ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛОЙНО-СКВОЗНОЙ, ЧАСТИЧНОЙ СКВОЗНОЙ И ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ В КАЧЕСТВЕ ТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА РОГОВИЦ МЕРТВОРОЖДЕННЫХ

Доцент Н, А. ЮШКО. Кафедра глазных болезней Кубанского медицинского института им. Красной Армии

Единичные наблюдения по послойно-сквозной кератопластике (Franceschetti А., 1955; Stocker, 1959; Rycraft, 1955; Н. А. Пуч-ковская, 1960—1968; Т. И. Ерошевский и Н. М. Яхина, 1967), отсутствие данных о послеоперационном течении, характере приживления грибовидного трансплантата и осложнениях при данном методе кератопластики побудили нас заняться настоящим исследованием.

Ввиду того, что при всех видах кератопластики использовался не обычный трансплантационный материал (роговицы мертворожденных), который не получил еще достаточной клинической апробации, мы приводим данные об осложнениях при кератопластике, произведенной также и другими методами.

Выполнено 243 операции у 231 больного по различной методике: 80 — послойно-сквозных, 101 — частичная сквозная и 62 — послойные пересадки роговиц. Возраст больных — 7—75 лет.

В группе больных, которым выполнялась послойно-сквозная пересадка роговицы, преобладали глаза с бельмами V категории (34) и кератитами различной этиологии (20). Более половины глаз имели передние синехии (45), были осложнены вторичной глаукомой (30), имели фистулы роговицы (8), катаракты (8), очень высокую амблиопию (54), косоглазие (18) и другие изменения глаз. Зрительные функции у 41 больного были снижены до светоощущения, у остальных — до сотых.

Наиболее частые причины бельм и изменений роговицы: травмы глаза, туберкулез, корь, кератиты. У 14 больных давность заболевания была менее пяти лет, у остальных — более | длительной.

В группе больных, которым выполнялась частичная сквозная пересадка роговицы, было больше бельм III категории.

Как и в первой группе, более половины глаз 'имели передние синехии (64), реже была отмечена вторичная глаукома (14), а также фистулы роговицы (3), высокая и очень высокая амблиопия (31) и другие осложняющие моменты. Острота зрения в 44 глазах была снижена до светоощущения, в 51 — до сотых и в одном до 0,1.

Причинами бельм чаще были корь, травмы, скрофулез, реже — ожоги и кератиты.

В группе больных, которым была выполнена послойная пересадка роговицы, преобладали бельма V категории (33) вследствие ожогов и травм. Передние синехии отмечены реже (11), то же можно сказать о вторичной глаукоме (7), фистулах (2), катарактах (3). У части больных имелись симблефарон и три-хиаз (5). Очень высокая амблиопия отмечена у шести больных, косоглазие — у четырех. Острота зрения у 30 была снижена до светоощущения, у 24 — до сотых и у трех — до 0,1, 0,2 и 0,8. У этих больных послойная пересадка производилась с целью закрытия дефекта роговицы после рецидивирующей крыловидной плевы.

Все бельма были резко васкуляризированы (II и III степени по классификации А. И. Пахомовой и В. В. Мочаловой). Давность заболевания, так же как и в предыдущих группах больных, превышала пять лет.

Послойно-сквозная пересадка роговой оболочки выполнялась по разработанной нами методике (1962—1964) с применением инструментов нашей конструкции (кератодержателя и трепанов с герметическими поршнями). Частичная сквозная и послойные пересадки роговиц производились по общепринятой методике. При сквозных пересадках роговой оболочки . трансплантаты укреплялись лентой конъюнктивы, послойные удерживались аутокровью.

Большее число осложнений было отмечено в послеоперационном периоде при сквозных цересадках роговицы.

При послойно-сквозной пересадке роговой оболочки нами не наблюдалось потери трансплантата и инфекции глаза. При частичной сквозной кератопластике отмечено то и другое осложнение (0,9%), в самом раннем периоде изучения, когда еще не применяли в послеоперационном периоде антибиотики. По данным других авторов, потеря трансплантата отмечается от 0,7 до 9,1% (В. П. Филатов и С. Л. Вельтер, 1932; С. А. Дьячков, 1940; В. П. Рощин, 1962, и др.).

Потеря трансплантата у одной больной при частичной сквозной пересадке роговицы произошла чисто случайно, при снятии ленты конъюнктивы.

В табл. 1 приведены осложнения, отмеченные нами при этих двух методах кератопластики. Из приведенных данных видно, что в послеоперационном периоде послойно-сквозной кератопластики в два раза реже наблюдались смещение, выстояние трансплантата, совсем не отмечено дегистенции, в два раза реже отмечено образование передних синехий и в три раза — появление вторичной глаукомы. Однако увеиты осложняли послеоперационное течение почти в два раза чаще при послойно-сквозной кератопластике, чем при частичной сквозной пересадке роговицы. Последнее обстоятельство нами связывалось с более тяжелым исходным состоянием глаз, подвергавшихся послойно-сквозной кератопластике.

Выстояние трансплантатов, отмеченное нами в раннем периоде, в большинстве было связано с несостоятельностью швов укрепляющей ленты конъюнктивы, а в позднем — всегда вызывалось обострением или возникновением вторичной глаукомы. Только у двух больных было отмечено несоответствие по толщине трансплантата и роговицы реципиента.

Смещение трансплантата во всех случаях было следствием грубого нарушения послеоперационного режима. Дегистенция, как показали наши наблюдения за процессом приживления трансплантата через прозрачное гемо- и гетеро-покрытие, всегда имела связь с неравномерностью натяжения швов при их завязывании (Л. А. Каленич). У других авторов частота дегистенции отмечена от 3 до 18% (Д. Г. Бушмич, 1958; С. Л. Вель-тер, 1938; И. Ф. Копп, 1940; Т. И. Брошевский, 1961; А. И. Пахомова, 1959; идр.).

Симптомы, частота и клиническое течение вторичной глаукомы при послойно-сквозной кератопластике нами освещались в опубликованных работах (1962—1968 гг.). Рост ретрокорне-альных пленок обнаружен при послойно-сквозной кератопластике у двух больных (2,5%), при частичной сквозной пересадке роговицы — у трех больных (3,1 %). По данным других авторов, рост ретрокорнеальных пленок отмечен от 10 до 13% (Д. Г. Бушмич, 1958; А. И. Пахомова, 1966) оперированных больных. У наблюдаемых нами больных образованию ретро-корнеальных пленок предшествовало замедленное восстанов ление передней камеры, образование передних синехий, выпадение радужной оболочки, афакия.

Осложнения в послеоперационном периоде послойной пересадки: потеря трансплантата (у одного больного со свежей фистулой) и страдание эпителия с эрозиями и инфильтратами в области трансплантата. В той или иной мере страдание эпителия было у всех больных, но более выражено и тяжелее протекало у 11. Буллезные образования в позднем периоде были отмечены у трех больных. Инфильтраты на трансплантате появились в Связи с травматизацией глаза при раннем снятии повязки (3) и при неполном смыкании глазной щели (2).

Все приведенные осложнения в послеоперационном периоде отрицательно влияли на характер приживления трансплантата Помутнение его при всех методах кератопластики отмечено у 46 больных (19,8%).

По данным других авторов, помутнение трансплантата при неосложненных бельмах I и II категории наблюдалось в 10% случаев, а III категории в 40% (Н. А. Пучковская, I960). И. Ф. Копп (1940) при неосложненных бельмах помутнение трансплантата отметил у 16,6% больных, при осложненных — у 64,2%, средний процент — 35,1%. И. А. Вассерман (1948) приводит частоту помутнения трансплантата 40,2% оперируемых. Д. Г. Бушмич (1958), С. А. Бархат (1958) непрозрачное приживление лоскута отметили у 18,2% больных. Таким образом, наши данные близки к данным, приведенным последними' авторами.

При послойно-сквозной кератопластике помутнение трансплантата наблюдалось нами у 12 больных (15%). При частичной сквозной пересадке роговицы оно отмечено у 21 больного (22 трансплантата, 21,8%) при послойной кератопластике лоскуты помутнели у 10 больных (16,2%).

Самой частой причиной помутнения трансплантата при-сквозных пересадках роговиц, как это отмечают и другие авторы, была глаукома (у 25 больных — 54,3%).

По клинической картине к проявлениям тканевой несовместимости при использовании в качестве трансплантационного-материала роговиц мертворожденных нами отнесены 26 трансплантаций (12,3%), из них помутнение пересаженного лоскута наступило у шести больных (23,1%). Типичная картина «гипотрофии трансплантата» (Barraquer, 1950) нами наблюдалась у двух больных. Оба имели бельма после ожога, у одного кератопластика производилась в третий раз.

Реакция несовместимости ткани донора и реципиента проявилась у одной больной на третьей неделе. Выражалась она в появлении раздражения глаза, васкуляризации роговицы, а затем и трансплантата с последующим его помутнением; острота зрения, повысившаяся от 0,02 до 0,2, снова снизилась до свето--ощущения. У второго больного явления тканевой несовместимости появились через 3,5 месяца. На трансплантате стали появляться мелкие точечные помутнения, а затем и буллезные образования, при незначительных явлениях раздражения гла-,за; трансплантат уменьшился в размерах, стал полупрозрачным. Острота зрения, повысившаяся от светоощущения до 0,4, снова понизилась до 0,01.

У одной больной мы наблюдали выраженную аллергическую реакцию. К концу второй недели ранее прозрачно приживший трансплантат стал васкуляризироваться и мутнеть. Острота зрения, повысившаяся от светоощущения до 0,8, снизилась до 0,04. После активного противовоспалительного и десенсибилизирующего лечения и применения кортикостероидов васкуляризация уменьшилась, но трансплантат остался полупрозрачным, с пониженной чувствительностью.

Одним из тяжелых осложнений, отмеченных нами при частичной сквозной кератопластике, была дегистенция у 15 больных (14,9%). У девяти больных в последующем образовались фистулы; для закрытия фистул пришлось прибегнуть к оперативным вмешательствам, у семи произведена иридектомия, у одного — ретрансплантация и у одной — несколько различных операций.

Меньшее число осложнений в послеоперационном периоде послойно-сквозной кератопластики мы связываем с лучшей адаптацией краев трансплантата и трепанационного отверстия. Кроме того, послойные «крылья» трансплантата прикрывают появляющийся иногда зазор между трансплантатом и краями трепанационного отверстия. Этим исключается возможность дегистенции при выполнении послойно-сквозной кератопластики. Для организации профилактических мероприятий учитывались причины, вызывающие послеоперационные осложнения, и мы по возможности стремились к их устранению. Начинали с •тщательности выполнения техники операции, применения надежного укрепления трансплантата.

Обращалось особое внимание на организацию предоперационной подготовки и послеоперационного режима. Особенно важным было выявление нарушения регуляции внутриглазного давления в сравнении со здоровым глазом и проведение лечения в пред- и послеоперационном периоде. Наряду с применением местных и общих гипотензивных средств нами широко использовалось хирургическое лечение. Применялись анти-глаукоматозные операции в предоперационном и в ранние сроки послеоперационного периода (рассечение передних синехий в комбинации с циклодиализом, неперфорирующая диатермокоагуляция цилиарного тела по В. Н. Архангельскому и отграничивающая с трепаноциклодиализом, иридэктомия и Др.).

Самый сложный вопрос кератопластики — тканевая несовместимость и борьба с ее проявлениями. Нами применялись в предоперационном периоде и после операции противовоспалительная и десенсибилизирующая терапия в сочетании с длительным курсом кортикостероидов, раствора адреналина г аутокрови реципиента. При развитии воспалительных явленш (раздражение глаза, усиление васкуляризации) добавлялись перелимбальные, ретробульбарные и внутривенные введения новокаина.

Исходы при послойно-сквозной кератопластике, по суммарным данным всех категорий бельм и процессов в роговой оболочке, были 56,3% случаев прозрачных приживлений трансплантатов, функциональный успех — в 77,5% случаев. При частичной сквозной пересадке роговицы соответственно — 52,5 и 59%. Полученные нами результаты находятся в соответствии с данными других авторов (Д. Г. Бушмич, 1966; С. А. Бархат, 1958; Т. И. Брошевский, 1961; В. П. Рощин, 1962 и др.), приводящих от 27 до 52% случаев прозрачных приживлений трансплантатов при использовании обычного трансплантационного материала — роговиц взрослых. При послойных пересадках роговицы функциональный успех операции получен в 74,2%, по данным других авторов — в 60—84% (Н. А. Пучков-ская, М. С. Петруня, 1964; Г. А. Кротова, 1966).

ВЫВОДЫ

1.            Использование для трансплантационных целей роговиц мертворожденных не увеличивает числа послеоперационных осложнений и не ухудшает исход операций.

2.            Применение послойно-сквозной кератопластики, в показанных случаях бельм и кератитов, приводит к меньшему числу послеоперационных осложнений (отсутствует дегистенция, реже образуются ретрокорнеальные пленки, передние синехии, вторичная глаукома).

3.            Проведение противовоспалительной десенсибилизирующей и специфической терапии способствует уменьшению послеоперационных осложнений.