Кандидат мед. наук Н. Г. ГОЛЬДФЕЛЬД. Кафедра глазных болезней (заведующий — профессор И. Г. Ершкович) Пермского медицинского института

Как известно, осложнения после послойной кератопластики встречаются значительно реже, чем после сквозной, что является большим преимуществом этой операции. Т. И. Брошевский (1961) указывает на следующие возможные осложнения: инфильтрация краев трансплантата, ириты, смещение трансплантата, геморрагии за ним, инфекция. Н. А. Пучковская (1964) описала вспышку послеоперационного воспаления преимущественно при операциях на ожоговых бельмах как выражение тканевой несовместимости.

В работе Thomas a. Purnell (1965) описываются и такие осложнения, как инородные тела в виде волокон ваты за трансплантатом, внедрение эпителия под трансплантат, а также эрозии как следствие нарушения питания трансплантата. В трех таких случаях авторами было произведено покрытие трансплантата конъюнктивальным лоскутом.

После операции послойной кератопластики, когда трансплантат укрепляется клеем, проверка эпителизации его с помощью флюоресцеина во избежание «подмывания» трансплантата производится не ранее 5-го дня послеоперационного периода. Через 5 дней, как правило, имеется полная эпителизация трансплантата, и только область пограничного кольца еще окрашивается флюоресцеином.

У некоторых больных, у которых послойная кератопластика производилась на фоне свежего ожога или ожогового бельма, наблюдалась задержка эпителизации трансплантата. Применение рыбьего жира, хинина с морфием и других средств мало эффективно при этом осложнении. Отмена кортизона в закапываниях и инъекциях сказывается благоприятно.

Задержка эпителизации роговицы нередко сопровождается длительным раздражением глаза, что приводит к помутнению трансплантата.

В настоящей работе описывается такое осложнение у двух больных (на 240 операций), у которых эрозия трансплантата не поддавалась лечению консервативными мероприятиями и была произведена ранняя послойная ретрансплантация роговицы.

1. Б-ная К— ва, 22 лет, поступила в глазную клинику 7/V 1969 г. по поводу тотального васкуляризированного бельма роговицы левого глаза после ожога известью двухлетней давности с частыми обострениями воспалительного процесса.

Объективно: правый глаз здоров, зрение =1.0. Левый глаз: слабая пери-корнеальная инъекция, которая усиливается при освещении глаза. Большая часть роговицы занята резко васкуляризированным бельмом. Верхневнутренняя >/я роговицы полупрозрачна. Через нее просвечивает рисунок радужки и зрачок. Рефлекса глазного дна не видно. Снизу на роговицу нарастает конъюнктива. На отдельных участках бельмо окрашивается флюоресцеином. Зрение = 0,03. Чувствительность бельма резко понижена.

I5/V 1969 г. произведена операция частичной послойной кератопластики дегидратированной роговицы трепаном 8-мм диаметра. Во время операции были затруднения с центрированием трансплантата из-за наращений конъюнктивы, которые скрадывали границу лимба. Иссечено 2 слоя бельма. Глубокие слои оказались более прозрачными с выраженной васкуляризацией. Операция прошла без осложнений. .После операции с первых дней в трансплантате образовалась эрозия, величиной 4X3 мм, что сопровождалось раздражением глаза. Под влиянием консервативного лечения эрозия заживала в одних местах трансплантата, но вскоре возникала в других и на протяжении месяца эпите-лизащия полностью не .наступила, что привело к помутнению трансплантата. 24.VI. 1969 г. через 6 недель после первой операции, произведена ретрансплантация роговицы трепаном 7 мм, т. е. меньшего диаметра, чем при первой операции.

В послеоперационном периоде с первых дней глаз был спокоен, трансплантат прозрачен, на 6-й день флюоресцеином окрашивалось только пограничное кольцо, остальной трансплантат был покрыт эпителием. При выписке глаз спокоен, трансплантат прозрачен, пограничное кольцо очень тонкое. Заметно просветлела периферия роговицы. Виден сосок зрительного нерва. Зрение повысилось до 0,1, а с корр. ±3,0Д Cyl + 1,0 д ось гориз. до 0,25.

На рис. 1 и 12.показан глаз больной до и после операции.

При гистологическом исследовании удаленного эрозированного трансплантата определяется следующее (рис. 3). Покровный эпителий в одних местах собран в складки, как бы гофрирован и лежит на поверхности трансплантата. Клетки эпителия в этих пластах расположены беспорядочно, поверхностные слои эпителия разрыхлены и мацерированы. Ядра эпителиальных клеток слабо окрашиваются гематоксилином, за исключением базальных клеток, которые окрасились гематоксилином довольно интенсивно. Рядом со сморщенным эпителиальным покровом видна оголенная поверхность трансплантата. Боуменова оболочка под эпителием отсутствует. Она .расположена значительно глубже эпителия. Между эпителием и боуменовой оболочкой организовалась субэпителиальная пленка. Основная часть собственного вещества трансплантата, лежащая за боуменовой оболочкой, сохранила еще свою пластинчатую структуру. Большая часть кератицитов находится в состоянии дистрофии, ядра их фрагментированы.

На основании гистологической картины можно прийти к выводу, что весь трансплантат подвергся воспалительной реакции.

Аналогичная операция была произведена другому больному, краткая выписка из истории болезни которого приводится ниже.

2. Б-ной Л-в, 20 лет (история болезни № 275), поступил в клинику в мае 1908 г. 30 апреля произошел ожог глаза расплавленным металлом. В связи с намечающейся перфорацией роговицы 18/V 1968 г. произведена тотальная послойная кератопластика обезвоженной роговицей с укреплением трансплантата швами. Трансплантат прижил полупрозрачно. 14/Ш 1969 т. произведена субтотальная ретрансплантация роговицы диаметром 9 мм. Во время ретрансплантации 'произошло прободение роговицы в центре. Трансплантат был укреплен клеем по обычной методике. Передняя камера восстановилась уже при первой перевязке. На 5-й день на фоне нерезкого раздражения глаза в трансплантате образовалась эрозия, которая затем углубилась и перешла в язву, не поддававшуюся консервативному лечению более трех недель. 8 апреля 1969 г. была произведена операция ретрансплантации роговицы на ограниченном участке— 5 мм. При этом в коронку трепана попала вся изъязвившаяея поверхность трансплантата. Операция прошла без осложнений. В послеоперационном периоде полная эпителизация трансплантата была отмечена на 5-й день. Зрение =0,02 при полупрозрачном приживлении трансплантата. При гистологическом исследовании удаленного при ретрансплангации диска видно, что местами эпителий полностью отсутствует или имеется один слой его, в других местах эпителий отслоен в виде пузыря. Весь трансплантат инфильтрирован лимфоидными клетками.

Оба приведенных случая показывают, что при незаживающей эрозии трансплантата нет надобности в длительном консервативном лечении, что приводит к хроническому воспалительному процессу и в конечном итоге к помутнению трансплантата. Возможна ранняя ретрансплантация, после которой наступает эпителизация трансплантата и глаз вскоре успокаивается. Представляет интерес то обстоятельство, что, хотя второй трансплантат меньшего диаметра с боков граничит не с роговицей реципиента, а с регидратированной донорской роговицей, это не сказывается отрицательно на его эпителизации.