Доцент Л. И. ТОМИЛОВА, С. П. ЧЕХОВА. Кафедра глазных болезней Новосибирского медицинского института Научный руководитель — заслуженный деятель науки РСФСР, профессор А. А. Колен

При оперативном лечении птозов нередко приходится сталкиваться с целым рядом осложнений. Опыт хирургов показал, что нет ни одной операции, которая была бы наилучшей для всех случаев птоза. При выборе типа операции у этих больных необходимо учитывать функцию леватора. Если она достаточна, то наиболее физиологичной является резекция леватора, и она должна быть избранной операцией, так как дает лучшие функциональные и косметические результаты.

В тех же случаях, когда функция леватора отсутствует или слабо выражена (меньше 4 мм), наилучшие результаты дают операции с использованием лобной мышцы — лобное «подвешивание» (Crawford, 1956; Berke, 1957; Johnson, 1962; Dayal and Crawford, 1966; Fox, 1967). Опыт хирургов показал, что в большинстве случаев птоза функция леватора незначительна или отсутствует. (Crawford, 1956).

Осложнения в хирургии птоза зависят от природы птоза и от типа выполненной операции. Для того чтобы решить, что является осложнением, а что нет, нужно установить какой-то стандарт, который можно рассматривать как совершенный результат.

Savin (1940), Berke (1957), А. А. Колен (1959) считают, что такой идеальный результат бывает в тех случаях, когда:

1)            положение и контуры краев верхних век одинаковы на обоих глазах, нет тенденции к изгибу края верхнего века;

2)            верхние пальпебральные складки симметричны;

3)            оба зрачка полностью открыты при обычном положении верхних век без участця лобной мышцы;

4)            одинаковая ширина глазных щелей;

5)            нормальное положение ресниц;

6)            нормальное мигание не нарушено;

7)            полное смыкание глазных щелей во время сна.

К сожалению, ни одна операция не может удовлетворить все эти требования во всех случаях птоза. Природа птоза очень разнообразна, большую роль играют сопутствующие дефекты — симптом Маркус-Гунна, укорочение глазной щели, наличие косоглазия и т. д., которые очень затрудняют коррекцию птоза.

Осложнения в хирургии птоза — это целая проблема. Необходимо тщательное предоперационное обследование больного для выбора правильной' операции, а именно: 1) определение величины птоза по положению верхнего века по отношению к роговице; 2) измерение функции леватора, его активности; 3) определение положения складки верхнего века.

Наш клинический материал состоит из 35 случаев птоза. Во всех случаях имел мебто или полный паралич леватора или функция его была ограничена до 2—4 мм, поэтому операцией выбора оставались операции с использованием лобной мышцы— лобное «подвешивание».

Из 35 случаев в 26 был врожденный, в пяти — травматический и в четырех паралитический птоз. В девяти случаях имел место двусторонний птоз. В качестве фиксирующего материала использовались трансплантаты из фасции и твердой мозговой оболочки. Эти ткани заготавливались в нестерильных условиях и стерилизовались 1% раствором бетапропиолактона и 1% раствором окиси этилена с последующей их стерильной упаковкой в ампулы и сохранением при низкой температуре — 25°. (Лаборатория консервации пересадки тканей НИИТО, зав. В. И. Савельев).

Разбирая осложнения при хирургии птоза, мы остановились на анализе тех, которые встречаются именно при данном типе операций — лобном «подвешивании». Этот метод, как и любой другой, имеет свои преимущества и недостатки. Главным преимуществом является его простота, относительная легкость выполнения операций такого типа, возможность повторения операции при необходимости, редкость серьезных осложнений (Ветке, 1957).

Fox делит все возможные осложнения при операциях лобного «подвешивания» на неизбежные и устранимые. Некотрые из послеоперационных осложнений присущи и неизбежны при этой группе операций, независимо от техники и вида материала, который используется при этом. Других осложнений можно избежать и они устраняются при накапливании опыта.

I. Неизбежные осложнения. К ним относятся:

1.            Птоз при взгляде вверх, если больной не поднимает бровь и не морщит лоб. В нормальном глазу ширина глазной щели увеличивается при взгляде вверх и уменьшается при взгляде вниз, а после операции исправления птоза с использованием лобной мышцы наблюдается обратное. Так как действие лобной мышцы недостаточно заменяет функцию Деватора, то движения BBtspx верхнего века и глаза не синхронны. При нормальной функции верхней прямой мышцы глазное яблоко поднимается вверх больше, чем веко, и в результате наблюдается: механический птоз. У большинства наших больных мы встретились с таким осложнением; в 14 случаях при параличе или слабости верхней прямой мышцы отсутствие синхронных движений между верхним веком и глазом не были так заметны.

2.            Лагофтальм при взгляде вниз. Так как верхнее веко фиксируется у брови, то оно не может следовать полностью за движением глазного яблока при взгляде вниз и в результате наблюдается лагофтальм, который является косметическим недостатком при монокулярном птозе и почти не заметен при двусторонних птозах. Надо отметить, что из всех фиксирующих материалов при использовании фасции наблюдается меньшая степень лагофтальма (Johnson, 1962; Dayal and Crawford,, 1966).

На нашем клиническом материале мы могли убедиться, что-при полной коррекции птоза лагофтальм, действительно неизбежен, но он уменьшается со временем, больной может опускать и поднимать верхнее веко, так как он учится контролировать эти движения лобной мышцей и величина лагофтальма зависит от подвижности брови.

3.            Лагофтальм во время сна; причем, роговица, как правило, бывает закрыта, а видна полоска склеры, что не представляет серьезной опасности.

II. Осложнения, которых можно избежать и которые обычно устраняются опытом хирурга, соответствующей техникой,, применением подходящих материалов. К ним относятся;

1.            Гипокоррекция — наиболее частое послеоперационное осложнение, вызываемое недостаточным подтягиванием верхнего века. Существует такое мнение, что при рубцевании происходит подтягивание верхнего века в послеоперационном периоде. На нашем клиническом материале мы этого не отмечали, чаще происходит последующее опускание, поэтому мы старались подтягивать верхнее веко с гиперэффектом. Из 35 случаев в двух наблюдался выраженный гипоэффект и в восьми случаях незначительный.

2.            Гиперкоррекция встречается много реже, она имеет место при слишком сильном подтягивании века и переоценке последующего опускания его. Часто при гиперкоррекции наблюдается неровный край верхнего века, получается изгиб. Причем, это осложнение встречается чаще при подшивании полосок трансплантата к хрящу. Нужно отметить, что в некоторых случаях в послеоперационном периоде верхнее веко выравнивается, изгиб исчезает, правда, иногда через довольно длительное время. У нас в трех случаях наблюдалось такое осложнение. Спустя 1—2 месяца после операции изгиб стал менее заметен, но все-таки полностью не исчез,

3.            Возможность рецидива в связи с развязыванием узлов шва или при использовании непрочного фиксирующего материала — разрыв полоски трансплантата, шелка и т. д. У нас такого рода осложнений не было.

4.            Кератит от лагофтальма. Это осложнение встречается редко, хотя можно было бы ожидать, что роговицы, которые оказались открытыми, первое время после долгих лет окажутся высоко чувствительными к такому обнажению и к инфекции, по практика это не подтверждает. Мы наблюдали у одной больной в послеоперационном периоде такой кератит на обоих глазах после исправления паралитического птоза. Чувствительность роговиц при этом была резко снижена. После проведенного лечения в течение одного месяца кератит был излечен.

5.            Эктропион и оттягивание края века от глаза встречается редко, в нашей практике мы с этим не сталкивались.

6.            Инфекция. Первичная инфекция встречается редко. Вторичная или отсроченная инфекция встречается при применении новых аллопластических материалов (Fox, 1967). В нашей клинической практике при использовании гомотканей для этих целей (фасции и твердой мозговой оболочки) случаев вторичной инфекции и какой-либо реакции тканей на пересаженные трансплантаты не наблюдалось, и они переносились больными прекрасно.

Мы полагаем, что анализ осложнений, встречающихся при оперативном лечении птоза, является очень полезным делом, так как он поможет в дальнейшей работе учитывать все ошибки и устранять возможные осложнения.