Т. Е. СЕТИНА, Л. И. ФЕДОРОВСКАЯ. Куйбышевская областная глазная клиническая больница (главный врач — Т. В. Филатова). Научный руководитель — заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. Брошевский

По данным ряда отечественных авторов (С. А. Бархаш, 1959; А. Б. Кацнельсон, 1957) врожденные поражения органа зрения и среди них врожденные катаракты являются главной причиной слепоты и резкого понижения зрения у детей.

Хирургическое вмешательство — единственный вид лечения врожденных катаракт, поэтому осложнения, встречающиеся во время операций или в послеоперационном периоде, их влияние на визуальный эффект, их профилактика и лечение, всегда привлекают внимание офтальмохирургов.

Многие авторы (Б. А. Токарева, Л. А. Одошашвили, 1965; В. И. Григорьева, 1961) считают, что при операции врожденных катаракт встречается гораздо больше осложнений, чем .при оперативном лечении других форм катаракт. Так, В. И. Григорьева на 174 операциях линеарной экстракции катаракты и-уда-ления пленчатой катаракты во время операции наблюдала 38 (21,3%) осложнений, в послеоперационном периоде — 46 (26,4%) осложнений; при 55 операциях оптической иридэкто-мии кровоизлияние в переднюю камеру наблюдалось на 12 глазах (21,8%). По материалам Р. Г. Бабичевой, на 112 экстракций отмечалось 50—60% осложнений. Фаллс приводит 29,6% осложнений, Бузас — 26%.

Ряд авторов (Бархаш, 1961; Корде, 1961; Тейлор, 1962) считают наиболее частыми осложнениями образование синехий, деформации, подтягивание зрачка и объясняют это недостаточной герметизацией раны, ущемлением в ней хрусталиковых масс, нитей стекловидного тела.

Ряд других авторов указывают, что смещение зрачка и его деформация связаны с недостаточным использованием в послеоперационном периоде мидриатических средств, и предлагают применять атропин 5—6 недель после операции. Наиболее грозное осложнение послеоперационного периода — атрофия, субатрофия глаза после экстракций катаракты связываются в основном с инфекцией глаза и развитием травматических увеи-тов. Это осложнение чаще встречается у детей, перенесших операцию в возрасте до 1 года, а также при врожденных катарактах, связанных с краснухой и тоскоплазмозом. Некоторые авторы отмечают тяжелые поздние осложнения в виде вторичной глаукомы и отслойки сетчатки. Эти осложнения связывают с выпадением стекловидного тела, смещением зрачка и образованием тяжей в стекловидном теле.

Особенностью любых внутриглазных операций в детском возрасте являются неблагоприятные для хирурга условия, связанные с двигательным возбуждением больных на операционном столе, криком, плачем, сжатием век, что заставляет пользоваться общим наркозом. Общий наркоз имеет большие преимущества, создавая покой на операционном столе, но вместе с тем часто появляется двигательное и психическое возбуждение детей в первые часы после операции, высокая температурная реакция, рвота. Перевязки больных детей после операции затруднительны из-за их возбуждения, а слабые проценты мид-риатиков, применяемые в детской практике, не всегда дают желаемый эффект в смысле профилактики и лечения послеоперационных иридоциклитов. Таким образом, особенности операций у детей сами по себе заранее создают предпосылки для возможных более частых, чем у взрослых, осложнений и требуют от хирурга исключительной точности, квалифицированного выполнения самой операции, а также предвидения в каждом отдельном случае возможных осложнений.

В детском отделении областной глазной клинической больницы в 1966—1969 гг. находилось на лечении 100 детей с врожденной катарактой в возрасте до 15 лет, в том числе 68 человек в возрасте от 10 месяцев до 7 лет, из них 33 человека 4—5-летнего возраста. Двухсторонняя катаракта была у 71 человека, односторонняя — у 29. По видам катаракты распределялись следующим образом: полная, мягкая — 18 глаз (12 детей), зонулярная — 97 глаз (55 детей), полурассосавшаяся — 10 глаз (7 человек), вторичная — пленчатая — 33 глаза (21 человек), полярная — 4 глаза (2 человека), пирамидальная — 2 глаза (1 ребенок), субкортикальная — 4 глаза (2 человека) .

У 61 больного (61%), помимо катаракты, имели место врожденные аномалии (микрофтальм, микрокорнеа, нистагм, косоглазие, высокая близорукость). У 20 человек отмечались врожденные дефекты других органов (врожденный порок сердца, волчья пасть, ихтиоз, болезнь Дауна) и дебильность I—II степени. Токсоплазмоз удалось выявить у шести детей.

Всего произведено 126 операций на 108 глазах, причем большинство их производилось под общим тиопенталовым наркозом. До операции всех больных осматривает педиатр для выявления противопоказаний к общему наркозу; всем больным назначаются рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота, которые они получают и в послеоперационном периоде.

Экстракция полной мягкой катаракты, а также почти полной зонулярной катаракты производится с конъюнктивальным лоскутом, наложением предварительных 1—3 биошвов; обязательно делается периферическая иридэктомия или иридотомия. После выведения катарактальных масс, промывания передней камеры физиологическим раствором и завязывания швов вводится в переднюю камеру стерильный воздух.

Было сделано 44 линеарных экстракции катаракты, 18 удалений вторичной пленчатой катаракты, 2 удаления полурассо-савшейся катаракты, 6 днсцизий, 38 полный оптических ирид-эктомий, 14 сфинктерэктомий. Двум больным с подвывихом хрусталика произведено удаление его петлей, и в двух случаях 15-летним детям сделана криоэкстракция катаракты. По мнению С. А. Бархаш, криоэкстракция у детей затруднительна из-за прочной цинновой связки и тонкой хрусталиковой капсулы. Как правило, она сопровождается выпадением стекловидного тела из-за наличия плотных сращений с его гиалоидной мембраной. Наши наблюдения, хотя и малочисленные, полностью подтвердили вышесказанное: в одном случае разорвалась передняя капсула хрусталика и операция закончилась экстракап-сулярно, в другом — было выпадение стекловидного тела вслед за удалением хрусталика.

Всего во время операции наблюдалось 30 (23,8%) осложнений, из них выпадение стекловидного тела оказалось наиболее частым (17 глаз). Оно произошло в семи глазах при линеарной экстракции, в одном глазу — при криоэкстракции катаракты, в двух глазах — при удалении подвывихнутого хрусталика петлей, в семи — при удалении вторичной осложненной пленчатой катаракты. В последних двух случаях выпадение стекловидного тела представляется вполне объяснимым и почти неизбежным. При линеарной экстракции оно вызвано во всех случаях повреждением задней капсулы и нарушением целости гиалоидной мембраны. В трех глазах выпадение наступило в момент преднамеренного удаления обызвествленной задней капсулы хрусталика, поскольку ее оставление значительно снизило бы оптический результат операции; в четырех глазах в силу увлеченности хирурга: в погоне за последним кусочком катарактальных масс он повредил заднюю капсулу хрусталика.

Кровоизлияние в переднюю камеру во время операции было на 13 глазах, причем на 11 это случилось при оптической иридэктомии, на одном — при удалении пленчатой катаракты с одновременной иридэктомией, на одном — во время линеарной экстракции с периферической иридэктомией. В 11 случаях кровь осела на радужке в виде мазков и рассосалась до третьего дня после операции, и только на двух глазах — на 6—7-й день после операции. В последних двух случаях потребовалось назначение фибринолизина в каплях, введение детям 3,0—4,0 материнской крови внутримышечно. Такие гифемы не удлиняли послеоперационный период и не влияли на визуальный эффект.

В послеоперационном периоде наблюдалось 10 (8%) осложнений.

Резкое возбуждение после наркоза и беспокойное поведение в послеоперационном периоде имело место у 19 детей; рвота — у четырех больных; температурная реакция тоже у четырех. Несмотря на это, всего в пяти случаях произошли осложнения, связанные с беспокойным поведением больных и нарушением послеоперационного режима. На четырех глазах на 3—4-й день после операции появилась гифема, в двух случаях она рассосалась самостоятельно за 3—4 дня, на одном глазу— на 7-й день. И только у одной очень беспокойной девочки в возрасте двух лет, у которой на 3-й день после операции была рвота, возникла гифема и частичный гемофтальм, так и не рассосавшийся от применения консервативной терапии, в связи с чем пришлось произвести парацентез. Следует отметить, что из 17 больных, имевших во время или после операции осложнение в виде гифемы, 9 человек перед операцией не получали весь общепринятый комплекс кровоостанавливающих средств,, у четырех больных был врожденный токсоплазмоз, а у двух отмечалось особо беспокойное поведение и рвота в послеоперационном периоде. Выпадение радужки под конъюнктивальный лоскут отмечено всего один раз. Нельзя не заметить, что в данном случае периферическая иридэктомия, предотвращающая выпадение радужки, не была сделана. При всех остальных линеарных экстракциях производилась периферическая иридэктомия пли иридотомия и выпадения не наблюдалось.

В послеоперационном периоде на четырех глазах развился легкий факогенный иридоциклит, который был купирован за 6—7 дней. Только у одного больного, страдающего врожденным токсоплазмозом и болезнью Дауна, через месяц после линеарной экстракции возник вялотекущий иридоциклит, приведший к субатрофии хлазного яблока и последующей энуклеации. Необходимо отметить, что в домашних условиях этому ребенку терапия (мидриатики, дионин )проводилась очень плохо.

Деформация зрачка, смещение его, образование синехий, по нашим данным, встречаются очень редко. По-видимому, это-объясняется тем, что у нас почти не применяется роговичный разрез, а с помощью швов и конъюнктивального лоскута достигается хорошая адаптация раны. Раннее и длительное (6—7 недель) применение мидриатиков позволяет избежать образования синехий.

Вторичная глаукома и отслойка сетчатки у нас не встречались ни разу.

Из общих осложнений у трех детей отмечались острые респираторные заболевания на 2—7-й день после операции.

С целью профилактики осложнений проводилась соответствующая предоперационная подготовка с назначением кровоостанавливающих средств.

В послеоперационном периоде, в глазах, где наблюдалось вы- ■ падение стекловидного тела, а также при наличии общих осложнений назначались антибиотики внутримышечно. Для профилактики факогенных иритов использовались мидриатики и мощная рассасывающая терапия (дионин,, кислород, парафин, электрофорез с йодистым калием, ультразвук).

Многие авторы отмечают низкий визуальный эффект операций врожденных катаракт. Так, Кордес, Бузас получили у 40—50% оперированных детей остроту зрения ниже 0,1. У Фаллса 17% оперированных больных остались практически слепыми. По данным С. А. Бархаш, острота зрения 0,3 и выше, что дает возможность учиться в обычной школе, получена у 26,7% оперированных больных. Острота зрения 0,06—0,2, что дает возможность обучаться в школе слабовидящих, получена у 48,5% больных. Острота зрения до 0,06 (школа слепых) — у 24,8%.

Плрхие оптические результаты операций врожденных катаракт зависят в основном от сочетания катаракт с другими врожденными аномалиями - глаз и врожденной амблиопией.

М. Ф. Светочева считает, что при таких сочетаниях операция даже не показана.

Наши функциональные данные приведены в табл. 1. Появление форменного зрения от 0,1 до 1,0 отмечено у 50% больных, 42,5% больных остались практически слепыми, у восьми больных зрение не проверено из-за малого возраста детей. Из таблицы видно, что плохой и удовлетворительный оптический результат получен в глазах с другими врожденными дефектами. У этих же больных чаще встречаются осложнения во время операции.

Операции врожденных катаракт трудны в техническом отношении, дают большой процент осложнений. Особенно неблагоприятны сочетания врожденной катаракты с другими аномалиями развития глаз как в смысле возможных осложнений, так и в последующем низком визуальном эффекте. Общие заболевания и дефекты развития также отягощают подготовку к операции и послеоперационный период.

Низкие визуальные данные после операции зависят не только от техники операции и наличия осложнений, но и от сопутствующих врожденных дефектов глаз, врожденной амблиопии, обскурационной амблиопии, возраста и интеллекта детей.