Особенности когнитивной терапии

Атрибуцию нужно понимать не только как метод, дающий человеку правдоподобное представление о мире, но и как средства, побуждающие и помогающие эффективно контролировать этот мир. Г. Г. Келли, американский социопсихолог, 1972.

Первопроходцы

Обычно считается, что когнитивная терапия (КТ) зародилась в 1960-х. Основоположником этой формы психотерапии признан Аарон Бек, автор книг «Депрессия: клинические, экспериментальные и теоретические аспекты» (1967) и «Когнитивная терапия и эмоциональные расстройства» (1976). Вторым родоначальником этого подхода был Альбер Эллис (1914–2007), разработавший концепцию рационально-эмотивной поведенческой терапии. Он исследовал основы иррациональных убеждений: исходное событие; убеждение, которое с ним ассоциируется; последствия (эмоциональные или поведенческие). Его технику назвали техникой рефрейминга, или переосмысления, поскольку она позволяет повторно интерпретировать события и разрабатывать стратегии преодоления трудностей. Этот вид терапии доказал свою эффективность прежде всего для тех, кто устанавливает для себя очень высокие стандарты, страдает нерешительностью или мучается чувством несостоятельности.

Терапия мыслей

Когнитивной терапии предшествовала бихевиориальная терапия, которую иногда называют «модификацией поведения». В рамках этой терапии человек, страдающий фобией, может быть осторожно помещен в ситуацию, что вызвала страх, — дабы убедить его, что у страха этого нет объективной основы. Модификация поведения также использует аверсивную терапию, в рамках которой устанавливается связь между неприятным опытом и определенным видом деятельности, — например, алкоголику дают лекарство, вызывающее рвоту, как только он выпьет; человеку, который грызет ногти, покрывают ногти очень горькой краской и т. д.

Кое-где применяется жетонная система вознаграждения — человек получает жетон (который можно обменять на товары или привилегии), если правильно ведет себя. Хорошее поведение — например, улыбки или поддержание беседы — поощряется жетоном. Основной принцип состоит в том, что терапевты должны выяснять, как человек воспринимает и интерпретирует свой мир, что он думает и что помнит о событиях прошлого — и, в частности, что он считает причинами этих событий. В названии способа терапии есть слово «когнитивный», поскольку основная идея этой терапии — сначала узнать, а затем изменить восприятие. Когнитивные терапевты говорят о схемах — фильтрах, через которые мы видим мир. Мы вырабатываем когнитивные предубеждения, то есть избирательно воспринимаем и интерпретируем события. Так, из школьных лет нам могут запомниться лишь травля, неудачи и ощущение несчастности или, напротив, достижения, дружба и успех. Мы постоянно делаем необоснованные выводы, непоследовательно запоминаем информацию и часто склонны к обобщениям не только в воспоминаниях о прошлом, но и в том, как мы воспринимаем настоящее или представляем себе будущее.

Цель когнитивной терапии — изменить привычный ход мыслей и, как следствие, разрушить шаблон поведения. Человек должен вырваться из порочного круга, изменив восприятие событий. Например, человек идет на вечеринку, там он не решается ни с кем заговорить, из-за этого все находят его скучным и в итоге человек уходит с вечеринки подавленным, в будущем отклоняет приглашения и, в свою очередь, его все реже куда-либо зовут. В результате у человека складывается стереотип о себе: он не умеет общаться, он нелепый и некрасивый. Терапия же попытается выяснить истинную причину, по которой он был замкнут на конкретной вечеринке, а затем постарается изменить так называемую «логику» дальнейших рассуждений.

Когнитивная терапия депрессии

Сторонники КТ утверждают, что большинство людей, страдающих от депрессии, усвоило крайне негативное представление о мире из ранних впечатлений детства или юности. Причины могут быть самые разные: депрессия родителей, критика или неприятие со стороны родителей или ровесников, смерть или развод родителей. Такие люди чувствуют свою несостоятельность, беспомощность, по их мнению, они обречены на неудачу во всем. Если объяснять механизм с точки зрения терминологии КТ, то негативная схема (пессимистическое восприятие мира) приводит к когнитивным искажениям (ошибочным представлениям), которые еще сильнее подкрепляют негативную схему и благодаря отрицательным ожиданиям приводят к неудаче. Люди, пребывающие в депрессии, разрабатывают целую систему объяснений того, что происходит с ними и с окружающими. Схема эта состоит из трех компонентов: внутренне-внешняя причина (внутренние проблемы порождены внешними обстоятельствами), стабильно- нестабильная причина (нестабильная — из-за перепада настроения, стабильная — из-за определенных черт характера) и глобально-частная составляющая (влияет ли это на все стороны жизни или только на отдельные ее части). Негативный, или депрессивный, стиль интерпретации определит неудачу (на экзамене, в продвижении по службе, в отношениях) как внутреннюю (моя вина), стабильную (у меня нет нужных личных качеств) и глобальную (повлияет на всю мою жизнь). С другой стороны, можно объяснить неудачу при сдаче экзамена по вождению как внешнюю (плохой инструктор, скверная погода), нестабильную (можно изменить) и частную (повлияет только на получение прав).

Когнитивно-поведенческая терапия

Сейчас когнитивно-поведенческая терапия — самая распространенная. Источниками для ее разработки стали когнитивная терапия, рационально-эмотивная поведенческая терапия и модификация поведения. В основе КПТ лежат четыре предположения. Во-первых, мы больше склонны интерпретировать события, чем видеть их суть. Во-вторых, мысли, чувства и действия зависят друг от друга, тесно переплетены. В-третьих, терапия будет успешной, если сначала выяснить, а затем изменить то, что человек думает о себе и окружающих. В-четвертых, цель терапии — в изменении и установок, и поведения, и если воздействовать одновременно на то и другое, то эффект окажется сильнее. Типичные этапы терапии: завести дневник, где отмечать все важные события и связанные с ними мысли, чувства и реакции; выяснить убеждения и поступки, мешающие в жизни; взглянуть на конкретные ситуации с другой точки зрения. В процессе терапии могут обучать и другим техникам — например, технике релаксации. Терапия побуждает пациента к самоанализу: предлагает проанализировать, что человек думает о себе, о своих поступках, о поступках окружающих, о мире в целом и как эти мысли влияют на его поведение.

Цель терапии — выявить те самопроизвольные и иррациональные механизмы мышления, которые часто ведут к депрессии. Особенно эффективной она показала себя в лечении людей, страдающих от беспокойства, депрессии, синдрома навязчивых состояний и приступов паники.

Эффективность

Сторонники КПТ утверждают, что она выгодная, гибкая и эффективная. Некоторые отчеты указывают, что после короткого «курса» излечивается 50% пациентов, а это очень хороший результат. И если человек посетит 16 сеансов по разу в неделю, то с вероятностью 50% он навсегда избавится от своих симптомов. В сложных случаях с использованием соответствующих лекарств этот вид терапии предполагает больше всего шансов на излечение от депрессии. Когнитивно-поведенческая терапия более эффективна, чем когнитивная терапия сама по себе. Но и та и другая демонстрируют очень скромные результаты в работе с серьезными психическими заболеваниями. Когнитивные терапевты часто недооценивают физические факторы и физиологию, которые, как мы начинаем понимать, играют серьезную роль в возникновении депрессии и прочих психических расстройств. К тому же исследования показывают, что хотя когнитивная терапия действительно может изменить ход мыслей пациента, но его поведение при этом может почти не измениться. Реальную эффективность конкретной терапии сложно измерить. Тяжесть состояния пациентов может сильно различаться. Многое зависит от типа личности, от способностей человека, от навыков терапевта, от контакта между пациентом и терапевтом. Эффект от терапии может оказаться кратковременным, возможны разнообразные рецидивы, поэтому измерение эффективности должно проводиться на протяжении долгого времени. Порой пациенты бросают терапию, и сложно определить почему. К тому же пациенты часто и без ведома терапевтов используют и другие виды терапии, например альтернативную и нетрадиционную медицину, йогу, группы взаимопомощи, принимают витаминные добавки. Поэтому непонятно, результатом чего именно стали те или иные изменения.