Профессор А. Г. КРОЛЬ. Кафедра глазных болезней Курского медицинского института

После хирургической обработки прободного ранения глазного яблока или удаления внутриглазного осколка иногда в послеоперационном периоде отмечается возникновение массивного кровоизлияния в стекловидном теле, передней камере. Обычно кровь появляется спустя 1 —10 дней после хирургического вмешательства, которое проходило гладко.

Подобного рода осложнение в послеоперационном периоде нередко приводит к резкому понижению остроты зрения раненого глаза, а иногда слепоте. Следует отметить, что в монографиях, руководствах, где описываются повреждения глазного яблока, этот вопрос недостаточно освещен (М. И. Авербах, 1949; Б. Л. Поляк, 1960; Каллахан, 1969 и др.), что явилось стимулом для анализа наших клинических наблюдений.

За последние два года в глазной клинике находился на излечении 201 больной с повреждением глаз, которым проводилось оперативное лечение. У пяти человек в послеоперационном периоде отмечалось возникновение кровоизлияний в стекловидное тело: у двух больных — через двое суток, у одного — на 8-й день и у двух на 10-й день после операции. Трое больных были в возрасте 24—28 лет, а двое — 44 и 49 лет. Изменений со стороны крови, сердечно-сосудистой системы у них не выявлено.

У одного больного операция заключалась в хирургической обработке прободного ранения с отрезанием выпавшей радужки и наложением швов, у трех было произведено удаление инородного тела диасклеральным путем и у одного осколок извлекался передним путем из хрусталика. В послеоперационном периоде какой-либо дополнительной травмы (ушиб глаза и др.), которая могла послужить причиной появления крови в стекловидном теле, не отмечалось. Приводим два наблюдения.

1. Т. Ю., 28 лет (истор. болезни № 87 от 13/11 1968 г.) поступил в глазную клинику с диагнозом сквозное ранение правого глаза, выпадение радужюг, инородное тело в орбите. Из анамнеза удалась выяснить, что накануне при обрубке подшипника осколок ударил то глазу. Осмотр дежурного врача (правый глаз): светобоязнь и слезотечение, на коже нижнего века ссадина, смешанная инъекция. На лимбе у 6 часов рана размером 2,5 м<м, в которой ущемлена радужка, роговица прозрачна, передняя камера неравномерна — мельче снизу, влага прозрачна, рисунок радужки слегка смазан; зрачок подтянут книзу, хрусталик прозрачен. Глазное дно видно в тумане, диск зрительного нерва розового цвета, границы несколько стушеваны, небольшое расширение ьсн. При взгляде кверху в стекловидном теле виден пузырек размером в диск зрительного нерва с четкими границами (воздух). Из-за узости зрачка подробно рассмотреть периферию не удается. Внутриглазное давление T-s; острота зрения = 0,6. Левый глаз здоров; острота зрения 1,0.

Больному назначены инъекции пенициллина, стрептомицина, внутрь норсульфазол; местно миотики, альбуцид, бинокулярная повязка. На рентгетю-грамме правой орбиты — инородное тело, расположенное за глазным яблоком.

Операция: под капельной анестезией 0,5% раствором дикаина, акинезией, инфильтрационной л ретробульбарной анестезией 2% раствором новокаина отсепарована конъюнктива книзу и обнаружена рана в лимбе между 5 и 7 часами, в которой ущемлена радужка. Последнюю не удалось вправить и ее пришлось отсечь. На лимбальную рану наложен один биологический шов и два шелковых на конъюнктиву; бинокулярная повязка. В послеоперационном периоде отмечалась легкая перикорнеальная инъекция, .колобома радужки, зрачок был умеренно расширен, область его черного цвета. Вместо миотахов назначены мидриатихи. Спустя 6 дней сняты конъюнктивальные швы, отменены антибиотики, а на 8 день оставлена монокулярная повязка и отменен постельный режим. Спустя два дня острота зрения упала до 0,05 и постепенно снизилась до счета пальцев у лица. При офтальмоскопии виден слабый розовый рефлекс, в стекловидном теле много мелкого пигмента и грубые подвижные кровоизлияния (щелевая лампа). Для рассасывания крови больной получил 25 вливаний 10% раствора хлористого кальция, два переливания одногрушшой консервированной крови (по 100 мд), .аутогемотерапию (6 инъекций), тканевую терапию. При выписке острота зрения равнялась 0,02 эксцентрично книзу, со стороны глазного дна виден розовый рефлекс, но детали рассмотреть не удается.

2. Ш. П., 43 лет (ист. бол. 221 от 12/V 1967 г.) поступил в глазную клинику с диагнозом: прободное ранение роговицы, инородное тело внутри правого глаза. Из анамнеза выяснено, что несколько часов назад во время рубки детали (работал без очков) осколок попал в глаз. При осмотре в клинике (правый глаз): гиперемия конъюнктивы век и глазного яблока, в роговице на 3-х часах у лимба прободное ранение в виде полоски с адаптированными краями. Передняя камера мелковата, влага ее прозрачна, зрачок узкий, глазное дно в пределах нормы. Внутриглазное давление слегка понижено; острота зрения = = 1,0. Левый глаз здоров, острота зрения —1,0.

Рентгенограмма правой орбиты: инородное тело размером 1 мм находится в 6—7 мм от плоскости лимба, в 9—40 мм от центра роговицы, в меридиане б часов 30 минут.

Операция: под капельной анестезией 0,5% раствором дикаима, акинезией, ■ретробульбарной и инфильтрационной анестезией 2% раствором новокаина (5 мл), отступя от лимба на 8 мм, в иижневнутреннем квадранте глазного яблока выкроен и отсепарован треугольный лоскут конъюнктивы основанием к лимбу. На 6 мм от лимба в меридиане 5 часов 30 минут приставили наконечник постоянного магнита и получили магнитную пробу на прилипание. В этом участке сделан разрез склеры и удалено инородное тело размером 1,5Х X 1,6 мм. На слизистую наложен непрерывный шов, заложен порошок альбуцида, закапан 1 % раствор пилокарпина и субконъюнктивалыю введен пенициллин со стрептомицином, бинокулярная повязка; внутрь 10% раствор хлористого кальция, 13% раствор бромистого натрия, витамин «К», люминал. При первой перевязке: глаз почти спокоен, передняя камера глубокая, зра чок круглый, узкий. В конъюнктивальный мешок закапан 1% раствор атропина и 20% раствор альбуцида; бинокулярная повязка. Спустя шесть дней (после операции) снят конъюнктивальный шов. Осмотр глазного дна:, хорошо виден диск зрительного нерва. На восьмой день назначена монокулярная повязка, на девятый разрешено ходить, а через сутки больной начал жаловаться на пленку перед правым глазом. При осмотре: острота зрения —0,7, глаз спокоен, в передних слоях стекловидного тела кровь в виде взвеси, рассмотреть диск зрительного нерва и область желтого пятна не удается, по периферии виден рефлекс глазного дна. Для рассасывания крови назначен внутрь рутин, внутривенно: вливания 10% раствора хлористого кальция, оксигенотерапия, переливание крови. Однако добиться терапевтического эффекта не удалось и острота зрения постепенно упала до счета пальцев у лица. При исследовании глазного дна розовый рефлекс при взгляде кверху и кнаружи, а в остальных направлениях серовато-розовый, в стекловидном теле кровь.

Таким образом, у наших больных кровоизлияние в стекловидное тело произошло не во время операции, а спустя некоторое время после хирургического вмешательства.

Известную аналогию с приведенными случаями представляют кровоизлияния в переднюю камеру, реже — в стекловидное тело, которые иногда возникают на 2—8-й день у больных после экстракции катаракты, хотя операция проходит без осложнений. Custodis (1954) считает, что подобные кровоизлияния зависят от несоответствия между нормализующимся к этому времени внутриглазным давлением и недостаточной плотностью послеоперационного рубца, сосуды которого становятся источником кровотечения. Для профилактики подобных кровоизлияний целесообразно применение средств понижающих активность угольной ангидразы (диамокс, фонурит, диакарб), которые удерживают внутриглазное диавление на низких цифрах до образования плотного рубца.

Клинические наблюдения Schrader (1958), Е. О. Саксоновой (19G3) убеждают, что назначение больным фонурита до и после экстракции катаракты уменьшает частоту послеоперационных кровоизлияний в переднюю камеру.

Следствием прободного ранения глазного яблока нередко является повреждение сосудистого тракта, сетчатки, где имеется обильное количество сосудов. При этом наблюдаются резкие нарушения в структуре сосудов, их тромбирование, разрывы (Э. Ф. Левкоева, 1951).

По-видимому, основной причиной возникновения кровоизлияния в стекловидном теле, оболочках глазного яблока, переднюю камеру, спустя некоторое время после хирургической обработки раны, удаления внутриглазного осколка, является изменение сосудистой стенки. Последняя очень ранима, и незначительное физическое напряжение, сильный кашель, резкое движение могут вызвать кровоизлияние. Не исключается, что добавочным фактором служит несоответствие между внутриглазным давлением и плотностью послеоперационного рубца.

Поэтому большое значение имеют мероприятия, предупреждающие это тяжелое осложнение. В послеоперационном периоде необходимо строгое соблюдение больными постельного режима 10 дней, обязательна бинокулярная повязка (6—8 дней), целесообразно назначение витамина «К», аскорутина, внутривенных вливаний 10% раствора хлористого кальция. Показано применение до операции и в послеоперационном периоде 6—8 дней гипотензивных препаратов (диакарб, фонурит) для замедления нормализации внутриглазного давления до образования достаточно плотного рубца.

В отдельных случаях кровоизлияние в стекловидное тело может быть обусловлено патологическим состоянием крови. Поэтому у больных с прободными ранениями глаз целесообразно кроме общего анализа крови определять время кровотечения, скорость свертывания крови, время ретракции сгустка, ломкость капилляров, активность протромбина. При обнаружении какой-либо патологии необходимо назначать соответствующее лечение.