Л. Н. КОСТАРЕВА. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор А. А. Бочкарева) Ростовского медицинского института

Несмотря на то, что вопросу этиологии, патогенеза н клиники старческой катаракты посвящено большое количество работ, существуют некоторые виды катаракт, которые изучены еще недостаточно. Одним из них является бурая катаракта, которая встречается, по данным различных авторов, от 3 до 29% и представляет значительную трудность в диагностике.

Первые сообщения о бурой катаракте имеются у Blot (1855), Muller (1856). Power (1884), и они основаны лишь на единичных наблюдениях. В последующих работах мы не нашли подробного клинического описания этих катаракт. Большинство исследователей занимались другой стороной вопроса — изучением темной окраски линзы, Тут были самые разноречивые мнения: пропитывание хрусталика пигментами крови (Windsor, 1866; Graefe, 1874; Armaiqnac, 1879); отложение пигмента на передней поверхности хрусталика (Pauli, 1863, Hulme, 1863), отложение железа в хрусталике. Romer (1914), Waelsch (1934), Fischer (1940) нашли меланин. Л. А. Дымшиц (1960), М. М. Золотарева (1964), М. Г. Рабинович (1965) считают, что окраска хрусталика зависит от распада его белков, в результате чего один из них — тирозин переходит в меланиноподобное вещество. Группа исследователей вообще не нашла красящих веществ в хрусталике и объяснила цвет его чисто физическими явлениями.

В литературе нам не встретилось описания степеней зрелости этого вида катаракт, сроков оперативного лечения, характера и особенностей течения послеоперационного периода. Лишь единичные сообщения говорят о том, что результаты после экстракции бурых катаракт хорошие (Romer, 1914; Gudson, 1926; С. Я. Золотникова, 1961).

С целью выяснения этих вопросов нами было осмотрено 230 больных, находившихся на лечении в глазной клинике по поводу различных заболеваний, у которых была выявлена бурая катаракта различной степени зрелости.

Первым признаком бурой катаракты, как это удалось установить из анамнеза и при обследовании, следует считать появление миопической рефракции. Больные, которые раньше хорошо видели вдаль, стали отмечать снижение зрения, в то же время они снимали пресбиопические очки и свободно обходились при чтении без коррекции. На основании данных остроты зрения, картины при боковом и проходящем освещении, биомикроскопии нами была выработана классификация степени зрелости бурой катаракты, которая не совпадает с имеющейся классификацией старческих катаракт. Мы выделили следующие степени зрелости.

1.            Линза с двойным фокусом — острота зрения 0,4 и выше. Рефракция в центре миопическая, по периферии эмметропи-ческая или гиперметрическая. При боковом освещении хрусталик светло-зеленого цвета, в проходящем свете видна кольцевидная тень при повороте офтальмоскопа. Глазное дно видно четко. При биомикроскопии срез хрусталика виден до задней капсулы, кора широкая, прозрачная, эмбриональное ядро светло-зеленого цвета, виден внутренний интервал, остальная часть ядра прозрачная.

2.            Начальная бурая катаракта: острота зрения 0,1—0,3. Нарастает миопическая рефракция. При боковом освещении хрусталик светло-зеленого цвета с желтым оттенком. В проходящем свете на розовом фоне рефлекса «плавающая льдинка», глазное дно видно в легком тумане. При биомикроскопии срез хрусталика виден до задней капсулы, кора широкая, прозрачная, ядро взрослого помутнело частично, светло-зеленого цвета с желтым оттенком.

3.            Незрелая бурая катаракта: острота зрения 0,06—0,1. При максимальном расширении зрачка острота зрения увеличивается на 0,1—0,2. Рефракция сохраняется в большинстве случаев миопическая. Хрусталик светло-зеленого цвета с бурым оттенком. В проходящем свете на фоне розового рефлекса в центре имеется помутнение ландкартообразной формы, состоящее из точек и штрихов. Глазное дно видно в тумане и только через периферию хрусталика. При биомикроскопии срез хрусталика виден до задней капсулы, кора средней ширины, прозрачная, единичные серые спицевидные помутнения, ядро взрослого также частично мутное, светло-зеленого цвета с бурым оттенком. По мере созревания катаракты весь хрусталик уплощается, в то время как ядро становится более выпуклым.

4.            Зрелая бурая катаракта: острота зрения равна светоощущению с правильной проекцией света — 0,04—0,05. При максимальном расширении зрачка острота зрения не увеличивается или увеличивается на 0,01—0,02. Рефракцию определить не удается. При боковом освещении хрусталик бурого цвета различных оттенков, при этом поверхность может быть атласистой. В проходящем свете рефлекса нет совершенно или .он виден на крайней периферии. Глазное дно не видно. При биомикроскопии срез хрусталика удается получить до середины ядра, в редких случаях, когда цвет ядра менее насыщен, видны все слои хрусталика — при этом задняя капсула кажется ярко-оранжевой. Кора хрусталика узкая, прозрачная, но иногда в ней могут быть помутнения в виде спиц в предэкваториальной зоне, появляются водяные щели и пластинчатая диссоциация. Водяные щели и пластинчатая диссоциация в отличие от серой катаракты имеют более тонкую структуру и занимают лишь отдельные, самые поверхностные участки коры. Граница ядра взрослого четко очерчена, все ядро взрослого диффузно мутное, зон раздела внутри его не видно, цвет интенсивно бурый, вплоть до черного.

5.            Перезрелая бурая катаракта: хрусталик уменьшен в

размерах, уплощен, среза коры получить не удается. Создается впечатление, что очень крупное ядро обтянуто капсулой. Под капсулой имеются единичные белого цвета бляшки округлой формы. Они располагаются чаще парацентрально и не всегда бывают видны при узком зрачке. Иногда отчетливо выражена складчатость капсулы.

Как правило, бурая катаракта зреет очень медленно — в течение 5—10 лет. Пользуясь данной классификацией, мы оперировали больных,  не ожидая снижения остроты зрения до светоощущения. С января 1965 по май 1969 года прооперировано 100 больных с бурой катарактой (37 мужчин и 63 женщины). Возрастно-половой состав больных представлен в табл. 1.

С незрелой катарактой было 53%, зрелой — 41%, перезрелой — 6% больных. Вычисленный коэффициент корреляции указывает, что между возрастом больного и степенью зрелости катаракты есть связь, но она выражена слабо.

99 больным независимо от возраста и степени зрелости катаракты, произведена интракапсулярная экстракция с помощью криоэкстрактора и лишь одной больной, имеющей высокую осложненную миопию на единственном глазу, произведена экст-ракапсулярная экстракция катаракты. Средний общий койко-день больного 20,9, предоперационный койко-день — 4,3. С неосложненной катарактой было 70 больных, у остальных 30 катаракта сочеталась с глаукомой и высокой близорукостью.

В этой работе представлены данные, касающиеся только первой группы больных.

В ходе операции нас интересовало количество выпавшего стекловидного тела, кровоизлияние в полость глаза, вскрытие капсулы и связь этих осложнений с течением послеоперационного периода.

Стекловидное тело выпало в большом количестве у пяти больных, у трех из них в ходе операции порвалась капсула .и хрусталики извлекались петлей. С незначительным выпадением стекловидного тела было 4 больных.

Зависимость остроты зрения от выпадения стекловидного тела в раннем послеоперационном периоде представлена в табл. 2. Как видно из таблицы, мы не нашли зависимости остроты зрения от выпадения стекловидного тела, что подтверждено коэффициентом корреляции, который здесь является случайным..

Вскрытие капсулы произошло у шести больных (9,9%). С незрелой катарактой было 2 человека, зрелой — 4 человека. По данным В. В. Шмелевой (1963), это осложнение встречается в 6% случаях, Е. И. Кузиной (1965)— 5,4%.

Кровоизлияние в переднюю камеру было у восьми больных (11,4%). Почти все больные этой группы были старше 80 лет. Однако, несмотря на преклонный возраст, гифема быстро рассасывалась. В послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: иридоциклит у трех больных (4,3%), гифема у одного больного (1,4%), отслойка сосудистой у 11 больных (15,5%). Трем больным произведена, задняя трепанация склеры, у остальных лечение отслойки проводилось консервативно. По данным Е. И. Кузиной (1965), это осложнение встречалось в 5,7%, В. В, Шмелевой (1966) — 6%, но вид катаракты авторами не указывался.

Грыжа стекловидного тела образовалась у 16 больных, при этом только у одного из них было выпадение стекловидного тела во время операции. Коэффициент корреляции является случайным, зависимости между выпадением стекловидного тела и образованием грыжи не было, однако существует средне-выраженная связь между высотой грыжи и остротой зрения.

Сравнивая особенности осложнений при бурых и серых катарактах на материале нашей клиники, мы пришли к выводу, что послеоперационный период протекает значительно легче у больных с бурой катарактой, о чем свидетельствуют данные табл. 3.

Из таблицы 3 видно, что общий процент всех осложнений после операции при бурой катаракте меньше, чем при серой.

Сравнивая визуальные исходы у больных с различной степенью зрелости бурой катаракты, мы пришли к выводу, что при незрелой бурой катаракте острота зрения не хуже, чем у больных со зрелой бурой катарактой, о чем свидетельствуют данные таблицы 4.

Это дает нам право рекомендовать экстракцию бурой катаракты в незрелой стадии, не опасаясь послеоперационных осложнений.

Обработанный нами материал позволяет сделать вывод, что бурая катаракта по своему клиническому течению значительно отличается от серой старческой катаракты и имеет ряд характерных особенностей.

Вопреки общепринятому мнению, она далеко не всегда является осложненной. По нашим данным, неосложненной бурая катаракта была у 70% больных. Миопическая рефракция при бурой катаракте является не причиной, а следствием ее развития, поэтому нет оснований воздерживаться от оперативного лечения таких катаракт.

Послеоперационный период у больных с бурой катарактой протекает с меньшими осложнениями, чем при серой катаракте. Острота зрения у 91,4% больных выше 0,1.