Член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. ЕРОШЕВСКИЙ, кандидат мед. наук Н. Б. ЛУКОВА. Кафедра глазных болезней Куйбышевского медицинского института им. Д. И. Ульянова

В хирургическом лечении тяжелых форм отслоек сетчатой оболочки в последнее время большое распространение получили методы циркулярного вдавления склеры различными гомотканями и аллопластическими материалами.

О хороших результатах подобных операций сообщали как отечественные, так и зарубежные офтальмологи, которые наблюдали при этом значительный процент выздоровления у больных с так называемыми безнадежными отслойками сетчатки (Г. А. Петропавловская и соавторы, 1965; Т. И. Брошевский, Л. Ф. Линник, 1966; Law, 1964; Bietti; Pannarale, 1965; Haworth, 1966 и другие).

Большой интерес, проявляемый к операции циркляжа, побуждает более тщательно анализировать характер и частоту возможных осложнений при этом виде хирургического вмешательства.

Большинство авторов, признавая достоинства операции, отмечает тем не менее, значительное количество разнообразных осложнений. К ним относятся: ириты и иридоциклиты, кровоизлияния в переднюю камеру, стекловидное тело и под сосудистую оболочку с отслойкой хориоидеи, усиление и появление катаракты, вторичная глаукома и другие.

Частота осложнений, по данным различных исследователей, варьирует. Так, Schmidt-Mumm (1966) наблюдал осложнения в 42% операций, в то время как согласно Haworth (1966) они при подобных операциях встречаются редко.

Наиболее серьезные из них имеют место при операции наложения кругового шва по Arruga супрамидной нитью. Некроз склеры с последующим прорезыванием нити и присоединение инфекции сводят на-нет эффект операции и нередко приводят к гибели глаза (Воке 1963; Straub, 1965).

Одним из самых тяжелых осложнений при циркляже является симптомокомплекс, описанный Manson (1964) под названием синдрома сдавления — string-syndrome. Признаками этого синдрома автор считает отек век, экзофтальм, хемоз конъюнктивы, увеит и гипотонию.

Нами проведен анализ операционных и послеоперационных осложнений на материале НО операций циркулярной инвагинации склеры при тяжелых формах отслойки сетчатки у 106 больных в возрасте 11—75 лет. Четверым больным циркляж производился дважды.     v

На 63 глазах операция была сделана впервые, 47 глаз были ранее оперированы по поводу отслойки сетчатки.

Отслойка возникла на 46 глазах с высокой осложненной близорукостью, в 11 — в афакичных глазах; в 29 глазах отслойка была связана с физическим перенапряжением или травмой головы и глаза у лиц с нормальной рефракцией. Это были преимущественно старые, ригидные, тотальные отслойки сетчатки (92 глаза), которые нередко носили тракционный характер. Подтверждением этого является то, что у подавляющего числа больных острота зрения до операции была низкой (в 62 глазах — ниже 0,01; в 39 глазах — 0,02—0,09), поле зрения во всех случаях определялось в виде небольшого сегмента или не определялось вообще (38 глаз).

Операция производилась по методике, описанной в 1966 г. Г. И. .Брошевским и Л. Ф. Линником. В качестве имплантатов, помимо аутофасции (64), использовались консервированные в 96° спирте гомофасция (5) и гомосклера (19)), регидратирован-ная гомосклера (6), ткань аорты (1), шелковый шов по Arru-ga (5).

Из 110 оперированных глаз послеоперационные осложнения имели место в 37 случаях (33,6%), что несколько ниже частоты осложнений, приводимой Schmidt-Mumm (42%).

Обращает на себя внимание большая частота осложнений на ранее оперированных глазах — 19 из 47 (40,4%) по сравнению с глазами, для которых данное вмешательство было первым — 18 из 63 (28,5%).

Некоторые осложнения имели преходящий характер, купировались консервативной терапией и не оказывали существенного влияния на исход операции. Такими у наших больных были следующие.

В 12 случаях отмечены ириты и иридоциклиты с образованием у ряда больных задних синехий. Под влиянием обычного противовоспалительного лечения все явления стихали, глаз успокаивался.

Временное повышение офтальмотонуса в первые 3              5 дней

после операции, которое наблюдалось в трех случаях, вряд ли можно считать серьезным осложнением. Офтальмотонус быстро и стойко нормализовался при назначении фонурита или диа-карба. Закапывание миотиков в таких случаях нецелесообразно, так как это приводит к усилению раздражения глаза.

У пяти больных в послеоперационном периоде обнаружены супрахориоидальные кровоизлияния; во всех случаях они бесследно исчезли под влиянием соответствующего лечения.

Выраженный хемоз конъюнктивы глазного яблока у семи больных сопровождался ущемлением отечной слизистой в краях глазной щели и расхождением конъюнктивальных швов в одном случае. Учитывая немногочисленные наблюдения, не представляется возможным судить о том, является ли хемоз реакцией глаза на имплантат или связан с нарушением жидкостного обмена, как указывают Gall и Varga (1968).

К осложнениям, которые непосредственно не оказывали влияния на характер прилегания сетчатки, но тем не менее привели к снижению функций, следует отнести появление или усиление катаракты и дегенерацию сетчатки в области желтого пятна.

Послеоперационное помутнение хрусталика, имевшее место у пяти больных, описывается в литературе как довольно распространенное осложнение циркулярного вдавления склеры (Воке, 1963). По мнению Sachsenweger (1966), появление и усиление катаракты свойственно лицам пожилого возраста при любых операциях по поводу отслойки сетчатки.

Изменения в области желтого пятна в ранние сроки (2—3 недели) после операции наблюдались у двух больных. На возможность подобных поражений сетчатки указывает также Straub (1965).

Серьезным осложнением является полный или частичный гемофтальм. Кровоизлияние в стекловидное тело на нашем материале обнаружено у четырех оперированных. Тотальный гемофтальм значительно отягощает послеоперационное течение; он трудно поддается рассасыванию; остающиеся после него стойкие помутнения и шварты ухудшают прогноз операции, приводят к резкому снижению остроты зрения и могут вызвать рецидив отслойки.

Наиболее тяжелым послеоперационным осложнением у наших больных был синдром сдавления, который имел место в восьми случаях из ПО. Он характеризовался выраженным отеком век и хемозом конъюнктивы глазного яблока, ограничением его подвижности и экзофтальмом, явлениями ирита и иридо-циклита и, в отличие от описываемой Manson гипотонии, повышением офтальмотонуса в первые две недели.

По-видимому, гипотонию нельзя считать постоянным признаком синдрома сдавления. Сам автор, приводя в качестве примера одного из наблюдавшихся им четырех больных с синдромом сдавления на материале 36 операций, указывает на наличие у него гипертензии на 13-й день. Гипотония оперированного глаза была обнаружена лишь на 34-й день после операции одновременно с рецидивом отслойки сетчатки. Другим больным тонометрия в ранние сроки не производилась. Не исключена возможность, что имевшее в это время место повышение офтальмотонуса не было зарегистрировано. В пользу этого говорят и приводимые в работе Manson экспериментальные исследования Вагапу (1955). Последний получал в эксперименте на кроликах после циркулярного сдавления глазного яблока в экваториальной области аналогичный симптомокомплекс, отличающийся от string-syndrome Manson лишь повышением офтальмотонуса.

Интенсивность клинических признаков, характеризующих string-syndrome, была у наших больных различной.

Наиболее часто синдром сдавления встречался при повторных операциях (6 из 8 случаев) и особенно при наложении шелкового шва по Arruga. (Таких операций произведено 5, из них у трех человек наблюдался выраженный синдром сдавления, в результате которого операция не дала эффекта).

В отличие от данных Manson (у его четырех больных с синдромом сдавления сетчатка не прилегла ни в одном случае), среди наших больных у четырех из восьми человек удалось купировать все явления консервативно через 2—4 недели; сетчатка частично (3) или полностью (1) прилегла.

У остальных четырех человек с синдромом сдавления положительный эффект не был получен, сетчатка не прилегла. В двух случаях после наложения шелкового шва по Arruga явления были настолько резко выраженными, что ухудшилось общее состояние (рвота). Циркулярный шов пришлось удалить.

У одного из этих больных (Б-ой Б., 75 лет, история болезни № 85/72) синдром сдавления сопровождался тотальным гемофтальмом, Явления тяжелого иридоциклита, длительно державшиеся даже после удаления нити, привели в конце концов к энуклеации глазного яблока. Особенно досадно, что за год до настоящей операции этому больному была с успехом произведена операция циркулярного вдавления склеры тканью аорты на афакичном глазу. Острота зрения после операции равнялась 0,5—0,6. Рецидив отслойки произошел в результате травмы оперированного глаза (удар кулаком).

При гистологическом исследовании энуклеированного глаза было обнаружено следующее. Микроскопически: глазное яблоко деформировано, вытянуто в передне-заднем направлении; в области экватора имеется вдавление, роговица отечна. На разрезе: стекловидное тело уплотнено, пропитано кровью, зеленоватого цвета. Сетчатка полностью отслоена, за сетчаткой и сосудистой оболочкой кровь. Микроскопически: в экваториальной области имеется вдав-лепне склеры, где располагается пласт, образованный соединительной тканью с правильно ориентированным расположением волокнистых структур, напоминающий по своему строению стенку аорты. В области экватора позади «аортального» тяжа имеется резкое истончение склеры с разволокнением ее и выраженной воспалительной реакцией; некоторые склеральные волокна находятся в состоянии зернистого распада. Сосудистая оболочка на значительном протяжении отслоена от склеры кровью (обширное супрахориоидальное кровоизлияние). Сетчатка тотально отслоена, отмечается дискомплексация ее слоев; в отдельных участках наблюдается пролиферация глии. Между сетчаткой и сосудистой оболочкой располагается экссудат, содержащий небольшое количество форменных элементов крови. (Кровь в передней и задней камерах. Резкое полнокровие цилиарного тела, инфильтрация стромы его лимфоидными и плазматическими клетками. Заключение: хронический иридоциклит, тотальная отслойка сетчатки, обширное супрахорноидальное кровоизлияние, гифема, гемофтальм, пролежень склеры.

Исходя из данных гистологического исследования, можно предполагать, что чрезмерное сдавление глазного яблока нитью привело к образованию пролежня склеры и повреждению задних длинных цилиарных артерий, явившегося причиной массивного супрахориоидального кровоизлияния. Подобная трактовка-согласуется с литературными данными, т. к. имеется указание на возможность повреждения задних длинных цилиарных артерий при циркулярном вдавлении склеры (Воке, 1963: Manson, 1964).

Из ПО оперированных глаз сетчатка не прилегла в 31 случае. Из них в четырех глазах отмечался описанный выше синдром сдавления, в семи случаях не блокирован разрыв; в трех глазах после операции появились новые разрывы сетчатки; в восьми имели место грубые шварты в стекловидном теле; в четырех сетчатка не прилегала на афакичных глазах.

Несмотря на тяжелую форму отслоек сетчатки и описанные осложнения, удалось добиться хорошего результата операции в большинстве случаев:      в 46 глазах сетчатка прилегла

полностью (41,8%), в 33 — получено частичное прилегание.

Принимая во внимание тяжелый контингент оперированных больных, полученные результаты можно считать вполне удовлетворительными. Отмеченные осложнения по сравнению с благоприятными результатами не могут повлиять на положительную оценку операции циркляжа, которая часто является единственной возможностью для спасения глаза.