического раствора сначала лишь увеличивает зону обледенения. Это осложнение следует отнести исключительно за счет несовершенной техники, оно встречается, как правило, у молодых хирургов. На течении послеоперационного периода и зрительных функциях это осложнение не отразилось.

Из послеоперационных осложнений гифема наблюдалась на второй—третий день в 18 случаях (5.9%), при этом в одном случае пришлось прибегнуть к промыванию передней камеры.

Гемофтальм наблюдался в девяти случаях (2,9%). Часто причиной кровоизлияний в стекловидное тело были сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь — 4 человека, сахарный диабет — 2 человека). Острота зрения у этих больных при выписке была меньше 0,1 — 5 глаз, 0,1—0,2 — 4 глаза. Продолжительность пребывания в стационаре их увеличилась до 38,2 дня в основном за счет удлинения послеоперационного периода до 36,1 дня. Небольшие кровоизлияния в стекловидное тело не оказывали влияния на остроту зрения и рассасывались за 1—2 недели.

Отслойка сосудистой оболочки была обнаружена в 63 глазах (20,7%), 22 глаза подверглись оперативному вмешательству по этому поводу, а в 41 глазу сосудистая оболочка прилегла самостоятельно в 1—2 недели. Мы не стремились оперировать отслойку сосудистой там, где передняя камера была достаточно глубокая, и только мелкая камера, которая могла быть следствием зрачкового блока и причиной образования гониосинехий, являлась прямым показанием к оперативному лечению. В 18 глазах причиной отслойки сосудистой была фильтрация раны, прекратившаяся самостоятельно в 14 глазах и в четырех потребовавшая дополнительных швов. Фильтрация раны наблюдалась только у больных, которым при операции были наложены шелковые швы. Но не всегда отслойку сосудистой оболочки можно связать с фильтрацией раны.

Мы не ставим перед собой задачу раскрыть патогенез отслойки сосудистой. Этот вопрос требует особого изучения, тем не менее мы берем на себя смелость не согласиться с мнением Oksala (1962), который считает, что причиной отслойки является некоагулированная кровь, так как при задней трепанации склеры мы во всех случаях получали слегка иктеричную жидкость, а не кровь.

У больных с отслойкой сосудистой зрительные функции при выписке следующие:

меньше 0,1 — 3; 0,1—0,2 — 23; 0,3—0,4 — 19; 0,5—0,6 — 16; 0,7—0,8 — 1; 0,9—1,0 — 2.

Средний койко-день при этом был 24,5, послеоперационный— 20,8, т. е. увеличился на 4,7 койко-дня.

Особенностью течения послеоперационного периода после интракапсулярной экстракции катаракты является образование грыж стекловидного тела, так как уничтожается лентозонулярный барьер, являющийся анатомической преградой между стекловидным телом и передней камерой глаза. Vannas1 обнаружил грыжи в 61%. По нашим данным, грыжи стекловидного тела встретились в 166 глазах (54,6%)- Из них 72 незначительные, 88 на 7г высоты передней камеры и 6 высоких, касающихся роговицы.

Грыжи с целой мембраной встретились в 106 глазах. Мембрана была разрушена в 44 случаях.

Зрительные функции при выписке были следующими: меньше 0,1—9;       0,1—0,2 — 66;  0,3—0,4 — 48;  "0,5—0.6 — 22;

0,7—0,8 — 8; 0,9—1,0 — 5.

Из девяти больных, у которых острота зрения меньше 0,1, у четырех ее можно было объяснить сопутствующим заболеванием глаза. В одном случае была дегенерация желтого пятна, в другом — пигментная дегенерация сетчатки, в третьем — атрофия зрительного нерва, в четвертом — гемофтальм.

Таким образом, появление грыжи не отразилось на продолжительности пребывания больного в стационаре и на зрительных функциях при выписке.

Иридоциклит в послеоперационном периоде наблюдался у 34 больных (11,5%), у 11 из них операция закончилась экстра-капсулярно, оставались в небольшом количестве хрусталиковые массы, что давало нам право расценивать иридоциклит как факогенный. В других случаях иридоциклит можно было объяснить или высокой грыжей, касающейся роговой оболочки, или ущемлением стекловидного тела в ране, которое поддерживало воспаление. Иридоциклиты повлекли за собой некоторое ухудшение остроты зрения: меньше 0,1 — 5; 0,1—0,2 — 16; 0,3—0,4 — 9; 0,5—0,6 —3; 0,7—0,8—1.

Послеоперационный койко-день возрос до 22,4.

Необходимо отметить такое тяжелое осложнение, как эндофтальмит. Он встретился у двух больных. На 5-й день после операции влага передней камеры, стала опалесцировать, на 6-й появились нити фибрина. После проведения противовоспалительного и рассасывающего лечения состояние этих глаз улучшилось. У одного больного к моменту выписки острота зрения повысилась до 0,1 с коррекцией, у другого осталась неправильная проекция света.

Таким образом, наши наблюдения свидетельствуют, что наиболее частым осложнением во время криоэкстракции катаракты является выпадение стекловидного тела (14,4%), которое в ближайшем послеоперационном периоде существенно не влияет на остроту зрения и не увеличивает пребывание больного в стационаре. Вторым по частоте осложнением является разрыв капсулы хрусталика (11,1%)- Это осложнение не следует расценивать как легкое, т. к. оно затрудняет ход операции, нередко остаются массы и возникает факогенный иридоциклит. Из других осложнений во время операции, не влекущих серьезных последствий, следует отметить гнфему, примораживание радужки, роговицы или склеры. В послеоперационном периоде наиболее серьезным осложнением является гемофтальм и иридоциклит, которые снижают остроту зрения и удлиняют послеоперационный койко-день. Наиболее частым,/ но’ не влекущим серьезных последствий осложнением является отслойка сосудистой оболочки, зачастую требующая оперативного вмешательства, что в значительной степени удлиняет послеоперационный койко-день, однако при выписке на остроту зрения не влияет.