Л. А. КАЛЕНИЧ. Кафедра глазных болезней (заведующий — доцент Н. А. Юшке), кафедра патологической анатомии (заведующий — профессор Н. В. Онопченко) Кубанского медицинского института им. Красной Армии

Большое влияние на судьбу трансплантата, а, следовательно, и результат кератопластики оказывает способ фиксации пересаженного лоскута.

При небольших диаметрах трансплантатов наиболее травматичным для пересаженного диска и окружающей его роговицы является укрепление швами «край в край» (Dieffenbach, 1830, Barraguer, 1950; Harms, 1957; Alberth, 1961 и другие) или различными твердыми искусственными материалами: целлулоидной чашечкой (С. П. Петруня, 1932, 1953, 1962), целлофаном (Г. X. Кудояров, 1947; А. И. Пахомова; 1951; М. Я. Са-мулевич, 1957; Р. Ф. Войшвило, 1960, 1965; В. А. Панева, 1967) капроном (С. К- Чарыев, 1964), контактной линзой (Rosenberg, 1930; Gaskin, 1938; Fritz, 1949, 1950; Paton и Thilps, 1950), танталовой пластинкой (Pi'ttar, 1949), тонкой резиной (Majewsky, 1938; Vannas, 1939; Harms, 1956; Miclos, 1957, 1958).

Наименьшее вредное механическое воздействие на роговичный диск наблюдается при фиксации его биологическими покрытиями, приготовленными из тканей самого глаза: конъюнк-

тивальной лентой (В. П. Филатов, 1924), трупной конъюнктивой (М. И. Авербах, 1937, 1938), слизистой с губы (О. И. Шершев-ская, 1939,     1940; Г. Г. Абдулаев, 1947), склеральной тканью

(Т. И. Брошевский и С. К. Чарыев, 1966), роговичными клапанами (Vannas, Castren, Vanttinen, 1961; Т. И. Брошевский и Н. М. Яхина, 1967).

В клинике глазных болезней Кубанского мединститута для укрепления трансплантата применяется роговица доношенных мертворожденных и плодов. Целью работы явилась необходимость проверить, не связаны ли послеоперационные осложнения с указанным способом фиксации пересаженного лоскута.

Наблюдения проводились в эксперименте и клинике.

Для приготовления покрытия глаза (в эксперименте — кроликов и собак, в клинике — кроликов, доношенных мертворожденных, плодов и энуклеированные после травмы и абсолютной глаукомы) консервировались в 4—10% формалине. Роговицы выкраивались в виде крестовины с отверстиями у лимба и в центре и сохранялись до операции в 30% альбуциде или растворах пенициллина и стрептомицина.

Изучалась частичная сквозная кератопластика (127 операций) на неизмененных глазах кроликов (I и III серии) и в глазах с экспериментальным бельмом (II серия). Последнее вызывалось прижиганием роговиц карболовой кислотой. На 82 глазах трансплантат укреплялся роговицей, кролика и на 32 — роговицей собаки; в III серии опытов пересаженный лоскут не укреплялся.

Для пересадки использованы роговицы взрослых кроликов, консервированные во влажной камере по методу В. П. Филатова (1934) от 1 часа до 4 дней. Диаметр пересаженных дисков — 4 и 5 мм. Выкраивание трансплантатов и иссечение роговицы реципиента производилось одними и теми же трепанами.

Во время операции и в первые дни после нее (до момента снятия покрытия) были отмечены следующие осложнения, связанные с техникой операции: при окончательном завязывании последнего шва покрытия и натяжении его происходило смещение передних слоев пересаженного лоскута в сторону этого шва и образование дегистенции между краями трансплантата и трепанационного отверстия. Прозрачность покрытия позволяла заметить и исправить неправильное положение трансплантата шпателем.

На двух глазах наблюдалось вставление края роговичного диска в центральное 2-миллиметровое отверстие покрытия. После удаления последнего ущемленный край выстоял, но в последующем уплостился.

На восьми глазах на 8—12-й день после операции отмечена несостоятельность швов покрытия при наложении их на конъюнктиву. После снятия укрепления на 28 глазах было небольшое выстояние краев пересаженных лоскутов, на двух глазах трансплантат сместился и на 12 был расслоен веком или лапкой кролика.

На 18 глазах были фистулы роговицы, на 15 — передние синехии, на двух — отмечалось длительное невосстановление передней камеры. На 16 глазах трансплантаты были потеряны. На этих глазах и на трех глазах с мутно прижившим пересаженным лоскутом развилась глаукома.

На 14 глазах констатированы явления биологической несовместимости тканей, которые проявлялись при использовании и гомо- и гетеропокрытий, при операциях на первом и втором, глазах оперированных кроликов, а также при ретрансплантациях. Гистологически при сращениях радужки с роговицей и трансплантатом, при недостаточной адаптации задних слоев пересаженного лоскута и роговицы реципиента обнаружена гиперрегенерация клеток стромы роговицы в области пограничного кольца. В результате — образование наслоений на задней поверхности трансплантатов (ретрокорнеальные пленки) и мощных тяжей в переднюю камеру, переходящих на радужку и закрывающих угол передней камеры. Последнее вызвало затруднение оттока внутриглазной жидкости и образование втбричной глаукомы. При фистулах пограничного кольца заживление происходило вторичным натяжением с участием грануляционной ткани и последующим формированием рубца с развитием в нем сосудов.

Из 127 пересаженных дисков 32 прижили прозрачными, 26 полупрозрачными, 27 — мутными, 16 трансплантатов потеряны. В ранние сроки после операции погибли или забиты 26 животных.

При сравнении с результатами других авторов установлено, что И. А. Вассерман (1947) из 42 кератопластик с укреплением трансплантата конъюнктивальной лентой наблюдал на четырех глазах отторжение пересаженного лоскута и на шести — инфекцию. В. П. Филатов, С. Р. Мучник и И. Ф. Ковалев (1957) из 23 односторонних пересадок роговицы без укрепления трансплантата потерю последнего отмечали на четырех глазах, инфекцию — на двух, а из 43 двусторонних пересадок потеря трансплантата была на семи глазах и инфекция — на двух. С. К. Чарыев (1964) при укреплении трансплантата капроновым диском (45 глаз) и склерой (103 глаза) обнаружила первом случае — на одном глазу — несостоятельность швов покрытия, на 12 — выстояние трансплантатов, на трех — длительное невосстановление передней камеры, на двух — потерю пересаженного диска и на одном — инфекцию; во втором случае — на четырех глазах — ранение хрусталика во время операции, на трех — опорожнение передней камеры во время снятия покрытия, на одном — длительное невосстановление передней камеры, на двух — послеоперационное воспаление, на одном — проявление биологической несовместимости тканей донора и реципиента, на двух — передние синехии, на трех — потерю трансплантата, на двух — инфекцию. Т. И. Брошевский и С. К. Чарыев (1966) на 130 кератопластик с фиксацией пересаженного лоскута склеральной тканью отметили на трех гла зах вскрытие передней камеры при удалении покрытия, на 16— выстояние края трансплантата, на одном — передние синехии, на трех — потерю трансплантированного диска и на двух — инфекцию.

Таким образом, при экспериментальной кератопластике с укреплением трансплантата трупной роговицей наблюдаются такие же послеоперационные осложнения, как и при других способах фиксации пересаженного лоскута.

Под наблюдением в клинике находились 20 больных, которым выполнены на 20 глазах 22 операции:   послойно-сквоз-

ной (9), частичной сквозной |8) и тотальной послойной (5) пересадок роговицы (из них 9 — ретрансплантаций) с укреплением трансплантата у шести больных (6 операций) гетерогенной и у 14 больных (10 операций) — гомогенной роговицей. Диаметр трансплантатов при частичной сквозной пересадке роговицы — 4 и 5 мм, при послойно-сквозной — 6/5/ 8/5 и 10/6 мм.

Для трансплантации использовались роговицы доношенных мертворожденных и плодов с консервацией 2—5 суток.

Среди оперированных больных мужчин было 12, женщин — 8 в возрасте 17—65 лет с давностью процесса в роговице от 11 до 35 лет. Бельма IV категории были на трех, V — на 13 глазах, туберкулезный кератит — на одном, ожоги глаз щелочами III степени «С» — на пяти глазах. У одного больного была фистула роговицы и у одного десцеметоцеле. Этиология бельм различная: после кори — на пяти глазах, туберкулезного кератита — на четырех, травмы — на трех, оспы — на одном и у двух больных причина образования бельм неизвестна. У одного больного до первой кератопластики была гнойная язва роговицы. Почти у всех больных бельма груборубцовые, спаянные с радужкой — у 12, эктазированное — у одного. На 10 глазах до операции было повышенное внутриглазное давление.

У большинства больных до операции отмечены резкое снижение зрительных функций и амблиопия:   правильное цветоощу-

щение было на пяти глазах: острота зрения от 0,001 до 0,005 — на шести; 0,01—0,03 — на девяти; 0,05 — у одного; 0,1 — у одного. Нистагм обнаружен у двух больных, сходящееся косоглазие от 25 до 30° — у двух, катаракта — у шести.

Причины послеоперационных осложнений у наших больных различные. У двух больных покрытие фиксировало трансплантат недостаточно, так как не была учтена разница кривизны покрытия и роговицы реципиента.

У пяти больных наблюдалась несостоятельность швов покрытия на 9—12-й день после операции. Указанное осложнение не влияло на судьбу пересаженного лоскута, так как к моменту его возникновения покрытие уже выполнило свои функции.

При свежих ожогах с большими участками некротизированных тканей вокруг лимба укрепление трансплантата аутокровью и роговицей — покрытие оказалось недостаточным у двух больных ввиду тяжести условий для приживления трансплантата и для эписклерального наложения швов, укреплявших покрытие. Надежная фиксация пересаженного лоскута осуществлялась наложением четырех швов, узлы которых были расположены между крестовинами покрытия, чтобы не приподнимать последнее и исключить смещение пересаженного лоскута.

После удаления покрытия 5 трансплантатов незначительно выстояли. У одного из этих больных осложнение связано с погрешностью в технике операции — ранением сумки хрусталика н последующим набуханием масс.

-У трех больных передняя камера длительное время не восстанавливалась. Из них у двух больных на 8-й и 12-й день после операции опорожнение передней камеры наступило в результате нарушения режима.

У двух больных были фистулы роговицы, у семи — вторичная глаукома, у одного — разрастание ретрокорнеальной пленки.

Тяжелым осложнением в послеоперационном периоде явилось нарушение регуляции внутриглазного давления. До операции на 10 глазах была отмечена гипертензия. После операции на шести из этих глаз внутриглазное давление осталось повышенным. В группе же больных с нормальным внутриглазным давлением до операции в послеоперационном периоде гипертензия появилась на одном глазу. У одного больного с десцеметоце-ле через 2,5 месяца после повторной кератопластики в результате повышения тензии образовалась фистула роговицы в области пограничного кольца.

Лечение глаукомы проводилось консервативным и оперативным путем. Медикаментозному лечению (прием внутрь диакар-ба, фонурита; закапывание в глаз 1 ;/0 раствора пилокарпина) подверглось 9 глаз; положительный эффект был отмечен на двух. На двух глазах повышенное до операции внутриглазное давление нормализовалось после кератопластики в результате удаления во время этой операции передних синехий, шварт и производства иридэктомии.

Лечение глаукомы оперативным путем применялось при безуспешности медикаментозного лечения у шести больных. Всего было выполнено 7 операций: синехиотомия — на пяти глазах, придэктомия и синехиотомия — на одном, трепаноциклодиалиэ на одном. В результате тензия нормализовалась на пяти глазах.

В послеоперационном периоде у двух больных при сквозной кератопластике было страдание эпителия в области пограничного кольца и трансплантата в виде высыпания пузырьков и появления небольшой эрозии. У одного из этих больных одновременно отмечено повышение внутриглазного давления.

У трех больных при сквозной пересадке роговицы и у двух — при послойной наблюдались явления биологической несовместимости тканей донора и реципиента. В результате 2 сквозных трансплантата стали мутными, один — полупрозрачным, а 2 послойных — отторглись. Отторжение еще одного послойного трансплантата произошло в результате тяжелых условий для его приживления.

Для предупреждения проявлений в послеоперационном периоде тканевой несовместимости полезными оказались десенсибилизирующие и противовоспалительные средства, кортикостероиды и синалар.

Прозрачное приживление роговичного диска было на пяти глазах, прозрачное с пленкой — на одном, полупрозрачное — на семи и мутное — на шести. Острота зрения улучшилась после сквозной кератопластики на семи глазах, не изменилась—на семи, ухудшилась — на трех; при послойной — улучшилась на одном, не изменилась — на двух, ухудшилась — на одном. При отторжении трансплантатов на трех глазах наблюдалась эпители-зация обожженной роговицы.

Сравнение с данными литературы показало, что результаты частичной сквозной кератопластики с укреплением трансплантата роговицей не хуже, чем при других способах фиксации пересаженных дисков (табл. 1).

ВЫВОДЫ

1.            Осложнения после всех видов кератопластики связаны, в основном, с тяжестью исходного состояния глаз, нарушениями послеоперационного режима, а также с техникой операции.

2.            При экспериментальной пересадке роговицы с применением гомо- и гетеропокрытия тождественные осложнения отмечены и в контрольной серии опытов.

3.            Покрытие способствовало достаточной адаптации краев трансплантата и роговицы реципиента и не вызывало грубых морфологических изменений в их эпителии и строме.