Доцент Л. Ф. ЛИННИК. Кафедра глазных болезней Оренбургского медицинского института

Вопрос об осложнениях при иридоциклэктомии в офтальмологической литературе освещен весьма скупо. Это объясняется тем, что в большинстве работ, посвященных этому вопросу, приводятся данные, основанные на весьма небольшом личном опыте. Почти каждый автор считает своим долгом отметить техническую сложность операции. В ряде работ указывается на кровоизлияния, встречающиеся при этой операции.

Так, Thiss (1934) описывает кровотечение из сосудов радужки при удалении опухоли, захватывавшей ее корень.

Muller, Sollner, Lund (1960), а также Cleasby (1964), Науе, Haut, Hammard, (1966) наблюдали кровотечения в стекловидное тело во время операции и после нее. По мнению указанных авторов, в конечном итоге кровоизлияния в стекловидное тело рассасываются и существенно не сказываются на визуальных данных.

Наиболее грозным осложнением является выпадение стекловидного тела. В связи со значительным зиянием операционной раны угроза этого тяжелого осложнения весьма существенна.

Так Muller с соавторами (1960) на 16 операциях встретился с этим осложнением в 10 случаях: Stallard (1964) на 15 операциях наблюдал 3 раза потерю стекловидного гела. На частую потерю стекловидного тела при иридоциклэктомии указывает также Winter (1964).

Для профилактики выпадения стекловидного тела рекомендуется дача наркоза, максимальное понижение офтальмотонуса перед операцией, a Stallard прибегает к отсасыванию при помощи шприца некоторого количества стекловидного тела, которое, после завершения операции вводится обратно.

Среди других осложнений, встречающихся при иридоциклэктомии, называются смещение и помутнение хрусталика, возникновение передних и задних синехий, вторичная глаукома, отслойка сетчатки.

Winter (1964) указывает на опасность симпатического воспаления, однако возникновение этого осложнения после данной операции не описано.

МШ1ег с соавторами (1960) в трех случаях наблюдали в послеоперационном периоде выраженный циклит, а у одного больного — центральный хориоретинит.

Как показывают наши клинические наблюдения, охватывающие 75 больных, оперированных по поводу новообразований иридоцилиарной области, при иридоциклэктомии встречается целый ряд осложнений.

Основные осложнения, возникшие во время операции, представлены в табл. 1. Из таблицы видно, что выпадение стекловидного тела встречалось нередко.

Выделяя случаи, в которых стекловидное тело в виде бугра выпячивалось в операционную рану, мы хотели привлечь внимание к тому факту, что при осторожном и деликатном ведении операции в подобного рода ситуации удается избежать нарушения гиалоидной мембраны и истечения стекловидного тела. Этого удается достичь исключением надавливания на глазное яблоко и своевременным затягиванием провизорных швов. Весьма положительно сказывается на предотвращении нарушения гиалоидной мембраны постепенное закрытие операционной раны (по мере удаления опухоли), обеспечиваемое предложенной нами техникой операции с закрытием иридоцилиарной области двумя склеральными лоскутами-створками.

Нарушение гиалоидной мембраны с незначительным выпадением стекловидного тела наблюдалось нами при семи операциях. Это были случаи, где требовалась резекция наружной оболочки глазного яблока, случаи обширных резекций при больших опухолях цилиарного тела. Как уже отмечалось, выпадение стекловидного тела было незначительным, и после завершения операции и введения воздуха в переднюю камеру тургор глазного яблока был восстановлен.

Упорное кровотечение из наружной спайки век после канто-томин удалось остановить прошиванием мягких тканей кетгутом; считая это осложнение фактически безобидным, мы, тем не менее, находим целесообразным о нем упомянуть, указав, на способ его остановки.

В ходе трех операций наблюдалось довольно значительное-кровотечение из сосудов радужной оболочки при производстве иридотомии. Это несколько затормозило ход операции; инстилляции 0,1% раствора адреналина и промывание передней камеры физиологическим раствором приостановило кровотечение к позволило продолжить операцию.

Уместно отметить, что ни в одном случае мы не наблюдали сколько-нибудь выраженного кровотечения из сосудов цилиарного тела.

О нарушении при операции целости хрусталика можно говорить с достоверностью лишь в двух случаях, где иридоциклэк-томия сочеталась с криоэкстракцией катаракты. Нарушение целости сумки хрусталика не имело видимых причин; можно предполагать, что разрыв сумки был обусловлен явлениями ее деструкции от контакта с новообразованием.

В трех других случаях говорить о повреждении сумки хрусталика можно лишь предположительно. Основанием для этого являются набухание и помутнение хрусталика, наступившие в ближайшее время после операции, что наводит на мысль о возможной микротравме сумки хрусталика во время операции. Во всех трех случаях в последующем была произведена успешная экстракция мутного хрусталика.

Среди ранних осложнений в послеоперационном периоде значительное место занимает невосстановление передней камеры. Так, у шести больных в первые дни после операции отмечалась очень мелкая передняя камера, а у четырех она полностью отсутствовала. Такие осложнения, как показали наблюдения, весьма нежелательны. Наиболее серьезным последствием их является образование задних синехий. Мерами борьбы с этим осложнением являлось предписание строгого постельного режима, усиленная атропинизация и дегидратация стекловидного тела (фонурит, глицерин, хлористый натрий).

Кровоизлияние в переднюю камеру наблюдалось нами у шести больных. Лишь у одного из них гифема была обнаружена при первой перевязке, у остальных гифема возникла на 7— 8-й день после операции. Под влиянием интенсивной рассасывающей терапии кровь из передней камеры у всех больных рассосалась без каких-либо серьезных последствий. У одного больного в послеоперационном периоде на третьей неделе возникло кровоизлияние в стекловидное тело. Под влиянием рассасывающей терапии, включавшей и субконъюнктивальные инъекции фибринолизина, кровь из стекловидного тела рассосалась, оставив небольшие помутнения, которые исчезли лишь через 2 месяца.

В двух случаях к 9—10 дню после операции наблюдалось расхождение корнеосклеральных швов с зиянием операционного разреза. Фактически, развязались П-образные корнео-склеральные швы, которые служат основным звеном, удерживающим корнеосклеральные лоскуты. Строгий постельный режим с бинокулярной повязкой, интенсивная дегитратацион-ная терапия позволили избежать вмешательства: зияние краев разреза постепенно уменьшалось, и рана в последующие 10 дней закрылась. Осложнение, в конечном итоге, окончилось благополучно, однако вначале мы были поставлены перед вероятной необходимостью предпринимать повторное вмешательство. В последующем мы стали обращать особое внимание на тщательную герметизацию операционных разрезов.

В одном случае после иридоциклосклерэктомии имело место отхождение конъюнктивального шва с обнажением склеральной части корнеосклерального трансплантата, потребовавшее наложения дополнительного конъюнктивального шва.

Весьма серьезным осложнением в послеоперационном периоде после иридоциклэктомии является резкая упорная гипотония оперированных глаз, наблюдавшаяся на нашем клиническом материале в восьми случаях. У трех больных гипотония сочеталась с резко выраженными циклитическими явлениями.

Развитие гипотонии можно было бы расценивать как следствие циклита, но, учитывая специфику операции — резекция цилиарного тела — органа, продуцирующего камерную влагу, нельзя исключить и уменьшение секреции внутриглазной жидкости.

Резкая гипотония у двух больных сопровождалась помутнением хрусталика. У одного больного на почве гипотонии наблюдались явления застойного соска. При лечении этого осложнения возникли известные трудности в связи с тем, что мы были ограничены в' применении стимулирующей терапии, поскольку больные оперировались по поводу новообразований.

Лечение состояло в назначении кортикостероидов (в виде инстилляций и под конъюнктиву), мидриатиков, антибиотиков, осмотерапии. Наиболее действенным средством в борьбе с гипотонией оказались субконъюнктивальные инъекции атропина (О. И. Шершевская, 1959), которые мы сочетали с инъекциями адреналина (вводится в одном шприце 0,5 мл 0,1% раствора атропина и 0,5 мл 0,1% раствора адреналина).

К концу 6-й недели под влиянием лечения, как правило, отмечалось постепенное уменьшение явлений гипотонии. В последующие 2 недели уровень офтальмотонуса повышался до такой степени, что в последующем удавадось контролировать состояние внутриглазного давления тонометрически. Через 2 месяца с момента операции больные переводились на амбулаторное лечение. При последующих осмотрах внутриглазное давление у наблюдавшихся нами больных нормализовалось.

Наряду с гипотонией в одном случае в послеоперационном периоде возникла гипертензия глаза. Повышение офтальмотонуса наблюдалось на третьей неделе после операции на фоне умеренного циклита. Незамедлительно были отменены мидриа-тики, которые больная получала, назначен внутрь фонурит (по 0,25 3 раза в день), хлористый натрий внутривенно (10% раствор по 10,0 мл), отвлекающие средства (горячие ножные ванны, пиявки). Под влиянием лечения офтальмотонус понизился до нормального уровня. Однако в последующем мы не решались применять у данной больной атропин и достигали мидриаза инстилляциями 1% раствора скополамина. Причины появления кратковременной гипертензии в данном случае остаются неясными. Операция у данной больной протекала без каких-либо осложнений, без повреждения гиалоидной мембраны. Думать о блокаде путей оттока стекловидным телом не приходится. Логично искать объяснение этому факту в парадоксальной реакции оставшейся части цилиарного тела на резекцию, выразившуюся в гиперсекреции камерной влаги. Это в известной мере подтверждается тонографическими исследованиями. Проведенные через 3 месяца после операции, они выявили усиление секреции на оперированном глазу примерно в 3 раза по сравнению с парным глазом. В последующем эта разница нивелировалась. Таким образом, повышение офтальмотонуса после иридоциклэктомии в данном случае не носило упорного характера.

Вышеизложенные данные свидетельствуют о том, что встречающиеся при иридоциклэктомии осложнения носят разнообразный характер; при своевременном их распознавании и назначении целенаправленного лечения исход обычно благоприятный.