Профессор П. С. КАПЛУНОВИЧ, кандидат мед. наук Л. К. ВАСИЛЬЕВА Кафедра глазных болезней Челябинского медицинского института

В последние годы мысль о целесообразности лечения ожогов глазного яблока поверхностной кератопластикой все больше привлекает к себе внимание офтальмологов. В пользу этой операции можно привести ряд аргументов. Прежде всего следует указать, что аналогично ожогам любой части поверхности тела, уже само по себе иссечение некротизированных слоев роговицы может уменьшить всасывание токсических веществ тканевого распада. Это, в свою очередь, может уменьшить или заметно ослабить тяжелый резорбционный иридоциклит, столь часто сопровождающий ожоговую травму роговицы. Есть основание полагать, что своевременно произведенная некрэктомия явится и весьма действенным профилактическим средством в развитии аутоагрессивных процессов, вызванных аутоиммунными свойствами коагулированных роговичных белков. Однако основным фактором, определяющим лечебное действие кератопластики, мы считаем быстрое прикрытие роговой оболочки полноценным эпителием. Этому последнему обстоятельству мы придаем особое значение, так как накопленные к настоящему времени сведения о роли различных отделов роговицы в ее обменных процессах убедительно указывают на решающую роль в регуляции метаболизма пограничных слоев — эпителия и эндотелия.

Приведенные доводы позволяют полагать, что чем раньше произведена кератопластика, тем больше появляется надежд на благоприятное течение ожоговой болезни. Однако, как показали экспериментальные исследования (Н. А. Пучковская и С. Р. Мучник, 1962), несквозная кератопластика наиболее эффективна в тех случаях, когда производится не позже, чем через 6 час. после ожога. Между тем, во многих случаях больные поступают в стационар не раньше, чем через сутки, а если и госпитализируются в более ранние сроки, то донорская роговица далеко не всегда оказывается под руками.

В связи с этим возникает вопрос о кератопластике в острой стадии ожога (на 2—8-й день), если время для сверхранней операции упущено. П. С. Каплуновичем совместно с Г. И. Колесниковой (1967) в эксперименте были получены данные, показавшие, что при очень тяжелых ожогах щелочью кератопластика в эти сроки нецелесообразна, трансплантат бурно отекает и не позже десятого дня отторгается. При очень тяжелых ожогах кислотой аналогичные результаты получены у половины животных; у другой половины лоскут роговицы, хотя и помутнел, но стойко прижил. Результаты эГих исследований дают право полагать, что в острой стадии ожоговой болезни кератопластику, как ни соблазнительна она из теоретических предпосылок, производить не стоит.

Означает ли это, что пересадка роговицы вовсе не показана при ожогах? Напротив, из клиники хорошо известно, что даже по исчезновении острых явлений роговица еще длительное время остается инфильтрированной, разрыхленной, отечной. В этот период возможна перфорация роговицы, а резорбционный ири-доциклит и вторичная глаукома являются почти обязательными компонентами тяжелого ожогового процесса.

Поэтому большинство соображений, высказанных в пользу ранней кератопластики, остаются в силе и при обосновании показаний к пересадке роговицы в стадии трофических расстройств. Не случайно в последние годы многие окулисты прибегают к поверхностной кератопластике при ожогах, и к настоящему времени уже имеется некоторая литература по этому вопросу. Можно, в частности, указать на работы М. М. Золотаревой, П. В. Преображенского, Н. А. Пучковской с сотрудниками, Vejdovsky, Heine, Mathien, Alberth и других авторов, положительно оценивающих роль несквозной пересадки роговицы в лечении тяжелых ожогов глаз.

В нашей клинике эта операция при ожоговой травме начала применяться с 1958 г. Естественно, что первые шаги в этой области были робкими, и в начальной стадии освоения метода кератопластика производилась очень редко. Со временем, когда знания о патогенезе ожоговой болезни обогатились, значительно расширились показания к операции и увеличилось число оперированных больных.

К настоящему времени наш клинический материал охватывает наблюдения над 36 больными, которым на 36 глазах произведено 40 операций несквозной пересадки роговицы (двое больных оперированы дважды и один — трижды). У 22 больных травма была вызвана соединениями кальция (известь, карбид кальция), у восьми — едкими щелочами, у шести — концентрированными кислотами, что обусловило развитие очень тяжелых (23) и тяжелых (13) ожогов глазного яблока.

Если характеризовать состояние глаз к моменту операции с точки зрения патогенетической классификации А. Б. Кацнель-сона (1962), которой мы придерживаемся, то молено указать, что лишь в одном случае мы имели дело с острой стадией. У 32 больных клиническая картина соответствовала стадии трофических расстройств: роговицы на значительном протяжении были отечными, в них располагались глубокие, без наклонности к рубцеванию инфильтраты, в части случаев были выражены явления иридоциклита и вторичной глаукомы; у некоторых больных этой группы наряду с тяжелыми нарушениями трофики можно было наблюдать и явления репарации, выражавшиеся в обильной васкуляризации периферии роговицы. Трое больных оперированы в стадии выраженной васкуляризации.

Таким образом, в большинстве случаев показанием к операции были тяжелые трофические язвы, поддерживавшие токсический иридоциклит и угрожавшие в конечном итоге распадом роговой оболочки. У тех немногих больных, у которых операция произведена в стадии васкуляризации, показанием к хирургическому вмешательству явилась опасность полного замуровывания роговой оболочки рубцовой тканью.

За исключением шести больных, у которых ожог занимал половину роговицы и где можно было поэтому ограничиться сравнительно небольшим трансплантатом, во всех остальных случаях произведена субтотальная или тотальная кератопластика. У восьми больных с грануляциями лимбальной области трансплантировался весь роговичный диск с каймой склеры. Перед хирургом ставилась задача трепанировать роговицу до прозрачных или полупрозрачных слоев. При этом преследовались три цели: а) по возможности, полное иссечение нежизнеспособных участков и тканей, пропитанных щелочными (кислотными) альбуминатами, способных поддерживать воспалительную реакцию; б) удаление пронизывающих роговицу сосудов; в) создание оптимальных условий для улучшения в последующем остроты зрения.

Однако, как показал опыт, подобная трепанация, как правило, оказывается неосуществимой, так как при очень тяжелых ожогах толща роговицы диффузно мутна. Поэтому у большинства больных приходилось ограничиваться удалением нежизнеспособных тканей и укладывать трансплантат на мутные слои роговицы. Пересекавшиеся по ходу операции сосуды тут же коагулировались.

Условия, при которых происходит приживление трансплантата на обожженном глазу, во многом отличаются от факторов, сопутствующих пересадке роговицы при уже сформировавшемся бельме. Если во втором случае трансплантат приживает всегда, то при ожогах этого заранее никогда нельзя предвидеть. Помимо иммунной реакции на чужеродные белки, возникающей при любой гетеропластике, при ожогах нельзя не учитывать и образование аутоантител, и выраженные аутоаллергические процессы (Н. С. Шульгина, 1965). Нельзя игнорировать и того обстоятельства, что в большинстве случаев трансплантат укладывается на глубоко дезорганизованную ткань, мало пригодную для полноценного приживления.

Не удивительно поэтому, что одним из самых серьезных осложнений послеоперационного периода является отторжение трансплантата (мы наблюдали его у пяти больных). Вне зависимости от того, каким способом фиксировался роговичный диск — швами, биологическим клеем, контактным стеклом, через несколько дней после операции он оказывается приподнятым у одного из краев. Постепенно связь между ним и подлежащей роговицей все более ослабевает и, спустя еще несколько дней, он полностью отходит, оставляя после себя истонченную, склонную к перфорации поверхность. Впрочем, у одного больного мы могли наблюдать, как после отторжения трансплантированного диска роговица под ним оказалась полностью заэпителизированной. По-видимому, в этом случае (который является исключением из общего правила) пересаженный лоскут сыграл роль временной биологической повязки, активировавшей восстановительные процессы в роговице.

Потеря трансплантата может идти и другим путем. Обширные эрозии (о них речь пойдет ниже) быстро превращаются в глубокий дефект, и трансплантат оказывается по своему краю изъеденным, выщербленным. Постепенно, без каких-либо признаков инфицирования, происходит его «таяние» и полное расплавление. Мы не исключаем, что подобный вид отторжения является ярким проявлением реакции несовместимости, условия для которой при ожогах особо выражены.

Отторжение роговичного лоскута не должно обескураживать: повторные операции могут оказаться более успешными, в чем мы убедились, произведя ретрансплантацию трем больным. “На эффективность повторных вмешательств при ожогах указывает и Н. Г. Гольдфельд (1967).

Из других осложнений послеоперационного периода следует прежде всего остановиться на появлении в трансплантате эрозий. Возникнув в одном участке, они быстро распространяются и вскоре захватывают всю площадь диска. Такие обширные эрозии — явление весьма нежелательное, так как де-эпителизированный трансплантат, и без того в первые дни отечный, еще больше отекает, что усугубляет неблагоприятные условия для его приживления.

Известно, что источником эпителизации являются окружающие трансплантат ткани реципиента — ободок роговицы и конъюнктива. Однако даже в норме эпителизация послойного трансплантата за счет конъюнктивы хозяина протекает несовершенно (Г. А. Кротова, 1969). Тем меньше можно возлагать-надежд на этот источник при обширных ожогах, при которых, большей или меньшей деструкции подвергнута и конъюнктива. Поэтому при появлении эрозий трансплантата мы наряду с терапией, улучшающей его трофику и уменьшающей отек, начинаем облучение глаз пограничными лучами Букки. По нашим данным, своевременно начатое лечение ускоряет регенерацию эпителия.

Послеоперационное течение осложняет и избыточная васкуляризация. Если до операции в роговице еще не было сосудов, то они начинают быстро врастать и в строму, и в трансплантат. Если же кератопластика произведена на васкуляризированной роговице, то, несмотря на коагуляцию сосудов во время операции, происходит их расширение и интенсивное-врастание как в толщу трансплантата, так и под него. В некоторых случаях оно сопровождается обильными кровоизлияниями под трансплантат.

Напомним, что механизм неоваскуляризации роговицы состоит из нескольких этапов: вытягивание капилляров краевой петлистой сети, образование аневризм, их разрыв, кровоизлияние тонким столбиком между роговичными пластинками, быстрое окружение геморрагий эндотелиальными клетками. Естественно, что в обожженной роговице, в которой межстромальные связи резко нарушены, а консолидация трансплантата и подлежащих тканей на первых порах недостаточна, упомянутый механизм образования новых сосудов извращается, и излившаяся из лопнувших капилляров кровь свободно растекается по всей площади.

По нашим наблюдениям, эти обильные геморрагии постепенно рассасываются, не приводя ни к отторжению лоскута, ни к имбибиции роговой оболочки. Способствуют этому кортикостероиды, рибофлавин, противоотечные препараты.

С новообразованием сосудов связано и появление грануляционной ткани, вначале окружающей трансплантат, затем нарастающей на него. Коагуляция грануляций или их срезание в некоторых случаях приостанавливает процесс замуровывания роговицы.

Несмотря на частые осложнения, сопровождающие кератопластику при ожогах, трансплантат после первой или повторной операций стойко прижил у 34 больных. К моменту выписки из клиники он оказался прозрачным у 10, полупрозрачным — у семи и мутным — у 17.

12 больных были повторно осмотрены нами спустя 3 месяца — 2 года. Во всех случаях никаких признаков раздражения, свойственных тяжелым ожогам, не обнаружено. В трех случаях трансплантат прозрачен, в одном — полупрозрачен, в восьми — мутен. Мы не останавливаемся на динамике зрительных функций, так как в тех случаях, в которых нами предпринята операция, речь шла о спасении глазного яблока, как органа. Эта цель у большинства больных была достигнута, и поэтому полученные результаты в этом отношении можно считать вполне удовлетворительными.