Зав. отделением А. В. ЛАПШИНА. Куйбышевская областная глазная клиническая больница (главный врач — Т. В. Филатова)

Научный руководитель — заслуженный деятель науки РСФСР, член-корреспондент АМН СССР, профессор Т. И. Брошевский

При выборе операции для устранения птоза оперирующими обычно строго учитываются правильность диагностики, оцениваются функции леватора, лобной и других мышц. Однако часто не принимается во внимание вид анестезии, влияние которой на исход оперативного лечения птоза несомненно. Инфиль-трационная анестезия тканей приводит к утолщению, увеличению объема века, что затрудняет правильное дозирование резецируемой части леватора, его макроскопическую оценку, мешает правильному установлению ресничного края и образованию пальпебральной складки (А. Н. Щекина, 1936; А. Н. Микаэлян, 1955; Н. Н. Бохон, 1961). Указанные затруднения исключает проводниковая анестезия.

С 1966 г. анестезия нами проводится следующим образом: 2% раствор новокаина 1,5—2 мл вводится в область сухожильного кольца, от которого отходит леватор. Игла ведется по верхней орбитальной стенке. С целью выключения действия лобного и слезного чувствительных нервов 1,5—2 мл новокаина вводится к периосту верхнего орбитального края (В. В. Чир-ковский, 1959). Данная анестезия не скрывает анатомических особенностей тканей века, что упрощает выполнение операции и предупреждает некоторые непредвиденные осложнения.

За последние 5 лет нами по поводу птоза произведено 101 операция (80 больных). Оперировались в первый раз 44 человека (52 глаза), во второй — 29 (38 глаз), в третий и четвертый раз — -7 (11 глаз). Врожденный птоз был у 74 больных. У 25 заболевание было двухсторонним. Кроме того, у четырех двухсторонний птоз сочетался с эпикантусом, у одного — с синдромом Маркуса-Гунна. В пяти случаях посттравматический птоз и в одном — псевдоптоз. С полным птозом было 11 глаз, с частичным — 34 глаза (по классификации 3. А. Филатовой).

Операций исправления птоза с резекцией леватора произведено 44 (22 по Блашковичу, 17—■ по Лихи, 7 — по Иллифу). Наиболее частым осложнением явился разрыв тарзального конца леватора с «уползанием», части волокон ввиду слабости поддерживающих швов. Поэтому мы заменили швы-петли на обычные узловые из прочного шелка. При этом мышца оказывается связанной в 3—4 пучка, что исключает «уползание» мышечных волокон.

При отделении леватора от тарзоорбитальной фасции в трех случаях имели место разрывы ее и выпадение орбитального жира в рану. Последний нами вправлялся, а на рану фасции накладывался непрерывный шов из тонкого кетгута. Мы считаем необходимым это делать, так как невправленная жировая клетчатка мешает в процессе операции, а в послеоперационном периоде, перемещаясь под кожу, дает «блефарохалязис» или оттесняет верхний свод книзу. Подобные случаи наблюдались М. Т. Азнабаевым (1967). Случай прорезывания конъюнктивы и мышцы основными швами при операции Блашковича заставил нас несколько изменить ее технику. Культя мышцы нами не резецируется, а наслаивается на переднюю поверхность и основные швы проводятся через удвоенный слой леватора. А. Г. Гольдфедер и Д. Г. Бушмич (1937) делают разрез конъюнктивы на самом хряще и при отсепаровке ее захватывают тонкую прослойку хряща, через которую проводят основные швы, тем самым предотвращая прорезывание их.

Причиной заворота век у трех больных была избыточная резекция хряща (4—5 ,мм). В отношении ширины иссекаемой части хряща единого мнения нет: А. Л. Клыкова и Б. А. Токарева (1938) иссекали полоску хряща 7 мм шириной, тогда как А. Каллахан (1963) иссечение более 5 мм считает нецелесообразным, а А. А. Колен (1950) резецирует его в зависимости от степени птоза.

Наши наблюдения исправления птоза резекцией леватора и хряща убеждают в целесообразности иссечения хряща не более 2—3 мм шириной. Большее иссечение нарушает устойчивость края века и его скольжение по глазному яблоку. Способов исправления заворота век много. Нами все три случая были исправлены наложением погружных швов по Аскалоновой—Захарову.

Операции с перенесением действия лобной мышцы на веки произведены на 53 глазах (по Аскалоновой—Захарову — на 39, по Пагенштехеру — на 11, по Гессу — на трех). Из осложнений наблюдался один случай воспаления тканей века после операции по Гессу. Излечение наступило после применения антибиотиков, сульфаниламидов и тепловых процедур. Чтобы избежать подобных случаев по рекомендации А. П. Захарова швы перед проведением их в ткани дополнительно обрабатываются 5% настойкой йода.

При ослаблении погружных швов лучше наложить их повторно. Это менее травматично, чем вскрытие тканей для подтягивания их. А. П. Пахомова (1962) за петли погружного шва проводит шелковую нить, концы которой выводит в надбровную область и при ослаблении погружного шва подтягивает его этой нитью.

Основным недостатком почти всех операций исправления птоза является гипоэффект. Последний наблюдался у четверти оперированных нами больных. Причем, несмотря на самое безупречное техническое выполнение, при учете всех необходимых условий и отсутствии осложнений во время операций, не представляется возможным заранее предугадать исход.

Все случаи гипоэффекта подлежат повторному оперативному лечению. Оно производится нами не ранее, чем через полгода после первой операции и после проведения местной стимулирующей терапии (ультразвук, фарадизация, электрофорез с тонизирующими средствами).