Доцент В. Я. БЕДИЛО. Кафедра глазных болезней Архангельского медицинского института

Сквозное протезирование роговой оболочки еще не нашло-широкого применения в клинике. Им занимаются в настоящее время немногие офтальмологи (Barraquer, Stone, Torres и Ruiz, Choyce, Cardona и др.). Применяются различные модели протезов роговой оболочки, используются различные методики операции, что, несомненно, сказывается на характере послеоперационных осложнений. Среди осложнений в послеоперационном периоде отмечаются: образование кратера вокруг оптического цилиндра (Barraquer, 1965; Choyce, 1969), эндофталь-мит (Castroviejo, 1965).

Нами проведено наблюдение за 50 глазами, подвергнутыми сквозному протезированию роговой оболочки. Мы применяли протезы с внутрироговичной опорной пластинкой собственной модификации, состоящие из оптического цилиндра диаметром 3 мм, длиной 2,1—2,7 мм, изготовленного из полиметилметакрилата марки СТ-1 и напрессованной на него опорной пластинки из тантала диаметром 7 мм, толщиной 0,085 мм с отверстиями бобовидной формы. Методика сквозного протезирования описана нами в журнале «Вестник офтальмологии» № 5 за 1969 г.

Причиной помутнения роговой оболочки у оперированных больных послужили преимущественно химические ожоги (35 глаз), кератиты (7 глаз), ранения (4 глаза), эндоэпителиаль-ная дистрофия (2 глаза).

В ряде случаев на глазах, подлежащих протезированию, имелись те или иные сопутствующие заболевания, которые могли повлиять на течение послеоперационного периода: деформация век — на одном глазу, заворот нижнего века — на двух, ксероз роговицы — на одном, симблефарон — на девяти, эндо-эпителиальная дистрофия — на трех, сращение бельма с радужной оболочкой — на шести, катаракта — на 17, глаукома— на 15 глазах (в том числе компенсированная — на шести, суб-компенсированная — на девяти).

Удаление катаракты производилось одномоментно во время протезирования через трепанационное отверстие.

Наиболее частым осложнением послеоперационного периода является фистулизация передней камеры. Истечение жидкости происходило в щель между краем трепанационного отверстия и оптической частью протеза. На 13 глазах фистулизация передней камеры наступила в течение первой недели послеоперационного периода, на четырех — в течение второй недели, на пяти — в течение 3—4-й недели. При появлении признаков фистулизации больному накладывалась бинокулярная повязка и назначался строгий постельный режим. На восьми глазах истечение внутриглазной жидкости прекратилось без дополнительных вмешательств, на четырех глазах — после введения в переднюю камеру воздуха. На девяти глазах фистулизация имела упорный характер: на трех из них она прекратилась после повторного введения воздуха в переднюю камеру, на четырех — после экстракции, образовавшейся в послеоперационном периоде катаракты, на двух — фистулизацию ликвидировать полностью не удалось, хотя истечение влаги уменьшилось и стало непостоянным.

Для образования фистулы, видимо, имеет значение несоответствие кривизны бельма и опорной пластинки протеза. Фистулизация возникала преимущественно на глазах с уплощенными бельмами, образовавшимися вследствие химических ожогов (на 19 из 22). При этом нельзя исключить влияния пониженной трофики на процессы заживления па таких глазах. Анализ случаев фистулизации показал, что такое осложнение во время операции, как перфорация внутренней пластинки роговицы, далеко не всегда сопровождается фистулизацией передней камеры в послеоперационном периоде (из 18 глаз с этим осложнением фистула появилась только на 10), но, по-видимому, создает благоприятные условия для возникновения фистулизации.

Истончение края трепанационного отверстия в передней пластинке роговой оболочки отмечено на 10 глазах. Обычно оно было незначительным с носовой или височной сторон от оптического цилиндра и обнаруживалось на 3—4-й неделе после операции. На двух глазах с наиболее выраженным истончением края трепанационного отверстия произведена пересадка слизистой с губы на передний отрезок глаза.

На семи глазах, помимо истончения края трепанационного отверстия, наблюдалось расширение последнего и появление щели, между оптическим цилиндром протеза и краем трепанационного отверстия шириной 0,05—0,3 мм. Это осложнение также относится к третьей неделе послеоперационного периода.

На одном глазу после протезирования началось разрушение передней пластинки роговой оболочки. На 9-й день после протезирования была произведена послойная пересадка роговой оболочки, но в связи с прогрессирующим распадом трансплантата и обнажением опорной пластинки протеза последний был удален, а дефект в бельме замещен грибовидным лоскутом консервированной на холоду роговицы.

Организация пленки экссудата на задней поверхности оптического цилиндра протеза наблюдалась на семи глазах. На одном из них с плотной пленкой и гемофтальмом произведена ревизия передней камеры; пленка была удалена, но появилась снова. На трех глазах произведено рассечение пленки дисцизи-онной иглой, введенной в переднюю камеру в области лимба. На трех глазах пленка была довольно тонкой, и ее рассечения или удаления не потребовалось.

Повышение внутриглазного давления зарегистрировано йа 10 глазах. На семи из них глаукома диагностирована до протезирования, на трех отмечена впервые в послеоперационном периоде. Лечение этого осложнения заключалось в закапывании миотиков, назначении внутрь фонурита, мочевины, глицерина, осмотерапии. На трех глазах произведена циклодиатермия, на одном ■— циклокриокоагуляция.

На шести глазах с длительной фистулизацией передней камеры после хирургических вмешательств по поводу фисту-'лизации развилось помутнение хрусталика. На трех глазах. экстракция катаракты произведена в течение первого месяца после протезирования, на трех других — в течение второго. Удаление катаракты в трех случаях произведено через разрез в области лимба, в трех других катаракта удалена через трепанационное отверстие после извлечения протеза с одномоментной заменой протеза на корригирующий афакию. В одном из последних случаев после операции началось истончение и разрушение наружной пластинки роговицы, которое привело к необходимости извлечения протеза и закрытия дефекта в роговой оболочке лиофилизированным трансплантатом роговицы.

Отслойка сетчатой оболочки развилась на одном глазу.

На день выписки из стационара на оперированных глазах остались следующие осложнения: пленка экссудата на задней поверхности оптического цилиндра протеза на четырех глазах, узкая щель между оптическим цилиндром протеза и краем трепанационного отверстия — на семи глазах, истончение передней пластинки роговицы вокруг оптического цилиндра протеза— на шести, легкое повышение внутриглазного давления — на трех, помутнение стекловидного тела — на трех, гемофтальм —-на одном, непостоянная фистулизация передней камеры между краем трепанационного отверстия и оптическим цилиндром протеза — на двух, отслойка сетчатой оболочки — на одном глазу.

Результаты операции прослежены на 35 глазах в течение 8—25 месяцев.

На одном глазу произошло полное разрушение наружной пластинки роговой оболочки через 10 месяцев после протезирования. Необходимо отметить, что склонность к истончению наружной пластинки роговой оболочки на этом глазу обнаружилась в первую неделю после операции, в связи с чем на 7-е сутки после протезирования была произведена пересадка слизистой с губы на поверхность роговицы. Способствовала разрушению роговой оболочки вторичная глаукома. Осложнение ликвидировано повторной операцией — протезированием роговой оболочки, во время которой опорная часть протеза помещена в более глубокие слои роговицы с одномоментным укреплением наружной пластинки роговицы внутрироговичным послойным лиофилизированным гомотрансплантатом диаметром 8 мм. Острота зрения восстановлена до 0,3.

На двух глазах произошло частичное разрушение наружных слоев роговицы с обнажением части опорной пластинки протеза — через 3 и 12 месяцев после операции. В первом случае истончению роговицы способствовали ксероз роговой оболочки, лагофтальм и вторичная глаукома. Осложнение устранено покрытием роговой оболочки лоскутом слизистой с губы и блефарорафией по способу Эльшнига. Во втором случае причиной разрушения наружной пластинки роговой оболочки явилось истончение ее, имевшееся до операции протезирования и эксцентричное положение протеза в роговой оболочке. Осложнение ликвидировано имплантацией протеза в более глубокие слои роговицы с одномоментным укреплением наружной пластинки роговицы внутрироговичной кератопластикой. Внутрироговичная кератопластика с целью укрепления наружной пластинки роговой оболочки в связи с ее истончением произведена еще на одном глазу через 1 год после протезирования.

Отслойка сетчатой оболочки наблюдалась на двух глазах с афакией. На одном из них она наступила через 3 месяца после протезирования и прилегла после операции вдавления и диа-термокоагуляции склеры. Но через 2 месяца снова наступила частичная отслойка сетчатой оболочки. На одном глазу отслойка сетчатой оболочки наблюдалась через 9 месяцев после операции. Фистулизация передней камеры отмечена в отдаленном периоде на пяти глазах. На четырех из них она была незначительной, временной и прекратилась самостоятельно. На одном глазу фистулизация ликвидирована после внутрироговичной кератопластики с ревизией ложа протеза.

На одном глазу через 12 месяцев после протезирования наблюдалось кровоизлияние в стекловидное тело, кровь рассосалась под влиянием консервативного лечения, и острота зрения восстановлена до 0,7.

На двух глазах с ретрокорнеальной пленкой при выписке в отдаленном периоде произошло уплотнение пленки со снижением зрения. На одном глазу острота зрения восстановилась после рассечения пленки. На втором глазу после рассечения пленка вновь образовалась и была иссечена одномоментно с заменой протеза на корригирующий афакию.

Таким образом, по нашим наблюдениям, после сквозного протезирования возникают разнообразные осложнения. Некоторые из них (отслойка сетчатой оболочки, разрушение наружной пластинки роговицы с угрозой отторжения протеза или врастания эпителия в переднюю камеру) требуют срочной помощи офтальмолога и могут быть ликвидированы своевременным вмешательством.

Учитывая то, что эти осложнения могут наступить через несколько месяцев после протезирования, больные со сквозными протезами роговой оболочки нуждаются в тщательном и длительном наблюдении офтальмолога.