Плацебо-эффект. Что это такое?

Врачи часто советуют: «Примите две таблетки и позвоните мне с утра». Им прекрасно известно, что лечение подразумевает лекарственные препараты или процедуры, которые меняют физическое состояние пациента, но они также знают, что влияние могут оказать и психологические факторы. О том, что дух можно врачевать, известно много веков.

В чем суть?

«Плацебо» происходит от латинского слова, означающего «удовлетворять». В двух словах плацебо можно определить как препарат, не имеющий лекарственного эффекта и не оказывающий фармакологического действия. Существует и активное плацебо — оно вызывает побочные действия, но не имеет того конкретного лечебного действия, которое должен оказывать препарат.

Есть мнение, что плацебо более действенно для лечения психологических заболеваний, чем физических. Однако недавнее важное исследование показало, что почти у 60% пациентов, получавших плацебо, самочувствие улучшалось значительнее, чем в среднем у пациентов, не получавших его.

История

Началом современных исследований в этой области принято считать статью, опубликованную более 50 лет назад в «Журнале Американской стоматологической ассоциации». Генри Бичер сделал заявление, потрясшее мир медицины: благодаря одним только плацебо-процедурам, например приему таблеток-пустышек, или просто с помощью сочувственного осмотра пациентов можно достичь улучшения в 30% случаев. Сейчас считается, что эта доля еще выше, от половины до трех четвертей случаев. При этом у пациентов — с самыми разнообразными заболеваниями, от астмы до болезни Паркинсона — наблюдается явная продолжительная положительная динамика по сравнению с прочими способами лечения.

Панацея?

Использование плацебо в традиционной медицине подтвердило возможность облегчения симптомов широкого круга заболеваний, таких как аллергии, стенокардия, астма, рак, ишемический инсульт, депрессия, диабет, энурез, эпилепсия, бессонница, синдром Меньера, мигрень, рассеянный склероз, невроз, глазная патология, болезнь Паркинсона, гиперплазия предстательной железы, шизофрения, кожные заболевания, язвы и бородавки.

Виды плацебо

Возникает вопрос, а какие виды плацебо действуют лучше всего? Неоднократно проводились испытания, в которых экспериментировали с капсулами и таблетками различного цвета и размера, но достоверных результатов это не дало. Похоже, что размер и цвет значения не имеют. Один исследователь утверждает, что для максимального эффекта таблетка плацебо должна быть либо очень большого размера и коричневого или фиолетового цвета, либо очень маленькой, ярко-красной или желтой. Чем серьезнее, значительнее и радикальнее процедуры, тем сильнее плацебо-эффект. Любые инъекции имеют более существенное влияние, чем таблетки. Существует даже плацебо-хирургия (когда пациенту делают разрез, а затем зашивают его, ничего или почти ничего не сделав), которая достаточно часто дает положительный результат.

На эффект от лечения существенно влияет и то, как организовано медицинское обслуживание, и личные качества самого терапевта. Если врач внимателен к пациентам, уверен в себе, то и репутация у него выше, а значит, у его лечения будет более выраженный плацебо-эффект.

Как это работает?

Увлечение эффектом плацебо породило множество идей и теорий о том, как же на самом деле действует плацебо. Выдвигались самые разнообразные версии, такие как оперантное обусловливание, классическое обусловливание, подавление чувства вины, внушение, убеждение, ролевые требования, вера, надежда, этикетирование, выборочный мониторинг симптомов, ложная атрибуция, снятие когнитивного диссонанса, теория контроля, преодоление страха, эффект ожидания и высвобождение эндорфинов.

Рандомизированные контролируемые двойные слепые исследования

Плацебо-эффект — это одновременно и благо, и бедствие. Это благо для всех врачей, независимо от того, какое лечение они назначают. Но для ученых, пытающихся оценить действие терапии, это настоящее бедствие. Золотым стандартом для научных исследований, изучающих эффективность плацебо-эффекта, стало рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование.

Принцип его состоит в том, что пациентов случайным образом распределяют по разным контрольным группам и в одних группах применяется изучаемый способ терапии, в других — иной вид лечения, а в третьих — плацебо-терапия. И при этом ни врачи, ни исследователи, ни пациенты не знают, какой вид лечения применяется к конкретным пациентам.

Первое рандомизированное исследование было проведено вскоре после окончания Второй мировой войны. Но только двадцать лет назад начали проводиться «слепые» исследования. Стало ясно, что, поскольку психологический фактор может влиять на действие терапии, пациенты не должны знать, какое именно лечение они получают. А если и пациенты, и врачи не знают, какой способ терапии применяется в конкретной группе (например, используются настоящие медикаменты или плацебо), то исследование называют двойным слепым. Если медицинские работники знают об этом, а пациенты — нет, то это простое слепое исследование.

Проблемы

Однако двойное слепое исследование имеет и свои сложности. Они могут возникнуть, во-первых, из-за того, что пациенты, случайно попавшие в разные группы, могут встречаться и обсуждать лечение. Поэтому для рандомизации может оказаться предпочтительнее естественное разделение по группам, — например, сравнение испытуемых из двух разных школ или разных географических регионов.

Во-первых, некоторые виды лечения невозможно проводить вслепую. Если сахарную таблетку-пустышку ни врач, ни пациент действительно не смогут отличить от настоящей таблетки, то для некоторых других методов лечения может и не найтись подходящего плацебо. В-третьих, просто участие в исследовании уже может влиять на пациентов. Регулярные обследования и наблюдения сами по себе могут благотворно сказываться на состоянии их здоровья. В-четвертых, те, кто соглашается принять участие в исследовании, это не обязательно типичные представители всей группы пациентов, страдающих от данной болезни. Участники для исследования должны отбираться по строгим критериям, это обеспечит сопоставимость групп и лучше всего

проиллюстрирует эффект лечения. В-пятых, не все пациенты готовы на лечение, в ходе которого они могут получать плацебо. Если человек знает, что он принимает плацебо, то высока вероятность, что он прекратит лечение, если оно не даст быстрых результатов.

В-шестых, использование обычных методов лечения во время исследований иногда может быть сомнительным с точки зрения клинической практики. Оно может мешать более гибкому подходу, ориентированному на пациента. Поэтому такое исследование не будет достоверным в сравнении с привычной клинической практикой, а нужды пациента окажутся в конфликте с требованиями исследования. В-седьмых, анализируются среднестатистические результаты по группе, а потому отдельные отклонения не учитываются. Так, случаи пациентов, которым стало хуже, подробно опишут в отчетах, только если побочные эффекты у них проявились особенно заметно.

В-восьмых, в ряде случаев возникают этические проблемы — в частности, если пациент получает плацебо, но при этом и сам он, и его врач считают предпочтительным совершенно определенный метод лечения.

В-девятых, результаты, основанные на клинических оценках и объективных тестах, могут отличаться от представлений пациентов о том, в чем состоят важные изменения и улучшения. Возможно, пациентам важнее качество их жизни, а оно не обязательно напрямую связано с изменениями биохимических параметров или других признаков заболевания. И наконец, сосредоточенность на эффекте плацебо может привести к тому, что не будут учтены иные психологические факторы. Личные качества врача, отношение пациента к лечению редко изучаются в медицинском контексте, однако они могут оказаться определяющими.